曹政

（蘇州工業(yè)園區(qū)星塘醫(yī)院，江蘇 蘇州 215123）

0 引言

疝氣是一種常見(jiàn)外科疾病，如果沒(méi)有及時(shí)干預(yù)，會(huì)使病情加重導(dǎo)致疝內(nèi)容物脫出影響生活，一些特殊類型的疝如股疝或者疝發(fā)生嵌頓甚至?xí)＜吧中g(shù)治療是最好的選擇[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)可能會(huì)影響腹壁組織的完整結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)張力性修補(bǔ)以及開(kāi)放植入補(bǔ)片均存在一定概率復(fù)發(fā)，導(dǎo)致重復(fù)手術(shù)[2]。為了分析腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)疝氣病人的影響，實(shí)施研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2018年1月至2019年2月收治的60例疝氣患者編號(hào)隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男23例，女7例，年齡18～40歲，平均（27.25±7.32）歲。實(shí)驗(yàn)組男22例，女8例，年齡19～42歲，平均（29.25±8.32）歲。兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法：對(duì)照組使用經(jīng)典李金斯坦手術(shù)7步法手術(shù)：①切口定位；從內(nèi)環(huán)到外環(huán)，切開(kāi)皮膚皮下，手術(shù)切口的定位就是腹股溝管在體表的投影，按層切開(kāi)皮膚和皮下組織（淺筋膜和深筋膜），顯露腹外斜肌腱膜和外環(huán)口，若為局麻下手術(shù)，在腹外斜肌腱膜要注入足量的局麻藥（約10 m左右），因?yàn)橹涓构蓽蠀^(qū)域的神經(jīng)都在此層經(jīng)過(guò)；②打開(kāi)腹股溝管，向兩側(cè)充分游離腹外斜肌腱膜；③游離精索，從外環(huán)口上方的無(wú)血管間隙入手，游離精索是腹股溝疝的關(guān)鍵點(diǎn)之一。注意：存在一個(gè)相對(duì)無(wú)血管間隙；④斜疝疝囊在精索上方，直疝疝囊在直疝三角口，斜疝疝囊在精索內(nèi)上方，若疝囊不大，可用電刀找出疝囊與精索的間隙，完整分離出疝囊，將疝囊內(nèi)翻入腹腔，若疝囊較大，可在腹股溝管中部橫斷疝囊，游離疝囊，高位結(jié)扎；⑤修補(bǔ)，放置補(bǔ)片，放置補(bǔ)片前，分離腹外腱膜下方的間隙，以備放置補(bǔ)片，補(bǔ)片為聚丙烯網(wǎng)平片，約14×10 cm大小。頭端呈半園，尾端縱形剪開(kāi)，原則是所留的距離等于精索從恥骨結(jié)節(jié)到內(nèi)環(huán)的長(zhǎng)度。