鄭向龍，王萬(wàn)春，毛文麗，嚴(yán)張仁，易軍，王雨歡，趙燕靈

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006）

0 引言

案例教學(xué)法最初起源于美國(guó)哈佛大學(xué)商學(xué)院，后被廣泛推廣于各個(gè)專業(yè)。目前是在中醫(yī)外科教學(xué)中為提高學(xué)生中醫(yī)理論水平并能培養(yǎng)出運(yùn)用相關(guān)理論解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力而開(kāi)展的一種教學(xué)方法。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)外科學(xué)的重要組成部分，是具有中醫(yī)特色的治療方法，也是授課必須要重視的問(wèn)題。中醫(yī)外治法要求動(dòng)手能力強(qiáng)，如果教學(xué)方法不得當(dāng)，很容易讓學(xué)生產(chǎn)生厭惡情緒，影響教學(xué)效果和人才培養(yǎng)。所以筆者認(rèn)為，在中醫(yī)外治法的教學(xué)中，合理利用案例教學(xué)法，選取臨床經(jīng)典案例，讓學(xué)生身臨其境的積累經(jīng)驗(yàn)，高效、快捷地提高學(xué)生分析、處理問(wèn)題的能力，以及對(duì)臨床問(wèn)題做出正確判斷、有效決策的能力[1-2]。

1 中醫(yī)外治法教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)的意義

案例教學(xué)法主要表現(xiàn)為一種判例教學(xué)，其最早應(yīng)用于法學(xué)專業(yè)的教學(xué)，案例教學(xué)法事實(shí)上是一種理論與實(shí)踐結(jié)合的教學(xué)模式，它要求學(xué)生課前對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí)，并提前閱讀有關(guān)案例，通過(guò)閱讀案例尋找規(guī)律，并進(jìn)而分析解決問(wèn)題得出正確答案，要教師有縝密的教學(xué)設(shè)計(jì)并選擇典型的、有代表性的教學(xué)案例。在教學(xué)過(guò)程中，既有教師和學(xué)生之間的問(wèn)答，又有互相辯論，通過(guò)互動(dòng)，加深學(xué)生對(duì)于專業(yè)知識(shí)的理解并使其具備基本的實(shí)踐能力。在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校的課堂中，運(yùn)用案例教學(xué)法，更側(cè)重于提高和培養(yǎng)學(xué)生的分析性的思維和概括臨床信息的能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析病例和解決臨床問(wèn)題的能力。

而在我們中醫(yī)方面，中醫(yī)外治法是中醫(yī)外科教學(xué)中的重要組成部分，具有療效突出、安全性高、操作便捷、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)；其教學(xué)不拘于理論，而注重實(shí)踐。教學(xué)中引用臨床經(jīng)典案例，有助于理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析思維，以及處方用藥的治療能力，從而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)效率和課堂活力。例如，我們?cè)谝肽骋粋€(gè)病的治療方案時(shí)，大多數(shù)學(xué)生首先想到的便是內(nèi)治法，即口服藥物治療，都覺(jué)得外治法是輔助于內(nèi)治法，故而不會(huì)首先考慮甚至忽略，恰恰相反，我們臨床上好多慢性創(chuàng)面，如褥瘡、糖尿病足等，創(chuàng)面的外治法才是治療的主要內(nèi)容。所以這便要求老師在教學(xué)案例的選擇上把握其典型性和代表性，并在學(xué)生分析案例時(shí)加以引導(dǎo)，從而培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床診療思路。

2 中醫(yī)外治法教學(xué)案例的選擇應(yīng)用

廣義的中醫(yī)外治法包括針灸、推拿等治療方法，狹義的則指用手法或器械將藥物直接作用于患者體表某部位或病變部位而達(dá)到治療目的的方法。筆者本文所論述之外治法，主要側(cè)重于中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中的外治法的案例，根據(jù)疾病部位不同，以及病程發(fā)展變化所需，將藥物制成不同劑型用于患處，使藥力直達(dá)病所。

