馬文軍 董杰 李雯

慢性阻塞性肺病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)作為臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，對人類健康及生活質(zhì)量造成嚴重威脅[1]。流行病學調(diào)查顯示，由于大氣污染的加劇、社會人口的老齡化等因素，目前COPD的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，為社會帶來較沉重的經(jīng)濟負擔[2]。目前臨床治療COPD的方法主要為藥物治療，吸入給藥是治療COPD最常見的給藥途徑，由于需使用多種吸入裝置，因此，患者用藥的依從性及吸入裝置操作是否正確是保證足量藥物到達預定部位、取得防治效果的關鍵[3]。但由于部分患者對疾病的基礎知識相對匱乏，且未充分掌握正確使用壓力式定量氣霧裝置(metered dose inhaler，MDI)的方法，不適當應用MDI現(xiàn)象較為普遍，導致治療效果不佳。此外，由于該疾病遷延不愈，用藥連年不斷，WHO的調(diào)查顯示，高達50%的患者對于藥物治療方案的依從性欠佳，不僅嚴重影響臨床療效，導致臨床病情控制不穩(wěn)定，而且存在不少用藥安全隱患[4]。因此，為提高COPD患者吸入劑使用的正確率和依從性，本研究選取我院COPD患者，從臨床藥師的角度開展藥學服務，在患者住院期間及出院后由臨床藥師進行吸入制劑使用的藥學干預，從吸入劑裝置的正確使用及患者教育作為切入點，為COPD患者提供個性化的藥學監(jiān)護和服務，使患者獲益，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)人民醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的COPD患者100例。入選患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組中，男28例，女22例；年齡43～78歲，平均(65.3±8.6)歲；病程(7.7±3.7)年。觀察組中，男30例，女20例；年齡41～79歲，平均(67.4±7.9)歲；病程(8.2±3.9)年。2組患者的性別比、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2013年修訂的COPD診治指南中有關COPD的診斷標準[5]；②病程>1個月，需要使用吸入裝置者；③具有基本的讀寫能力及溝通能力，能夠熟練使用智能手機；④積極配合參與為期6個月的用藥教育，自愿接受電話回訪，配合回訪調(diào)查。

1.2.2 排除標準：①心、肺、腦、肝、腎等重要器官功能不全者；②合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴張、肺纖維化、肺部腫瘤等；③合并惡性腫瘤患者；④智力低下，聽力、視力嚴重缺陷，無法按時接受患者健康教育者，精神疾病患者等。

1.3 方法 2組患者入院后給予常規(guī)的對癥治療，包括抗感染、抗炎、祛痰止咳、解痙平喘、呼吸訓練等。

1.3.1 對照組：患者給予常規(guī)的用藥教育，內(nèi)容包括：吸入裝置的操作方式、注意事項、用法用量、不良反應監(jiān)測以及常規(guī)的飲食及生活、健康指導等。

1.3.2 觀察組：患者在此基礎上，給予為期6個月的個性化藥學監(jiān)護和服務。①臨床藥師要詳細詢問患者的病史，了解患者對于COPD疾病的認識程度，為患者進行病情、用藥、飲食方面的指導，并進行個體化用藥教育，對患者進行用藥知識講解。在進行吸入劑操作指導前，先請患者使用1次，藥師根據(jù)使用情況，編制吸入給藥裝置操作步驟評分表，包括：坐直、打開、裝藥、呼氣、咬緊、吸氣、屏氣、重復、清潔和漱口10 個步驟，對患者的操作進行評分，并告知患者操作錯誤或不當之處，并進行正確的示范，讓患者反復練習，將使用方法和操作注意事項制作成簡單易懂的宣傳彩頁發(fā)放給患者，作為日常的吸入劑用藥指導。②向患者普及COPD疾病、用藥知識、藥物療效、藥物使用方法、頻次、劑量、吸入劑操作注意事項、常見的錯誤使用舉例、使用藥物后可能出現(xiàn)的不良反應、疾病認識誤區(qū)等相關的知識，定期提供用藥咨詢服務，為患者進行用藥指導及飲食、生活習慣等方面的指導。③同時為患者進行心理疏導，由于COPD的病程較長，需長期服藥，因此在隨訪期間應重視對患者及家屬的心理支持。④臨床藥師通過定期的電話、微信等方式進行藥學干預，通過提醒患者吸入制劑名稱、種類、用藥天數(shù)、詢問患者剩余藥量等方式，督促患者按照醫(yī)師給予的給藥方案進行治療。嚴密監(jiān)測不良反應，提高患者對疾病的認識及自我管理能力。

1.4 觀察指標 (1)采用自制支氣管擴張劑藥物知識測評問卷比較2組患者藥學干預前后疾病知識、吸入劑藥物相關知識掌握情況。該問卷包括：疾病知識、藥理知識、使用方法、注意事項、不良反應及生活方式6個項目，每項10分，滿分為60分。得分越高說明患者對于COPD疾病相關知識以及吸入劑藥學知識掌握情況越好。(2)根據(jù)10個步驟的操作情況，比較2組患者干預前、干預3個月及干預6個月的吸入給藥裝置依從性評分。并統(tǒng)計吸入劑操作錯誤的發(fā)生情況及發(fā)生率。(3)比較2組患者干預前后6 min 行走距離(6MWD)[6]及第1 秒用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC%)。(4)記錄并比較2組患者不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預前后COPD疾病及吸入劑理論知識掌握情況比較 觀察組在疾病知識等各方面及總分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組COPD疾病及吸入劑理論知識掌握情況比較 n=50,分,

