李桂娟 王曉寒 李靜

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)指征的放寬，我國選擇剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦增多，加上近年來二胎生產(chǎn)的開放，再次妊娠分娩的人數(shù)越來越多，瘢痕子宮再次妊娠分娩人數(shù)也有所增長(zhǎng)[1]。瘢痕子宮對(duì)妊娠分娩有較大的影響，因此對(duì)該類孕產(chǎn)婦分娩方式選擇研究也顯得尤為重要。瘢痕子宮指的是剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，在剖宮產(chǎn)術(shù)中最為常見。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)提示，瘢痕子宮再次妊娠比普通妊娠女性風(fēng)險(xiǎn)要高[2-6]。具體表現(xiàn)為：(1)易發(fā)生子宮破裂，當(dāng)妊娠后子宮撐大后對(duì)子宮壁產(chǎn)生一定的壓力，直至產(chǎn)婦分娩，其壓力值達(dá)到最大，瘢痕部位是子宮最為薄弱的部分，無形中增大子宮自發(fā)破裂。(2)增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)，部分產(chǎn)婦子宮瘢痕愈合不佳，影響妊娠早期胎盤附著位置，是的胎盤向上移，形成前置胎盤。(3)易發(fā)生產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)術(shù)大部分情況下選擇子宮下端切口，切口位置的瘢痕會(huì)對(duì)收縮產(chǎn)生影響，從而增加產(chǎn)后出血的概率。(4)并發(fā)癥較多，由于上次手術(shù)留下的瘢痕易造成組織粘連，再次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，使得創(chuàng)面感染、愈合不佳等并發(fā)癥發(fā)生率增高，不利于新生兒健康。因此，為該類產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式對(duì)保護(hù)母嬰安全十分重要。本次研究以2018年6月至2019年10月我院瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇120例展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用方便抽樣方法在2018年6月至2019年10月我院瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇120例作為觀察對(duì)象，通過軟件自動(dòng)生成序號(hào)，將之放入密封箱內(nèi)由患者進(jìn)行盲抽，隨后將病例隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組，年齡27～38歲，平均(34.58±5.54) 歲；孕周34～41周，平均(37.58±3.58)周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間38～37個(gè)月，平均(32.12±6.12)個(gè)月；孕次1～4次，平均(3.14±1.04)次。觀察組，年齡27～40歲，平均(35.87±6.74)歲；孕周34～41周，平均(37.71±3.67)周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間38～37個(gè)月，平均(32.75±6.28)個(gè)月；孕次1～4次，平均(3.18±1.06)次。2組年齡、孕周、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均接受過剖宮產(chǎn)術(shù)治療，使用子宮下段橫切口；②無妊高癥等妊娠期并發(fā)癥；③均為單胎孕產(chǎn)婦；④距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過3年；⑤經(jīng)B超等檢查觀察瘢痕愈合情況良好；⑥產(chǎn)檢顯示有早產(chǎn)跡象；⑦臨床資料完整，臨床依從性較高，已通過醫(yī)院倫理學(xué)審核，且患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓、糖尿病等疾病者；②在預(yù)產(chǎn)期無早產(chǎn)跡象的孕產(chǎn)婦；③表達(dá)障礙或存在精神疾病孕產(chǎn)婦。

1.3 方法 2組孕產(chǎn)婦均接受產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，孕產(chǎn)婦入院后主動(dòng)與其交流，鼓勵(lì)、安撫孕產(chǎn)婦情緒，盡量降低孕產(chǎn)婦緊張、焦慮程度；隨后對(duì)孕產(chǎn)婦展開全面評(píng)估，如上次子宮手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)間等，測(cè)量骨盆、宮底高度；預(yù)測(cè)胎兒體重，確定其符合陰道自然順產(chǎn)條件，使用一對(duì)一溝通的形式，了解產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)具體情況，向孕產(chǎn)婦及家屬介紹自然分娩注意事項(xiàng)，告知孕產(chǎn)婦保持良好心態(tài)；關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)程，監(jiān)測(cè)胎心、宮縮情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸與放松，盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，按摩子宮；待孕產(chǎn)婦完成分娩后，檢查其胎盤、胎膜情況十分完整，觀察產(chǎn)后陰道出血情況，積極預(yù)防產(chǎn)后大出血；指導(dǎo)孕產(chǎn)婦與新生兒接觸、哺乳方式等，預(yù)防孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁。而觀察組在上述基礎(chǔ)護(hù)理上應(yīng)用時(shí)間表護(hù)理措施。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦時(shí)間表護(hù)理安排

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 基本情況：了解2組產(chǎn)婦分娩出血量、分娩時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.2 分娩方式：統(tǒng)計(jì)2組剖宮產(chǎn)、自然分娩率。

1.4.3 妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)2組發(fā)生新生兒輕度、重度窒息、產(chǎn)后出血。新生兒窒息一般經(jīng)Apgar展開判定，若Apgar分值<7分提示新生兒窒息；產(chǎn)后出血指胎兒娩出24 h內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量超過500 ml。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩出血量、分娩時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)婦分娩出血量、分娩時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩出血量、分娩時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 2組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組自然分娩率較對(duì)照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦分娩方式比較 n=60，例(%)

