武利強(qiáng)

（山西汾西礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院 普外科，山西 汾西 032000）

0 引言

急性結(jié)石性膽囊炎在臨床中極為常見(jiàn)，是常見(jiàn)的兩種消化系統(tǒng)疾病，前者是指由于多種因素引起的膽囊急性炎癥，后者是指膽囊系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石的一種疾病，兩種疾病均具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，同時(shí)發(fā)病率近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。二者可合并存在，且合并存在的發(fā)病率較高，合并存在時(shí)可進(jìn)一步增加患者痛苦，甚至可增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者采取安全有效的治療非常的重要[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床上治療該病的常用手段之一，該手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等，手術(shù)雖具有顯著效果，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也尤為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇甚至與預(yù)后有直接關(guān)系，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可提高療效，改善預(yù)后[3]。目前臨床上對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，急診和擇期行手術(shù)治療存在一定差異，部分學(xué)者建議發(fā)病后行抗感染治療，完善術(shù)前檢查即可急診行手術(shù)治療，部分學(xué)者建議發(fā)病后行抗感染、理療治療，疼痛緩解2～3個(gè)月后行擇期手術(shù)治療[4]。本研究即分析探討了擇期和急診腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019年1月至2020年12月我院收治的28例急性結(jié)石性膽囊炎患者為此次研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為2組，分別為擇期組14例，男7例，女7例，年齡22～64歲，平均（43.26±8.17）歲和急診組14例，男8例，女6例，年齡21～64歲，平均（43.12±8.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患者均經(jīng)臨床確診，并經(jīng)各項(xiàng)檢查證實(shí)；②無(wú)其他嚴(yán)重臟器疾??；③對(duì)手術(shù)同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并惡性腫瘤者；②凝血異常者；③合并精神障礙類疾病者；④合并心腦血管疾??；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥依從性極差者。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析后顯示無(wú)差異（P＞0.05），可作對(duì)比。

1.2 方法。擇期組行擇期腹腔鏡手術(shù)治療，患者入院后行常規(guī)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染、理療等治療，待感染控制、疼痛緩解后辦理出院，2～3個(gè)月后擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療；急診組行急診腹腔鏡手術(shù)治療，入院應(yīng)用抗感染藥物、完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。兩組手術(shù)方式均相同，手術(shù)步驟如下：體位取頭高足低位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，建立氣腹，將氣腹壓維持在11～14 mmHg范圍內(nèi)，在腹腔鏡輔助下對(duì)患者的腹腔進(jìn)行全面探查，仔細(xì)觀察膽囊、膽囊管和膽囊動(dòng)脈等解剖特征，膽囊動(dòng)脈和膽囊管行鈍性分離，夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，切斷并電凝膽囊動(dòng)脈，將膽囊切除，取出膽囊，關(guān)閉氣腹并縫合切口，切口部位敷以無(wú)菌紗布。急診組術(shù)后行補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。擇期組行補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛治療。兩組治療期間均加強(qiáng)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組臨床療效、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率。臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：治療成功：患者的各項(xiàng)臨床癥狀和體征均消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；反之則為失敗。并發(fā)癥主要包括膽道感染、切口感染、膽漏和膽道損傷等，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以率（%）和（）表示，P＜0.05為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比。兩組治療成功率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），擇期組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于急診組（P＜0.05）。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用對(duì)比。急診組住院時(shí)間短于擇期組（P＜0.05），治療費(fèi)用少于擇期組（P＜0.05）。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用對(duì)比（）

表2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用對(duì)比（）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）擇期組 14 16.36±2.74 3938.27±2628.42急診組 14 9.28±2.53 2445.74±1696.18 t - 7.103 2.111 P - 0.001 0.045

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。急診組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，擇期組為0.00%，擇期組并發(fā)癥發(fā)生率低于急診組（P＜0.05）。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是指膽囊有結(jié)石并伴膽囊壁急性炎癥，在消化系統(tǒng)疾病中極為常見(jiàn)，發(fā)病率較高，好發(fā)于成年女性，該病多由于結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊黏膜使其發(fā)生炎癥所致，部分患者由于急性膽囊炎未痊愈發(fā)展而來(lái)，二者合并時(shí)，膽囊結(jié)石可對(duì)膽囊壁造成反復(fù)刺激，并可反復(fù)阻塞膽囊管，從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，二者相互刺激，相互影響，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重[8]。其病因較為復(fù)雜，常見(jiàn)病因有年齡、種族、性別、遺傳、肥胖、飲食習(xí)慣、膽道感染、膽汁淤積等，多數(shù)情況下，該病是綜合因素作用下的結(jié)果。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提升、生活習(xí)慣的改變以及飲食結(jié)構(gòu)的豐富，導(dǎo)致該病發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病發(fā)生率約占全部膽石病患者的70%左右，該類患者早期臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，一般表現(xiàn)為右上腹不適或鈍痛以及腹脹、腹瀉、厭食等消化不良癥狀，癥狀可反復(fù)發(fā)作，若不采取安全有效的治療可誘發(fā)膽道感染、胰腺炎和癌變等，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此，對(duì)其采取安全有效的治療尤為重要[9]。

