陳曉玲 楊明 李慧 汪欣

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是當(dāng)前治療膽囊疾病的主要方法之一，該術(shù)式主要針對于急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等病癥，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等應(yīng)用優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床。但手術(shù)本身屬于應(yīng)激源，在治療疾病的同時也會造成疼痛應(yīng)激，疼痛應(yīng)激又可引起交感神經(jīng)反射，產(chǎn)生肌肉收縮，導(dǎo)致術(shù)后切口血供不足，延遲愈合；也可導(dǎo)致患者因疼痛而睡眠質(zhì)量下降、活動量下降[1]，從而影響術(shù)后恢復(fù)。因此對患者進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理也是必要的。本次研究通過對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施疼痛綜合干預(yù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月至2020年5月收治的80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者作為本次研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組40例。對照組男17例，女23例；年齡23～69歲，平均年齡(48.25±3.51)歲；病理類型均為膽囊結(jié)石。試驗組40例男16例，女24例；年齡25～71歲，平均年齡(48.22±3.86)歲。病理類型均為膽囊結(jié)石。2組患者性別比、年齡、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意進(jìn)行，所有患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證；②膽囊疾病為良性；③無腹腔嚴(yán)重感染疾病；④無酒精或藥物的依賴史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有膽囊、膽管癌；②嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心臟器質(zhì)性病變；③有出血現(xiàn)象、血液疾?。虎軐κ中g(shù)不耐受的患者；⑤精神或者意識障礙的患者；⑥藥物使用過敏或者具有過敏史的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：術(shù)后將患者安全送回到病房，患者麻醉清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，維持呼吸通暢，預(yù)防誤吸、舌后墜等事件發(fā)生，待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后予半臥位，以利肺部氣體交換和腹部引流；給予患者心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率、呼吸、血壓等指標(biāo)水平變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即告知醫(yī)師處理；由于患者麻醉清醒后常會伴有不同程度的疼痛癥狀，而疼痛較輕者可采用與患者交談感興趣的話題、看手機(jī)、看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解患者疼痛感，對于疼痛嚴(yán)重患者需遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物處理；患者術(shù)后腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳(CO2)容易引發(fā)皮下氣腫，為了預(yù)防皮下氣腫發(fā)生應(yīng)持續(xù)予以患者低流量吸氧，促進(jìn)CO2排除體外。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采用疼痛綜合護(hù)理管理，方法如下：①成立疼痛護(hù)理管理小組：結(jié)合實際情況，成立專業(yè)的疼痛管理小組，小組長為科室主任，副組長為護(hù)士長，其余專科護(hù)理人員為小組成員。成立管理小組后對其進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過后方可上崗，加強(qiáng)能力應(yīng)用的培養(yǎng)和規(guī)范化管理力度。②疼痛評估：護(hù)理人員在患者入院后對其具體情況進(jìn)行全面評估，評估范圍包含有疼痛的認(rèn)知、疼痛位置、疼痛范圍及對日常生活能力的影響等，結(jié)合評估后結(jié)果采取制定出具有針對性的護(hù)理干預(yù)方法，在開展具體護(hù)理工作前對患者進(jìn)行解說，以提高其配合度。③疼痛護(hù)理：A早期疼痛預(yù)處理：術(shù)后疼痛應(yīng)激不可避免，對于疼痛敏感患者，可早期使用止痛藥等處理措施；B轉(zhuǎn)移注意力：根據(jù)患者喜好播放舒緩音樂，引導(dǎo)患者在心中默唱；播放患者喜好的電視節(jié)目，提供患者喜好的書籍、報刊等轉(zhuǎn)移患者注意力；與患者進(jìn)行互動如棋牌、數(shù)獨等，降低疼痛應(yīng)激影響。C正念冥想：教導(dǎo)患者正念冥想，深入了解自身疼痛情況，在了解的基礎(chǔ)上放松身心，深慢呼吸，放空思維進(jìn)行冥想，可有效降低疼痛程度。D物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后6 h協(xié)助患者翻身，并選擇舒適體位；24 h后可將冰袋置于切口周圍給予冰敷，以緩解術(shù)后腫脹、出血現(xiàn)象；E放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做全身肌肉收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)其緩慢吸氣，緊握雙拳，吐氣時放松，應(yīng)用該法促進(jìn)患者胸腹、頭部放松，以幫助其調(diào)暢氣息，消除術(shù)后疼痛感。F疼痛健康教育：護(hù)理人員在和患者溝溝通過程中可根據(jù)其對疼痛的理解情況進(jìn)行疼痛健康教育，其中內(nèi)容可包括疼痛類型、治療措施、性質(zhì)和應(yīng)對方法等。護(hù)理人員可指導(dǎo)患者書寫疼痛治療日記，利于更好開展疼痛護(hù)理管理工作。④質(zhì)量監(jiān)控：定時病房查房，對護(hù)理人員工作情況進(jìn)行監(jiān)督落實，并詢問患者疼痛程度及訓(xùn)練情況；定期開展護(hù)理質(zhì)量總結(jié)會議，目的是解決患者疼痛控制中的問題，并進(jìn)行改進(jìn)，全面提升護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者術(shù)后疼痛評分、焦慮和抑郁情況。2組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況進(jìn)行觀察記錄，主要出現(xiàn)患者膽漏、切口感染、不良胃腸道反應(yīng)和尿潴留情況。(1)采用數(shù)字評分法(NRS)評分表對緩和疼痛程度加以測評，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重，其中0分表示無疼痛感；10分表示疼痛劇烈[2]。(2)采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者焦慮和抑郁情況進(jìn)行測評，患者分?jǐn)?shù)越高表示焦慮和抑郁情況越嚴(yán)重[3]。(3)生活質(zhì)量評采用漢化版簡明健康調(diào)查表(SF-36)量表評估，包括8個維度(生理功能、生理職能、軀體疾病、一般情況、精力、社會功能、精神健康、情感功能)，量表滿分為100分，得分越高則說明調(diào)查對象生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛評分比較 2組患者術(shù)后6 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后24 h、48 h、72 h疼痛評分，試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛評分比較 n=40，分，