2.3 2組妊娠結(jié)局比較 觀察組發(fā)生新生兒窒息、產(chǎn)后出血不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組妊娠結(jié)局比較 n=60，例(%)

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式一直是產(chǎn)科探究主題之一。國內(nèi)外均有研究顯示，該類孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)更高[7-10]。剖宮產(chǎn)可以減輕產(chǎn)婦的痛苦，提升胎兒存活率，但由于該分娩方式會(huì)對(duì)女性生殖系統(tǒng)造成損傷，同時(shí)還可能引起子宮破裂、肺塞栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全，因此對(duì)于瘢痕子宮再次分娩有一定的影響。近年來隨著產(chǎn)科技術(shù)的精進(jìn)，瘢痕子宮不再是陰道分娩的禁忌證，加上產(chǎn)婦觀念轉(zhuǎn)變，更多產(chǎn)婦偏向于陰道分娩。自然分娩能降低前置胎盤、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還可能需將子宮切除，嚴(yán)重影響母嬰安全，對(duì)產(chǎn)婦是一個(gè)沉重的打擊。且自然分娩還有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，但由于部分產(chǎn)婦擔(dān)憂子宮破裂，擔(dān)憂分娩期間過于疼痛，有一定的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)抗拒自然分娩的心理[11]。因此，針對(duì)該類孕產(chǎn)婦再符合陰道分娩指征的情況下應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦接受陰道分娩，提升陰道分娩率。

2組產(chǎn)婦均接受常規(guī)護(hù)理，確保產(chǎn)婦得到細(xì)致的照護(hù)，促使產(chǎn)婦以良好地心態(tài)面對(duì)分娩。本次研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦分娩出血量、分娩時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組更低(P<0.05)。從研究結(jié)果分析可見，利用時(shí)間表護(hù)理措施能改善瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦預(yù)后。時(shí)間表護(hù)理措施是一種全面且具有較強(qiáng)連貫性的護(hù)理模式，對(duì)產(chǎn)婦圍產(chǎn)期實(shí)施干預(yù)，產(chǎn)前實(shí)施一對(duì)一溝通能提升產(chǎn)婦對(duì)自身健康狀態(tài)的認(rèn)知，有效緩解產(chǎn)婦緊張情緒，幫助產(chǎn)婦堅(jiān)定信念。產(chǎn)程陪伴及指導(dǎo)能增強(qiáng)產(chǎn)婦的自信心，促使產(chǎn)程順利進(jìn)行[12,13]。產(chǎn)婦分別在10∶30～11∶30、14∶30～15∶30時(shí)間段內(nèi)學(xué)習(xí)孕產(chǎn)期知識(shí)、產(chǎn)后康復(fù)知識(shí)及新生兒照護(hù)技能等，在一定程度上能減輕產(chǎn)婦心理壓力，指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的喂養(yǎng)方式，降低產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥。另外，時(shí)間表護(hù)理措施的制定可以促使護(hù)士在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)完成相關(guān)護(hù)理干預(yù)，避免常規(guī)護(hù)理的盲目性與隨意性，確保臨床護(hù)理干預(yù)得以落實(shí)。根據(jù)產(chǎn)婦需求，不斷地優(yōu)化護(hù)理干預(yù)措施，在各個(gè)時(shí)間段內(nèi)合理安排護(hù)理對(duì)策，極大調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作效率，激發(fā)其積極性與主動(dòng)性，促使護(hù)士貼近患者，向患者提供優(yōu)質(zhì)化護(hù)理措施，有利于改善產(chǎn)婦預(yù)后[14]。另外，還有從表2、3結(jié)果分析可知觀察組自然分娩率明顯更高(P<0.05)；觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低(P<0.05)。該結(jié)果與張立潔等[15]部分研究結(jié)果基本一致。時(shí)間表護(hù)理措施可將每日24 h劃分為不同地時(shí)間段，設(shè)置為每一模塊，制定相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，保證護(hù)理工作有序開展，規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，從而降低不良妊娠結(jié)局。時(shí)間表護(hù)理措施清晰明了，可以讓產(chǎn)婦及家屬了解當(dāng)天護(hù)理流程，且大部分產(chǎn)婦接受一對(duì)一溝通，在一定程度上可降低醫(yī)護(hù)糾紛，溝通期間耐心回答產(chǎn)婦及家屬的問題，減少誤會(huì)，讓產(chǎn)婦感受到重視與尊重，自覺配合臨床護(hù)理工作，這對(duì)提升患者自然分娩率有著十分積極的作用[16]。

綜上所述，將時(shí)間表護(hù)理措施用于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦護(hù)理工作中，可有效提升該類產(chǎn)婦自然分娩率，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，有利于其產(chǎn)后康復(fù)，維護(hù)母嬰身心安全，應(yīng)給予重視。