一般在4 cm左右；⑥調(diào)整平鋪補(bǔ)片，縫合腹外斜肌腱膜；⑦用可吸收的線，間斷縫合切口皮下兩層淺筋膜按層縫合皮下和皮膚[3]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組治療方法：實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)病情需要給予微創(chuàng)手術(shù)，分別為完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP），經(jīng)腹腔腹膜前間隙修補(bǔ)（TAPP），具體如下。完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)：①穿刺位置：選擇臍下0.5cm左右，切開(kāi)皮膚，腹直肌前鞘，分離腹直肌，保留后鞘。②建立腱膜前間隙（腹膜與腹橫膜之間）；③分離恥骨膀胱間隙；顯露恥骨杰杰及雙側(cè)恥骨梳韌帶，顯露斜疝內(nèi)側(cè)緣，分離直疝和股疝；④分離髂窩間隙；從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)分離：腹橫筋膜、斜疝疝囊、腹直肌后鞘，顯露斜疝疝囊外側(cè)緣；⑤分離斜疝疝囊，精索腹壁化；⑥放置補(bǔ)片，內(nèi)側(cè)：覆蓋恥骨結(jié)節(jié)和腹直肌超過(guò)中線，外側(cè)：覆蓋至髂前上棘。上緣：覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm。下緣：內(nèi)側(cè)恥骨梳韌帶下方2 cm，外側(cè)至腰大肌中部，內(nèi)環(huán)口下方6 cm。⑦釋放氣體，直視下緩慢放氣，器械壓住補(bǔ)片下緣，避免補(bǔ)片卷曲。經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)：①穿孔位置，通常使用一個(gè)孔（10 mm）作為觀察孔，每個(gè)孔5 mm的操作開(kāi)口在肚臍表面下側(cè)的外端。如為單一疝氣，也可在5 cm肚臍下，注意在患者身體部位健康的一側(cè)操作。②進(jìn)入病人腹部時(shí)，識(shí)別肚臍中部，內(nèi)側(cè)和外側(cè)的韌帶；③疝氣分離，注入內(nèi)部開(kāi)口，通常有疝囊外的脂肪組織或“脂肪腫瘤”，必須清除大的“脂肪腫瘤”，否則，“脂肪腫瘤”可能滑入腹股溝管，導(dǎo)致類似的疝氣突變。應(yīng)盡可能取出疝囊，從而減少血清腫脹的可能性，由于粘連會(huì)導(dǎo)致疝囊有橫斷的風(fēng)險(xiǎn)不可強(qiáng)行剝離，因此手術(shù)后會(huì)導(dǎo)致陰囊充血腫脹。④平鋪補(bǔ)片片和固定補(bǔ)片通常需要使用10×15 cm的，根據(jù)患者的條件進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?。手術(shù)復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因是補(bǔ)片選擇材料過(guò)小。在將補(bǔ)片釘合時(shí)，上方應(yīng)避免腹壁下動(dòng)脈損傷，下方應(yīng)避免死亡冠區(qū)域、危險(xiǎn)的三角區(qū)域和疼痛的三角區(qū)；⑤腹膜可通過(guò)放置醫(yī)用釘合技術(shù)或縫合而關(guān)閉。腹膜應(yīng)完全封閉，以避免薄膜與腹腔內(nèi)的物發(fā)生接觸，這可能導(dǎo)致腸內(nèi)梗塞，甚至導(dǎo)致腸滲漏[4]。

