馬麗

（四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院/四川省第三人民醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 成都 610100）

0 引言

冠心病是心血管疾病中的常見疾病，該病主要是由冠狀動脈粥樣硬化及斑塊形成引起，斑塊的穩(wěn)定性與心血管不良事件的發(fā)生有密切的相關(guān)性，不穩(wěn)定斑塊可導致急性冠脈事件的發(fā)生，穩(wěn)定斑塊會隨著病情的進展，引起心室重構(gòu)，使得心功能逐漸降低，從而誘發(fā)各種并發(fā)癥，其中以心力衰竭的發(fā)生率較高[1]。心力衰竭是指由于心臟泵血能力降低或泵血量不足導致器官組織缺血引起的綜合征，也是冠心病患者死亡的重要原因[2]。目前臨床對于心力衰竭主要是采取抗心衰治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI類藥物/ARB類藥物、正性肌力藥物、醛固酮受體拮抗劑、擴血管藥物以及利尿劑等藥物。但是常規(guī)治療方案的總體效果不夠理想，需要尋找更加有效的治療方法[3]。美托洛爾是一種β腎上腺素受體阻滯劑，能夠選擇性阻斷β1受體，且對β2受體的阻斷效果弱，能夠有效延緩心室重構(gòu)，進一步改善患者的預后情況；曲美他嗪是心絞痛常用治療藥物，能夠有效保護心臟功能，緩解心力衰竭癥狀和體征[4]。為了觀察美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪的臨床療效，文章選取2018年5月至2021年3月50例醫(yī)院收治冠心病心力衰竭患者進行對照觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年5月至2021年3月的50例醫(yī)院收治冠心病心力衰竭患者，隨機分為兩組。對照組25例中男13例，女12例；年齡為36～76歲，平均（52.6±3.1）歲。研究組25例中男12例，女13例；年齡為35～76歲，平均（51.2±2.8）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。入選標準[5]：①經(jīng)DSA確診為冠心病且符合《實用內(nèi)科學》關(guān)于急性心力衰竭的診斷標準，心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：①合并擴張型心臟病、二度以上房室傳導阻滯；②并發(fā)心源性休克的患者；③嚴重肝腎器質(zhì)性疾?。虎芊枪谛牟∫鸬募毙孕牧λソ呋颊?。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法。對照組采取常規(guī)抗心衰治療，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018版）》中的推薦用藥方案，給予ACEI藥物、利尿劑、強心劑以及醛固酮受體拮抗劑治療，并根據(jù)患者的臨床癥狀調(diào)整用藥方案，連續(xù)用藥3個月。研究組則在對照組基礎(chǔ)上加入美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療，美托洛爾初始用藥劑量為13.5 mg/d，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加用藥劑量，最大用藥劑量不能超過100 mg/d，1天2次；曲美他嗪用藥劑量為20 mg/次，1天3次，連續(xù)用藥3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者臨床療效。本次研究臨床療效判斷標準：顯效：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽咳痰、哮鳴音、濕啰音等癥狀完全緩解，心功能改善2級或以上且患者的臨床癥狀明顯緩解；有效：上述臨床癥狀明顯緩解，心功能改善1級且患者的臨床癥狀有所改善；無效：未達到上述標準[6]。

1.3.2 兩組患者治療前后的血清IL-6、TNA-α及hs-CRP水平比較。在兩組患者治療前后分別進行外周靜脈血3 mL的采集，并通過酶聯(lián)免疫法對進行血清IL-6、TNA-α及hs-CRP水平的檢測和比較[7]。

1.3.3 兩組患者治療前后的心功能水平比較。心功能水平包括患者治療前后的LVEDD（左心室舒張末期內(nèi)徑）、LVESD（左心室收縮末期內(nèi)徑）和LVEF（左室射血分數(shù)），采用超聲心電圖進行檢測[8]。

1.3.4 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能水平比較。血管內(nèi)皮功能包括休息時肱動脈內(nèi)徑、含服硝酸甘油后肱動脈內(nèi)徑和反應性充血舒張百分比，采用多普勒超聲診斷系統(tǒng)（DC-N3S，粵械注準20172231361）同步心電圖進行檢測。

1.3.5 兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮生長因子水平比較。血管內(nèi)皮生長因子包括VEGF（血清血管內(nèi)皮生長因子）、NO（一氧化氮）和ET（內(nèi)皮素），檢測方法是先抽取兩組患者治療前后的3 mL外周靜脈血，再通過酶聯(lián)免疫吸附法和全自動生化分析儀（BK-1200，魯械注準20192220157）進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用標準差進行表述，兩組均數(shù)計量值采用t值檢驗，計數(shù)資料采用百分比進行統(tǒng)計表述，兩組計數(shù)值采用χ2值檢驗，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的差異。研究組患者的總有效率明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的差異

2.2 血清IL-6、TNA-α及hs-CRP水平比較。治療前的IL-6、TNA-α及hs-CRP水平比較不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后研究組患者的IL-6、TNA-α及hs-CRP水平相較于對照組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 血清IL-6、TNA-α及hs-CRP水平比較（）

表2 血清IL-6、TNA-α及hs-CRP水平比較（）

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNA-α（mg/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25 30.17±9.26 10.25±2.31 11.25±3.06 4.38±0.77 7.78±1.43 2.68±0.36對照組 25 29.73±8.93 16.82±3.22 10.79±2.35 7.59±1.12 8.04±1.48 4.35±0.43 t - 0.052 8.460 0.073 6.281 0.064 5.792 P - 1.468 0.000 1.951 0.000 1.597 0.001