2.2 2組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較 護(hù)理干預(yù)前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理干預(yù)后，試驗組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組護(hù)理干預(yù)后(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較 n=40，分，

2.3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 護(hù)理前，2組患者生活質(zhì)量各維度積分、抑郁、 焦慮自評量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，試驗組SAS、SDS評分低于護(hù)理前，生活質(zhì)量各維度分高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組護(hù)理干預(yù)后GH、RP、RE、SF、BP、SF、VT、MH方面的積分高于護(hù)理干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與對照組比較，試驗組在改善GH、RP、RE、SF、BP、SF、VT、MH方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 n=40，分，

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=40，例(%)

3 討論

膽囊結(jié)石以及膽囊息肉在外科中屬于常見且多發(fā)的疾病，而對該疾病的治療方案隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展而越來越趨于成熟[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅改變了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、風(fēng)險高的缺點，同時也改變了人們對治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)觀念。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然能減少對患者的創(chuàng)傷，但其術(shù)后疼痛依然有發(fā)生的可能。

疼痛屬于一種較為復(fù)雜的心理、生理體驗，是因傷害性刺激使機(jī)體做出的應(yīng)激反應(yīng)。造成患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛的主要原因包括咽喉部疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷疼痛、CO2氣腹引起的疼痛、手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的疼痛以及術(shù)后因消化道功能紊亂而引起的疼痛[4]。疼痛綜合護(hù)理干預(yù)是一種新型的護(hù)理模式，有研究表示，疼痛綜合護(hù)理干預(yù)不僅可以緩解患者疼痛情況，改善心理狀態(tài)，還可以提高護(hù)理人員綜合技能，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[5]。本次研究中，通過成立疼痛護(hù)理管理小組，并對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其可以全面掌握相關(guān)知識；對患者進(jìn)行疼痛評估，有助于結(jié)合其實際情況，制定出具有針對性的管理方案；疼痛護(hù)理有助于患者及家屬加深對鎮(zhèn)痛藥物的了解；轉(zhuǎn)移注意力護(hù)理措施通過轉(zhuǎn)移患者情緒，緩解其心理壓力；對患者及家屬進(jìn)行疼痛健康教育，不僅使其可以了解到疼痛類型和應(yīng)對方法，還為疼痛護(hù)理管理工作的順利開展奠定基礎(chǔ)。因此，疼痛護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者疼痛程度，進(jìn)而改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[6]。本次研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后6 h疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛評分，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理干預(yù)后，試驗組患者的SAS、SDS評分明顯低于對照組護(hù)理干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對患者進(jìn)行心理護(hù)理可通過正念冥想、放松訓(xùn)練以及轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕患者面對手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)，消除其不良情緒，從而使患者的疼痛依從性以及疼痛閾值提高，減輕患者術(shù)后的疼痛感。

CO2氣腹可引發(fā)患者的疼痛，因此術(shù)中需注意對CO2氣腹時間的調(diào)節(jié)[7]。早日下床活動可刺激患者的腸道反射活動，加快腸胃蠕動及分泌功能的活躍度，從而使患者的消化道功能盡快恢復(fù)，同時也預(yù)防了頸肩痛的發(fā)生[8]。鎮(zhèn)痛藥物的使用則是最直接有效的減少疼痛的方式，提高患者的生活質(zhì)量[9]。周碧英等[10]學(xué)者通過對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有效減輕了患者的術(shù)后疼痛程度，其結(jié)果與本次研究相似。說明對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施疼痛護(hù)理可有效減輕其術(shù)后疼痛程度，提高患者的生活質(zhì)量。本研究中試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示降低患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，護(hù)理效果顯著。采用疼痛綜合護(hù)理干預(yù)方式對患者進(jìn)行護(hù)理，能夠緩解患者的心理壓力，加強(qiáng)患者對自身病癥的掌握，提升患者的自我管理能力，在手術(shù)前對患者的狀態(tài)進(jìn)行把控，在手術(shù)中保持無菌環(huán)境，監(jiān)視患者狀態(tài)，術(shù)后對患者的情況進(jìn)行觀察，加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)和疼痛護(hù)理，引導(dǎo)患者有效運動，能夠最大程度上緩解患者的疼痛，提升患者的舒適程度，提高患者康復(fù)的速度[11]。

綜上所述，疼痛綜合護(hù)理干預(yù)方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)歸和康復(fù)效果具有積極影響，值得推廣。