張婧 范紅芳 范旭菲

分娩時體內(nèi)激素及內(nèi)環(huán)境會在劇烈產(chǎn)痛的影響下紊亂，從而影響母體及胎兒。分娩鎮(zhèn)痛一種減輕孕婦分娩疼痛的方式，也叫無痛分娩。分娩鎮(zhèn)痛采用了一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，讓產(chǎn)婦的疼痛得到有效的緩解，在沒有疼痛或者是輕微疼痛的情況下，產(chǎn)婦能夠保持清醒和保持有生孩子的正常產(chǎn)力，增加順產(chǎn)的機會，減少因為過度疼痛而強烈要求剖宮產(chǎn)的概率[1]。在對產(chǎn)痛進行緩解的過程中，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是臨床采用的最有效方法，椎管內(nèi)阻滯是目前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，美國的婦產(chǎn)科學(xué)會和麻醉醫(yī)師協(xié)會都把它作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方式。近年來，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛對分娩及母嬰的影響在其日益廣泛應(yīng)用于臨床的背景下受到了人們的日益廣泛關(guān)注。現(xiàn)階段，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究還沒有得出統(tǒng)一結(jié)論。腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯適應(yīng)證：適用于下肢、下腹部、盆腔、肛門及會陰部手術(shù)。評估無椎管內(nèi)麻醉禁忌證(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統(tǒng)異常，是否存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥)[2]。本研究分析了石家莊市第六醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦100例的臨床資料，探討分娩結(jié)局及產(chǎn)時發(fā)熱受到腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年6月至2020年6月石家莊市第六醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦100例，依據(jù)接受腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛情況分為接受組(n=50)、未接受組(n=50)。接受組產(chǎn)婦年齡18～34歲，平均(29.3±2.7)歲；孕周37～41周，平均(39.2±1.0)周；身高153～173 cm，平均(163.7±20.8)cm；體重46～86 kg，平均(66.4±10.4)kg；體重指數(shù)18～34 kg/cm2，平均(26.3±4.3)kg/cm2。未接受組產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均(30.1±2.5)歲；孕周38～42周，平均(39.6±1.4)周；身高154～173 cm，平均(164.4±20.6) cm；體重47～86 kg，平均(66.8±10.6)kg；體重指數(shù)19～34 kg/cm2，平均(26.9±4.5)kg/cm2。2組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎頭位；②均足月；③均為初產(chǎn)婦。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠合并癥；②有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③有胎兒生長受限。

1.3 方法 讓產(chǎn)婦取俯臥位，穿刺其L2～L3間隙，將3 mg 0.1%羅哌卡因(規(guī)格：10 ml∶100 mg*5支，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636)注入到蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外腔頭向置管3～4 cm。然后讓產(chǎn)婦取平臥位，注藥10～15 min后，將含0.5 μg/ml舒芬太尼(規(guī)格：2 ml∶0.1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)+0.1%鹽酸羅哌卡因(規(guī)格：10 ml*5支/盒，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，)組成的100 ml混合液的自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接起來，將持續(xù)背景輸注量、單次按壓給藥、鎖定時間分別設(shè)定為5 ml/h、5 ml/次、15 min?？刂谱铚矫嬖赥10以下。將泵入停止的指征為宮口接近全開，產(chǎn)后2 h拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分娩結(jié)局：包括分娩方式及其指征；(2)產(chǎn)時發(fā)熱：進入產(chǎn)房時、娩出胎兒前分別將2組產(chǎn)婦的體溫記錄下來，如果其核心溫度>37.5℃，則評定為產(chǎn)時發(fā)熱[3]；(3)產(chǎn)程；(4)宮口擴張速率；(5)宮縮情況：包括宮腔壓力、宮縮頻度、宮縮持續(xù)時間；(6)胎心率；(7)分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦的分娩方式比較 接受組產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率顯著高于未接受組(P<0.05)，但2組產(chǎn)婦的自然分娩率、剖宮產(chǎn)率之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦的分娩方式比較 n=50,例(%)

2.2 2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)分娩指征比較 接受組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)分娩指征中相對頭盆不稱、活躍期停滯比例均顯著高于未接受組(P<0.05)，但2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)分娩指征中宮內(nèi)感染、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、潛伏期延長、活躍期延長、胎兒窘迫比例、器械助產(chǎn)分娩指征中宮內(nèi)感染、預(yù)防第二產(chǎn)程延長、胎兒窘迫比例間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)分娩指征比較 n=50,例(%)

表4 2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)分娩指征比較 n=50,例(%)

表5 2組產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)分娩指征比較 n=50,例(%)

2.3 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)時發(fā)熱情況比較 接受組產(chǎn)婦的產(chǎn)時發(fā)熱率10.0%(5/50)顯著高于未接受組2.0%(1/50)(P<0.05)，但2組產(chǎn)婦進入產(chǎn)房時、娩出天兒前的體溫之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)時發(fā)熱情況比較 n=50

2.4 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較 接受組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、活躍期、第二產(chǎn)程時間均顯著長于未接受組(P<0.05)，但2組產(chǎn)婦的潛伏期、第三產(chǎn)程時間之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較