2.3 心功能水平比較。治療前的LVEDD、LVESD和LVEF水平比較不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組患者治療后的LVEDD和LVESD水平相較于對照組更低（P＜0.05），LVEF水平相較于對照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 心功能水平比較（）

表3 心功能水平比較（）

組別 例數(shù) LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25 63.37±4.18 50.12±3.21 43.51±2.85 35.27±2.29 41.68±2.59 49.87±3.26對照組 25 63.52±4.13 57.26±3.52 43.48±2.67 40.12±2.53 41.56±2.63 44.41±2.84 t - 0.120 8.241 0.143 8.059 0.153 10.871 P-3.640 0.000 3.718 0.000 3.796 0.000

3 討論

冠心病在臨床有著較高的發(fā)生率，可引起心絞痛、心律失常、心力衰竭甚至是心源性休克，對患者的生命健康安全造成了較大的威脅[9]。心力衰竭主要是由于心臟射血不足或舒張功能障礙導致心排血量無法滿足機體器官的需求，引起各組織器官缺血缺氧導致的綜合征，多表現(xiàn)為呼吸困難、哮鳴音、活動受限等癥狀。隨著我國老年人口的不斷增長，冠心病患者的數(shù)量也不斷升高，冠心病心力衰竭患者也不斷增長，如何降低此類患者的死亡率是臨床研究的重要課題。

冠心病心力衰竭的發(fā)生與心肌缺血缺氧壞死導致的心臟重構(gòu)、心功能下降有密切的相關(guān)性。過去臨床醫(yī)學認為心肌收縮能力下降導致心臟泵血量降低，同時腎臟無法過濾體內(nèi)多余水分引起水鈉潴留，因此主要是采取強心劑聯(lián)合利尿劑的治療方案，但是總體效果不夠理想。上個世紀七八十年代臨床醫(yī)學認為心力衰竭患者不但具有水鈉潴留、心功能下降的特征，同時存在外周血管收縮的改變，對于該病在強心、利尿藥物的基礎(chǔ)上加入了血管擴張藥物，雖然一定程度上改善了患者的血流動力學指標，但是對患者的死亡率無明顯影響[10]。在1990年之后，隨著臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，對心力衰竭發(fā)病機制的認識也不斷深入，了解到該病真正的病因在于心室重構(gòu)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常引起的惡性循環(huán)，從而改變了傳統(tǒng)治療方法，提出了更加完善的治療方案，阻礙心室重構(gòu)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌水平。

曲美他嗪作為長效治療藥物，與傳統(tǒng)藥物相比，雖然曲美他嗪見效相對較慢，但是作用時間較為持久。而且該藥物還可以保護在缺血缺氧狀態(tài)下的心肌細胞，對冠心病存在一定地改善作用，還可以改善患者的心肌收縮性，降低患者體內(nèi)神經(jīng)激素的釋放。同時該藥物也不會存在降低血壓和心率的作用，對血流動力學相對比較穩(wěn)定。美托洛爾可以對心臟異位處起搏點受體興奮性進行抑制，促進了鉀離子外流，抑制了鈉離子內(nèi)流，同時穩(wěn)定了膜性能，抑制了腎上腺素等分泌，最終降低了心肌自律性，心肌收縮能力，從而降低了患者心率。另外，美托洛爾可以減少兒茶酚胺水平，對患者心肌耗氧量進行改善，最終可以減輕心臟負荷，提高心功能[11]。美托洛爾在冠心病心絞痛臨床治療中有著較好的治療效果，該藥物的作用機制與阿替洛爾相似，且口服吸收率高，半衰期為3～4 h，對于輕中度高血壓、心肌梗死以及心絞痛有著較好的防治效果；該藥物能夠有效降低腎上腺素、兒茶酚胺對心臟的影響，從而降低心臟耗氧量，保持交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活性[12]。曲美他嗪是抗心絞痛常用治療藥物，其主要是通過保護細胞在缺血缺氧狀態(tài)下的能量代謝，從而改善細胞ATP降低，保障離子泵功能以及透膜-鉀流正常運行，從而進一步改善心力衰竭患者的臨床癥狀；該藥物能夠促進線粒體活化，產(chǎn)生更多的ATP，達到改善心肌代謝的效果，同時其對心臟本身血流無明顯影響，能夠促進心肌細胞消耗葡萄糖，改善心肌供能狀況。

本次研究中研究組患者的總有效率明顯高于對照組患者（P＜0.05）；治療前兩組患者的IL-6、TNA-α、hs-CRP、LVEDD、LVESD、LVEF、休息時肱動脈內(nèi)徑、含服硝酸甘油肱動脈內(nèi)徑、反應性充血舒張百分比、VEGF、NO和ET水平比較均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組患者的IL-6、TNA-α、hs-CRP、LVEDD、LVESD、VEGF和ET水平均低于對照組（P＜0.05），LVEF、休息時肱動脈內(nèi)徑、含服硝酸甘油肱動脈內(nèi)徑、反應性充血舒張百分比和NO水平均高于對照組（P＜0.05），說明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療能夠有效降低心力衰竭患者的炎癥因子、改善心功能和血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪能夠有效提高冠心病心力衰竭患者的臨床療效，有效降低心力衰竭患者的IL-6、TNF-α、hs-CRP、VEFG和ET水平，改善患者的心功能和血管內(nèi)皮水平，值得推廣使用。