教學(xué)案例選取得當(dāng)，是有效提高課堂學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)氛圍的前提和基礎(chǔ)。教學(xué)案例的選擇，要滿足教學(xué)需求、較強(qiáng)的可讀性、能夠培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維。除此之外，更重要的是教學(xué)案例應(yīng)該具有代表性或涵蓋性，以避免選擇性偏差。因?yàn)榻陙?lái)中醫(yī)外科學(xué)課時(shí)壓縮減少，關(guān)于外治法的教學(xué)也相應(yīng)減少，所以案例教學(xué)過(guò)程中所能列舉的案例數(shù)量有限，故選擇案例盡量“以小見(jiàn)大”，使有限的、典型的教學(xué)案例能夠最大程度的體現(xiàn)所授內(nèi)容的主要思想，避免以偏概全。

《外治醫(yī)說(shuō)》中有云:“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，醫(yī)理藥理無(wú)二，所異者法也?！惫收f(shuō)明中醫(yī)外治法與中醫(yī)內(nèi)治法一樣重視辨證論治[8]，在治療過(guò)程中，多分為藥物外治法和非藥物外治法，以中醫(yī)外科學(xué)中常見(jiàn)的毒蛇咬傷的外治法——刺絡(luò)放血、中藥外敷為例，在課堂教學(xué)過(guò)程中，選取常見(jiàn)、典型的毒蛇咬傷案例，讓同學(xué)們積極運(yùn)用已學(xué)知識(shí)思考分析治療方案，考慮到毒蛇咬傷為危急重癥，并且發(fā)生地點(diǎn)多在山野叢林，積極引導(dǎo)學(xué)生采用局部刺絡(luò)放血的方法進(jìn)行急救，并根據(jù)不同蛇毒的特性，進(jìn)行辨證，或風(fēng)毒、或火毒、或風(fēng)火毒，從而選取對(duì)癥的中（草）藥外敷傷口進(jìn)行急救，這可以全面了解毒蛇咬傷后蛇毒的擴(kuò)散機(jī)制，進(jìn)一步再加入老師的講解，增加師生互動(dòng)與討論，充分的剖析并解決案例，從而讓學(xué)生加深學(xué)習(xí)印象，提高學(xué)習(xí)興趣。

3 中醫(yī)外治法應(yīng)用案例教學(xué)的目標(biāo)

近幾十年來(lái)，傳統(tǒng)的應(yīng)試教育逐漸成熟完善并走過(guò)鼎盛時(shí)期，教學(xué)方式必須變革以適應(yīng)新時(shí)期的社會(huì)需求，而中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展也相對(duì)緩慢。目前在大部分高等院校中，選取典型案例進(jìn)行課堂教學(xué)已經(jīng)是新時(shí)代高校課堂中最常見(jiàn)的教學(xué)方法。中醫(yī)外治法是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)療法，在中醫(yī)治療中具有非常重要的作用，可以配合內(nèi)治法以提高療效，其教學(xué)除了理論外，還有很強(qiáng)的實(shí)踐操作性。教學(xué)過(guò)程中選取典型臨床案例目的在于將學(xué)生置于特定的臨床情景中，在學(xué)習(xí)相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，以實(shí)踐為途徑，學(xué)會(huì)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，可自行根據(jù)疾病不同的發(fā)展過(guò)程及預(yù)后選擇不同的外治方法或劑型，讓學(xué)生能在被壓縮的有限的學(xué)時(shí)內(nèi)快速熟練掌握所學(xué)專業(yè)知識(shí)。同時(shí)突出以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手實(shí)踐能力的培養(yǎng)，注重學(xué)生中醫(yī)辨證思維能力的培養(yǎng)。

目前，依據(jù)中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊、萬(wàn)方資訊系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)收錄的25年內(nèi)約有1400多篇有關(guān)案例教學(xué)法的文章。除醫(yī)學(xué)類之外，還覆蓋法律教學(xué)、企業(yè)管理、中醫(yī)教學(xué)、經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)語(yǔ)言教學(xué)、導(dǎo)游專業(yè)、證券投資、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、專業(yè)英語(yǔ)教學(xué)等諸多方面。大量文章顯示，教學(xué)方法的改進(jìn)不僅可以促進(jìn)人培養(yǎng)，同時(shí)也可以推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，中醫(yī)外治法的教學(xué)應(yīng)用案例教學(xué)法在一定程度上對(duì)整個(gè)學(xué)科發(fā)展起到了不可或缺的作用。

