何婷

父母帶9歲的小明來到心理咨詢室，反映小明在學(xué)校上課不認(rèn)真聽講，經(jīng)常頂撞老師，和同學(xué)們發(fā)生沖突，班里誰文具被搶了或被弄壞了，大家都會認(rèn)為是小明做的。小明在家里也很不聽話，特別容易生氣，不愿意寫家庭作業(yè)，父母稍微訓(xùn)斥，小明就會對父母大喊大叫，有時甚至拳腳相向，還常揚(yáng)言“報(bào)復(fù)”。父母起初以為這只是小孩子的叛逆，但現(xiàn)在已經(jīng)到了難以管教、無法控制的地步，無奈又無助的他們問咨詢師：我的孩子是不是多動癥，還是什么品行問題？我該怎么管教這個孩子？

不容忽視的對立違抗障礙

事實(shí)上，小明并不是多動癥，也還沒有達(dá)到品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是患上了對立違抗障礙（Oppositional?Defiant?Disorder，?ODD）。對立違抗障礙屬于破壞性行為障礙之一，是指一組以對權(quán)威人物的抗拒、挑釁、公然違抗、敵對等為典型特征的障礙。在癥狀方面，對立違抗障礙同時表現(xiàn)為情緒問題和行為問題，情緒上主要表現(xiàn)為穩(wěn)定性較差，經(jīng)常發(fā)脾氣，且有敵對、憤怒等消極情緒;行為上表現(xiàn)為對家長和教師等的對立、違抗、攻擊等破壞性行為。

在發(fā)病率方面，對立違抗障礙在兒童青少年中發(fā)病率較高，發(fā)病高峰在8至11歲。國內(nèi)外發(fā)病率約為5.2%～10.2%，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童年齡增長，對立違抗障礙患病率逐漸增加，且男性患病率高于女性，男女比約為2：1。在共病方面，對立違抗障礙有共患注意力缺陷多動障礙和心境障礙的高風(fēng)險(xiǎn)，也非常有可能發(fā)展為品行障礙和成年后的反社會人格障礙，且共患情緒障礙的比例也非常高，共患焦慮發(fā)病率為14%、共患抑郁發(fā)病率為9%。在影響兒童發(fā)展方面，對立違抗障礙嚴(yán)重阻礙了該類兒童的學(xué)業(yè)發(fā)展和情緒適應(yīng)，對兒童的親子關(guān)系、同伴關(guān)系和師生關(guān)系均存在顯著的負(fù)面影響，且這種負(fù)面影響表現(xiàn)出長期的惡性循環(huán)。

對立違抗障礙的診斷

1消極抵抗的、敵對的和反抗的行為模式至少持續(xù)6個月，其診斷需要符合下列條目中的至少4條：

◎ 經(jīng)常發(fā)脾氣。

◎ 常與大人爭吵。

◎ 常拒絕服從大人的要求或違反規(guī)則。

◎ 經(jīng)常明顯故意地?zé)_他人。

◎ 常因自己的錯誤或所做的壞事責(zé)備旁人。

◎ ?！鞍l(fā)火”或易被旁人煩擾。

◎ 常發(fā)怒或怨恨他人。

◎ 常懷恨在心或存心報(bào)復(fù)。

2行為障礙導(dǎo)致明顯的社會、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能的損害。

如何與多動癥、品行障礙鑒別

對立違抗障礙與多動癥和品行障礙三者之間在臨床表現(xiàn)上有較多的重疊和演化，較難鑒別。一般來說，只出現(xiàn)親子沖突問題，但沒有學(xué)校問題一般是對立違抗障礙，而不是多動癥;多動癥患者在完成任務(wù)（如作業(yè)）、組織性、計(jì)劃性、善始善終、等待等方面均有困難，而單純的對立違抗障礙患者一般沒有這些問題;對立違抗障礙患者做不好作業(yè)，一般是違抗行為的一部分;品行障礙包括攻擊他人或動物、破壞他人財(cái)產(chǎn)、說謊、偷盜、嚴(yán)重違反規(guī)則（如13?歲前逃學(xué)，在外過夜等）的行為，癥狀遠(yuǎn)比對立違抗障礙要嚴(yán)重。