2.2 2組患者不同時間吸入裝置依從性評分 2組患者吸入裝置依從性評分均隨干預時間顯著升高(F時間=24.58，P<0.05)，觀察組吸入裝置依從性評分升高幅度明顯大于對照組(F交互=6.81，P<0.05)，觀察組吸入裝置依從性評分整體水平高于對照組(F組間=5.34，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間吸入裝置依從性評分 n=50,分,

2.3 2組患者干預前后6MWD及FEV1/FVC比較 觀察組干預后6MWD及FEV1/FVC均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后6MWD及FEV1/FVC比較

2.4 2組患者干預后吸入劑錯誤操作發(fā)生情況 觀察組吸入劑操作錯誤發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預后吸入劑錯誤操作發(fā)生情況及發(fā)生率 n=50，例

2.5 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 n=50，例

3 討論

COPD病因較為復雜，以氣流受限為特征，不完全可逆而呈進行性發(fā)展，導致氣道變窄、結(jié)構(gòu)改變，進而造成嚴重的肺部功能損害[7]。研究顯示，COPD患者對吸入劑的依從性低于50%，其中僅有10%的患者能夠正確使用吸入裝置[8]。多項研究表明，用藥依從性不佳與COPD 臨床結(jié)局惡化具有密切的相關性[9-11]。因此，不斷提高COPD患者吸入劑使用的正確率和依從性在COPD的臨床治療中至關重要。

在本研究中，臨床藥師以患者為中心，將全程化藥學服務應用于COPD患者的治療當中，將藥學服務貫穿于醫(yī)院和家庭，使患者在藥物治療前、治療中、治療后以及日常保健等過程中都有臨床藥師的系統(tǒng)化、個性化的藥學指導、監(jiān)護和服務[12,13]。經(jīng)過6個月的藥學服務，臨床藥師在此過程中不斷的對患者進行用藥知識講解、交代藥物的療效、告知患者不可以自行停藥、加大劑量、減藥等，告訴患者用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應及處理方法，對患者進行飲食的指導、心理疏導，結(jié)果可見，觀察組患者對于COPD疾病的基本知識、藥物機制、用藥相關知識、吸入劑使用方法、吸入劑操作注意事項、用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應、對于健康良好的生活方式的理解等方面的理論知識評分顯著高于進行常規(guī)出院宣教的對照組(P<0.05)。上述結(jié)果提示，通過藥師積極有效的干預，不僅能夠糾正COPD患者對于疾病、藥物等錯誤觀念，而且能夠讓患者認識到只有堅持長期、持續(xù)、規(guī)范的治療，才能有效控制疾病，降低由于不合理用藥導致的不良反應，提高患者的用藥依從性，達到治療目的，改善患者的預后和健康狀況[14]。

此外，通過對患者吸入裝置使用的指導，不斷向患者強調(diào)吸入裝置操作步驟，重復多次講解正確的使用方法，耐心解答患者的操作疑問，告訴患者常見的錯誤使用吸入裝置的情況，結(jié)果可見，隨著時間的推移，患者使用吸入裝置依從性評分不斷升高，經(jīng)藥學干預的觀察組干預3個月和干預6個月，吸入裝置依從性評分均顯著高于對照組(P<0.05)，操作錯誤的發(fā)生情況顯著減少，使用錯誤的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。提示經(jīng)過臨床藥師反復、仔細的講解，患者藥物使用操作更為規(guī)范和正確，操作錯誤的情況越來越少。

肺功能作為COPD診療中必要的檢查手段，能夠有效的監(jiān)測病情，是評估病情嚴重程度的重要依據(jù)，對于早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷及監(jiān)控疾病進展等具有重要的臨床意義[15-17]。本研究對于2組患者的FEV1/FVC進行比較，結(jié)果顯示，觀察組FEV1/FVC水平顯著高于對照組(P<0.05)。6MWD是臨床常用的評估運動耐力的指標，近年來也被廣泛用于評估COPD患者的運動耐力，從而有效評估患者的康復狀況，結(jié)果顯示觀察組的6MWD水平明顯高于對照組(P<0.05)。上述結(jié)果提示，經(jīng)過積極有效的藥學干預，提高了患者的用藥依從性，使藥物發(fā)揮了最好的療效，改善了患者的肺功能及康復狀況。此外，本研究對于2組患者不良反應情況進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示臨床藥師通過對患者不斷進行用藥指導，增加了患者對于疾病和藥物的認識，促進了患者的合理用藥，提高了治療依從性，不僅有效保證了藥物的臨床療效，而且使不良反應發(fā)生率大幅降低。

綜上所述，藥學干預作為一種積極有效的疾病管理模式，通過對于COPD患者進行反復強化的用藥指導、疾病及藥物知識、吸入裝置的使用方法等方面的宣傳教育和藥學監(jiān)護，不斷提高患者用藥的依從性、吸入裝置使用的正確性及科學用藥水平，促進患者合理用藥，有效保證臨床療效，降低不良反應發(fā)生率，保證患者用藥的合理、安全、有效。