4 中醫(yī)外治法教學(xué)效果的客觀性評(píng)估

教學(xué)案例的選擇是否典型，直接決定了課堂的教學(xué)質(zhì)量與效果，為對(duì)案例教學(xué)法后的課堂教學(xué)質(zhì)量與效果做客觀性評(píng)價(jià)，研究選取了2017 級(jí)1班、2班兩個(gè)臨床教學(xué)班160名學(xué)生以課堂教學(xué)質(zhì)量效果作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷160份，收回問(wèn)卷160份，有效率100%，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)外治法課堂案例教學(xué)效果評(píng)價(jià)%

在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，針對(duì)案例教學(xué)法的主觀問(wèn)題，大部分學(xué)生們給出了相同的觀點(diǎn)，從學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查反映情況來(lái)看，案例教學(xué)對(duì)學(xué)生們臨床綜合能力的提升有重要作用；并對(duì)學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高臨床實(shí)踐操作能力、發(fā)現(xiàn)和分析解決問(wèn)題的能力有很大幫助。

此外，為了解中醫(yī)外治法教學(xué)中案例教學(xué)法對(duì)學(xué)生和老師雙向促進(jìn)作用，筆者從中醫(yī)藥院校中從事中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)的教師中隨機(jī)抽取100名，以案例教學(xué)法對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量提高的評(píng)價(jià)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷100份，收回問(wèn)卷100份，有效率100%，見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)外治法課堂應(yīng)用案例教學(xué)法對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)%

對(duì)任課教師來(lái)說(shuō)，案例教學(xué)法是一種全新的教學(xué)理念，也是對(duì)教師自身教學(xué)的一種改革。這要求教師改掉傳統(tǒng)的以自我為中心的灌輸式教學(xué)，去積極引導(dǎo)學(xué)生融入案例情景學(xué)習(xí)。從調(diào)查中可以看出，任課教師在提高專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，要對(duì)課堂的教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)案例的選擇等有充分的準(zhǔn)備；同時(shí)還要及時(shí)了解中醫(yī)外治法相關(guān)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展的最新情況，要在教學(xué)案例中積極引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考分析并解決問(wèn)題，所以這對(duì)教師來(lái)說(shuō)也是一種學(xué)習(xí)和挑戰(zhàn)，要有熟練的業(yè)務(wù)能力和精湛的教學(xué)技能才能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，營(yíng)造良好的課堂氛圍。

5 討論

中醫(yī)藥高等教育是為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和傳承儲(chǔ)備人才，目前中醫(yī)外治法等主要治療方法的發(fā)展緩慢，案例教學(xué)法在中醫(yī)外治法的教學(xué)與應(yīng)用中有不可或缺的作用；目前的中醫(yī)相關(guān)專業(yè)教學(xué)課時(shí)不斷壓縮，教師課堂所講中醫(yī)外治法內(nèi)容非常有限，只能以點(diǎn)帶面，側(cè)重于重點(diǎn)、難點(diǎn)，應(yīng)用案例教學(xué)法可讓學(xué)生置身臨床情景，更深刻的理解重點(diǎn)難點(diǎn)的教學(xué)內(nèi)容，提高解決疑難題的積極性，從而轉(zhuǎn)變思維方式，化抽象為具體，讓學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中達(dá)到“學(xué)”和“長(zhǎng)”；從學(xué)生與教師的反饋情況來(lái)看，在中醫(yī)外治法的課堂中，引用經(jīng)典案例教學(xué)，大大縮短了外治法理論與臨床操作的距離感，在學(xué)生自己閱讀分析案例、查閱資料的同時(shí)，便會(huì)對(duì)理論知識(shí)有著潛移默化的提升；對(duì)于任課教師來(lái)講，教學(xué)思路設(shè)計(jì)、典型案例的選取、學(xué)生思路的引導(dǎo)等都是應(yīng)用案例教學(xué)法對(duì)教師提出的新要求，鼓勵(lì)教師徹底擺脫填鴨式教學(xué)方法，利用有限的課時(shí)，培養(yǎng)復(fù)合型優(yōu)質(zhì)中醫(yī)人才。