什么原因引發(fā)對立違抗障礙

聽了咨詢師的講解，小明的父母才明白：“原來還有這么一種病，我還以為是非常嚴(yán)重的多動癥?？墒俏液⒆釉趺淳突忌线@個對立違抗障礙了呢？”事實(shí)上，對立違抗障礙的發(fā)病原因比較復(fù)雜，目前研究傾向認(rèn)為是由生物學(xué)因素和心理社會因素共同作用引起的。在生物學(xué)因素方面，有研究發(fā)現(xiàn)對立違抗障礙兒童的腎上腺雄性激素的水平比正常兒童高。近年來在針對對立違抗障礙患者的執(zhí)行功能進(jìn)行研究時，發(fā)現(xiàn)對立違抗障礙患者行動缺乏目的性和計(jì)劃性，意志力薄弱，可能與額葉執(zhí)行功能缺陷有關(guān)。另外，血清素（也稱為5-羥色胺，即5-HT）與對立違抗障礙也密切相關(guān)。

心理社會因素又包括家庭環(huán)境（如家庭社會經(jīng)濟(jì)地位低、家庭功能差、家庭沖突、暴力現(xiàn)象嚴(yán)重）、父母因素（如夫妻婚姻質(zhì)量低、父母教養(yǎng)方式不一致、經(jīng)常打罵孩子、父母個人有情緒問題或其他精神障礙等）、兒童自身因素（如易沖動、自我控制力差、情緒調(diào)節(jié)能力低等）、同輩群體（如同伴拒絕、同伴排斥）、學(xué)校環(huán)境（如教師經(jīng)常批評、懲罰、排斥兒童）、社會文化（如暴力性的電子游戲）等因素，其中家庭因素與對立違抗障礙關(guān)系緊密。

如何幫助該類兒童變回行為正常的孩子？

“那我該怎么做才能讓我孩子好起來呢，需要吃藥嗎？”小明的父母提出了最關(guān)心的問題。目前針對對立違抗障礙的治療有藥物治療和心理干預(yù)兩大方面。藥物治療包括相關(guān)的抗抑郁劑、非典型的抗精神病藥物、心境穩(wěn)定劑等，如哌甲酯、托莫西汀和可樂定、氟西汀等。但在具體的治療方面，如果藥物治療能結(jié)合心理治療同時進(jìn)行干預(yù)，效果會更好。

心理治療中，針對兒童個體的治療主要是提高患者解決問題的技能，對年齡稍大的兒童，可以采用辯證行為療法，幫助孩子接納自身，尋求轉(zhuǎn)變。相較于個體心理治療而言，家庭干預(yù)可能效果更好，目前發(fā)展最成熟、應(yīng)用最廣泛的是父母行為訓(xùn)練，其旨在通過改變父母教養(yǎng)方式來改善兒童日常功能，教授父母以高效的行為管理策略（如積極關(guān)注、代幣法等獎勵方法）替代過于寬松、嚴(yán)苛或不一致的行為管理策略。其他家庭相關(guān)的干預(yù)方案還有結(jié)構(gòu)式家庭治療，心理教育干預(yù)等。

兒童對立違抗障礙的發(fā)病原因復(fù)雜，因而對兒童對立違抗障礙的干預(yù)越來越傾向于多方法綜合干預(yù)，例如父母干預(yù)結(jié)合學(xué)校干預(yù)，父母干預(yù)結(jié)合藥物干預(yù)等?？傮w而言，相較于注意缺陷多動障礙，目前家長、教師及部分臨床實(shí)踐者對于對立違抗障礙的認(rèn)識還處于起步階段，識別率低，誤判率高，因此，強(qiáng)化對立違抗障礙的早期識別、干預(yù)和治療具有重要的臨床價值和社會意義。