目前臨床上治療該病的方法有藥物治療、手術(shù)治療等，藥物治療雖可促使后者臨床癥狀得到有效緩解，但無(wú)法根治，且藥物不良反應(yīng)較大，安全性較差，同時(shí)藥物治療不適用于急性發(fā)作期患者。故臨床上多采取手術(shù)治療，以往采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，該手術(shù)具有腹腔臟器暴露清楚廣泛、視野清晰、便于操作等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)患者膽囊及其周圍組織進(jìn)行詳細(xì)觀察，于直視下行膽囊切除和取石術(shù)，腹部視野清晰直觀，雖具有一定效果，但該手術(shù)需開(kāi)腹操作，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中出血多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，且術(shù)中腹腔暴露范圍廣泛，易誘發(fā)腹腔感染，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，安全性較低[10]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在該病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已成為臨床上治療膽囊疾病的首選手術(shù)方法，該手術(shù)原理是利用CO2氣體造成人工氣腹作為組織觀察和手術(shù)操作空間，利用穿刺器通過(guò)腹壁幾個(gè)0.5～1.0 cm的切口建立外界和腹腔的通道，通過(guò)穿刺器將帶有攝像頭的光源腹腔鏡和攝像系統(tǒng)插入，后插入手術(shù)器械行手術(shù)操作[11]。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)需開(kāi)腹，對(duì)患者腹壁組織損傷相比開(kāi)腹手術(shù)更小，該手術(shù)于腹壁操作孔內(nèi)行手術(shù)操作，可有效避免由腹壁切口創(chuàng)傷誘發(fā)的血管或神經(jīng)損傷。同時(shí)于腹腔鏡輔助和引導(dǎo)下可對(duì)患者膽囊和周圍組織結(jié)構(gòu)清晰顯示，尤其利于膽囊的觀察和切除，術(shù)中電凝止血，可有效減少術(shù)中出血量，同時(shí)可有效避免開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者腹腔造成的污染，降低腹腔感染發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、對(duì)患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且該手術(shù)治療后患者的疼痛程度較輕，可早期下床活動(dòng)，利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)該手術(shù)治療后患者腹部遺留瘢痕不明顯，對(duì)患者的腹部美觀度具有重要意義[12]。

腹腔鏡手術(shù)治療該病雖具有顯著療效，但目前臨床上針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為該類患者于保守治療有效后，擇期行手術(shù)治療，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，早期行手術(shù)治療由于炎癥刺激，膽囊周圍易出現(xiàn)水腫、粘連等情況，增加了手術(shù)難度，故提倡擇期行手術(shù)治療[14]。擇期手術(shù)雖具有一定效果，利于控制病情后進(jìn)一步治療，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但擇期手術(shù)可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)于重癥患者可能延誤其病情治療。也有部分學(xué)者建議發(fā)病后行抗感染治療，完善術(shù)前檢查即安排急診手術(shù)進(jìn)行治療，認(rèn)為急診手術(shù)可一次性解決患者的疾病問(wèn)題，從而提升治療成功率，縮短患者的住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]?？偠灾?，兩種方式各具優(yōu)勢(shì)。

為對(duì)比兩種手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎的療效，本院選取了28例急性結(jié)石性膽囊炎患者，按照治療方式的不同進(jìn)行分組，對(duì)比了臨床效果、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和治療費(fèi)用等指標(biāo)，結(jié)果顯示，治療成功率兩組對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），表明兩種治療方式療效無(wú)明顯差異，基本相當(dāng)。擇期組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0.00%，急診組為31.71%，擇期組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于急診組（P＜0.05），這主要與擇期手術(shù)待患者感染全面控制后行手術(shù)治療有關(guān)，有效避免了急性期炎癥大量滲出、組織水腫引起的視野不清晰等。急診組住院時(shí)間短于擇期組（P＜0.05），治療費(fèi)用少于擇期組（P＜0.05），急診組于患者病情發(fā)作急性期行手術(shù)治療，住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用更低，急診手術(shù)在住院時(shí)間和治療費(fèi)用方面優(yōu)于擇期手術(shù)。同時(shí)急診組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，擇期組為0.00%，擇期組并發(fā)癥發(fā)生率低于急診組（P＜0.05），擇期手術(shù)待患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，利于粘連組織的分離，手術(shù)安全性更高，并可有效降低膽道損傷率和膽漏率等。以上結(jié)果綜合可見(jiàn)，兩種手術(shù)療效基本相當(dāng)，但擇期手術(shù)在降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，急診手術(shù)在縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用方面更具優(yōu)勢(shì)，臨床上治療急性結(jié)石性膽囊炎患者時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、感染情況、經(jīng)濟(jì)水平以及患者意愿等進(jìn)行綜合考量，選取適宜患者的治療方式，從而達(dá)到最佳的治療效果。

綜上所述，在急性結(jié)石性膽囊炎患者的治療中，擇期腹腔鏡手術(shù)和急診腹腔鏡手術(shù)療效基本相當(dāng)，擇期手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率更低，急診手術(shù)住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用更少，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合理手術(shù)時(shí)機(jī)，以期達(dá)到最佳治療效果。