2.5 2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前后的宮口擴張速率、宮縮情況、胎心率比較 接受組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后較分娩鎮(zhèn)痛前的宮口擴張速率、宮腔壓力、宮縮頻度升高幅度均顯著高于未接受組(P<0.05)，但2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前后的宮縮持續(xù)時間、胎心率之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表8 2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前后的宮口擴張速率、宮縮情況、胎心率比較

2.6 2組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表9。

表9 2組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=50，例(%)

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛通常叫無痛分娩，它起源于國外，至今有100余年的歷史，目前在國外已經(jīng)應(yīng)用很普遍了。國內(nèi)很多醫(yī)院已開展無痛分娩，有的占順產(chǎn)的30%～40%，準(zhǔn)媽媽可以放心選用無痛分娩，這是一項簡單易行、安全成熟的技術(shù)[4]。當(dāng)患者開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，疼痛評分>3時就可以開始分娩鎮(zhèn)痛[5]?！盁o痛分娩”并不是整個產(chǎn)程的無痛。處于安全的考慮，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛是在宮口開到2～3 cm時進行椎管內(nèi)阻滯[6]。分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及胎兒的副作用小，藥物起效快，作用可靠，避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦的運動，產(chǎn)婦清醒能配合分娩過程，能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求[7]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛促進了剖宮產(chǎn)及器械助產(chǎn)風(fēng)險的增加[8]。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛只促進了陰道器械助產(chǎn)風(fēng)險的增加，并沒有促進剖宮產(chǎn)風(fēng)險的增加[9]。相關(guān)研究表明，在胎頭吸引分娩、急診剖宮產(chǎn)的影響因素中，硬膜外鎮(zhèn)痛是高危因素[10]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為，在促進剖宮產(chǎn)率的降低過程中，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是有效手段，能夠促進自然分娩率的提升[11]。本研究結(jié)果表明，接受組產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率顯著高于未接受組，剖宮產(chǎn)分娩指征中相對頭盆不稱、活躍期停滯比例均顯著高于未接受組(P<0.05)。

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為，在胎兒枕后位的影響因素中，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是高危因素，會促進胎兒枕后位發(fā)生率的提升，從而提升剖宮產(chǎn)率或器械助產(chǎn)率[12]。也有相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為，胎兒枕后位產(chǎn)婦具有較高的椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛要求比例[13]。本研究中，雖然接受腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦具有較高的相對頭盆不稱比例，但是和未接受腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相比具有類似的胎位異常比例，因此，本研究不認為胎兒胎位不正會在椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛的作用下發(fā)生。

本研究認為，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛能夠?qū)π律鷥貉豕┘八釅A平衡進行一定程度的改善。本研究中，和未接受腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相比，接受腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦具有較高的活躍期停滯發(fā)生率。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因主要為分娩鎮(zhèn)痛抑制了子宮收縮。同時，如果產(chǎn)婦有難產(chǎn)因素存在，那么其就具有較重的產(chǎn)痛，從而更傾向于接受分娩鎮(zhèn)痛，最終延長產(chǎn)程。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦具有較高的體溫升高或臨床發(fā)熱率[14]。本研究結(jié)果表明，接受組產(chǎn)婦的產(chǎn)時發(fā)熱率顯著高于未接受組，但2組產(chǎn)婦進入產(chǎn)房時、娩出胎兒前的體溫之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，如果產(chǎn)時發(fā)熱的誘發(fā)因素為椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，那么其就屬于一種非感染性炎癥，通常情況下，發(fā)熱時不需要對抗生素進行應(yīng)用[15]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，穿刺后3～5 h是接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)熱的高發(fā)時間，同時，麻醉藥引發(fā)的體溫變化呈劑量依賴性[16]。因此，仍然需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對麻醉藥的給藥方式及用量進行調(diào)整，從而促進產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱率的進一步降低。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為，在產(chǎn)時發(fā)熱的影響因素中，產(chǎn)程延長是獨立危險因素，積極準(zhǔn)確的產(chǎn)科處理，對過長的產(chǎn)程進行避免能夠?qū)Ξa(chǎn)婦體溫上升進行有效控制[17]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，0.075%羅哌卡因間歇性硬膜外鎮(zhèn)痛一方面能夠?qū)⒗硐氲逆?zhèn)痛效果獲取過來，另一方面還能夠?qū)Ξa(chǎn)婦分娩時體溫升高進行有效緩解[18]。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能為其能夠減少炎性介質(zhì)分泌，間歇性恢復(fù)機體體溫調(diào)節(jié)中樞。

但是，應(yīng)該注意，操作前對患者適當(dāng)擴容，注意腰麻藥物的選擇和其劑量的合理應(yīng)用，加強在硬膜外腔置入導(dǎo)管過程中患者狀況的觀察和監(jiān)測，及時處理血流動力學(xué)的改變，預(yù)防低血壓的發(fā)生[19]。同時，通過長脊麻針注入腰麻藥液時，應(yīng)妥善固定，以免脊麻針移位造成脊麻效果不完善。此外，嚴(yán)格遵循無菌操作，特別是在硬膜外導(dǎo)管的連接處使用過濾器，以濾過可能引起感染的玻璃碎屑和其他異物。

綜上所述，分娩結(jié)局及產(chǎn)時發(fā)熱受到腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的直接影響。