1.3 觀察指標(biāo)。評(píng)估兩組手術(shù)效果，對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行觀察和記錄，三者均與臨床療效呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)；評(píng)估兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者治療后治療有效率和生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本文所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理分析，以P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，持續(xù)疼痛時(shí)間。研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組，（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 比較2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，持續(xù)疼痛時(shí)間（）

表1 比較2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，持續(xù)疼痛時(shí)間（）

持續(xù)疼痛時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 30 25.79±4.87 21.24±11.13 0.68±0.24對(duì)照組 30 36.35±10.24 41.46±13.02 2.46±0.87 t - 6.107 7.741 12.933 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較。經(jīng)過(guò)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分各項(xiàng)均高于對(duì)照組，且（P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)可以進(jìn)行比較。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

組別 例數(shù) 情感職能 生理機(jī)能 精神健康對(duì)照組 30 70.39±10.32 73.39±10.67 58.35±10.09實(shí)驗(yàn)組 30 77.38±12.94 84.61±10.78 68.21±10.94 t - 2.388 4.183 3.746 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療效果對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度為100.00%，對(duì)照組治療有效率為72.72%，實(shí)驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理效果對(duì)比[n（%）]

3 討論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)綜合國(guó)力的不斷增強(qiáng)，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，隨著醫(yī)療，汽車，工業(yè)，農(nóng)業(yè)，科技等方面的不斷進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越對(duì)自己的身體著想，我國(guó)目前處于發(fā)展中階段，過(guò)敏身體健康就一直是阻礙發(fā)展的核心問(wèn)題。近年來(lái)，疾病患者的人數(shù)比例迅速上升，該類疾病涉及范圍較為廣泛，它在威脅患者生命健康的同時(shí)，大幅度降低了患者的日常生活質(zhì)量，對(duì)患者心理也造成了不同程度的負(fù)面影響。疝氣是一種普外科常見(jiàn)的疾病，其；臨床發(fā)病原因大多由于先天發(fā)育時(shí)鞘狀突未閉合加上后天腹壓增加的各種綜合因素導(dǎo)致，疝氣不會(huì)自愈，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須手術(shù)才能將其治愈[5]，以往多是采取開(kāi)放式高位結(jié)扎+疝修補(bǔ)術(shù)，這是一種徹底有效的治療方法。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是先作疝囊高位結(jié)扎術(shù)，再將已經(jīng)薄弱的腹外斜肌腱膜縫到腹股溝韌帶上，以此來(lái)加強(qiáng)腹壁，缺點(diǎn)是腹外斜肌腱膜是硬拉到腹股溝韌帶位置的，張力較大，所以術(shù)后一段時(shí)間會(huì)因?yàn)閺埩坷瓕?dǎo)致疼痛明顯，而且利用已經(jīng)薄弱的自身組織進(jìn)行修復(fù)，復(fù)發(fā)概率較高；開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)目前最為流行的是使用李金斯坦式平片修補(bǔ)法，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，麻醉要求低，手術(shù)花費(fèi)少，可以適用于日間病房，缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性的疝，以致過(guò)段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)，還有對(duì)手術(shù)醫(yī)師解剖要求高平片必須放置合適到位，否則容易導(dǎo)致補(bǔ)片卷曲回縮導(dǎo)致修補(bǔ)失敗；微創(chuàng)手術(shù)腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)如TAPP術(shù)是腔鏡下游離疝囊和精索（圓韌帶）后，分離出腹膜前間隙，再使用大張網(wǎng)片平鋪填入疝易發(fā)區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ)，網(wǎng)片只需要平鋪即可，不需要固定，這樣就不用硬性牽拉腹外斜肌腱膜并縫合到腹股溝韌帶等，可以做到無(wú)張力修補(bǔ)。微創(chuàng)手術(shù)有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)，其一是無(wú)張力，術(shù)后痛苦??；第二是加固好，腹壁強(qiáng)度較傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)；第三可以發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，同時(shí)達(dá)到檢查和治療的目的。以往的手術(shù)不論是傳統(tǒng)修補(bǔ)還是開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)都是從腹股溝做切口做的手術(shù)，在這種情況下，腹股溝管的結(jié)構(gòu)已經(jīng)有所破壞，一旦復(fù)發(fā)再次手術(shù)行腹股溝切口因解剖結(jié)構(gòu)不清，導(dǎo)致手術(shù)有困難或者組織分離不理想無(wú)法手術(shù)。手術(shù)給病者帶來(lái)了更大的心理和生理負(fù)擔(dān)，許多病人還會(huì)消極情緒，如焦慮和抑郁，從而加重了心理負(fù)擔(dān)[6]。這需要良好的護(hù)理干預(yù)措施工作，減少消極因素對(duì)患者的影響。為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的夢(mèng)想，降低國(guó)民發(fā)病率致殘率，才是關(guān)鍵。做到最大限度實(shí)現(xiàn)健康化社會(huì)[7]。不但要讓我國(guó)兒童，吃好藥，看好病，更要讓人民群眾體會(huì)到更加完善的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，增加患者的醫(yī)療體驗(yàn)感[8]。因此，完善治療模式，提升醫(yī)療技術(shù)，才是重中之重。然而，在100多年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，這一過(guò)程有許多缺陷:首先是疼痛、拉力感，正因?yàn)槭中g(shù)必須用強(qiáng)力縫合不完整區(qū)域的肌肉，之所以拉力感和疼痛會(huì)比較容易讓患者感受到；此外，這一縫紉過(guò)程在手術(shù)后要在病床上臥床休養(yǎng)3天，至少在醫(yī)院里住院一個(gè)星期，在手術(shù)后3個(gè)月無(wú)法從屬任何大型體力運(yùn)動(dòng)。這個(gè)過(guò)程中有一個(gè)更大的缺陷：復(fù)發(fā)率比較高，尤其是一些老年人，因?yàn)槟昀象w衰，利用已經(jīng)老化薄弱的組織再行修補(bǔ)，效果不佳，術(shù)后如腹壓增高，如男性前列腺增生導(dǎo)致排尿不暢、便秘患者用力排便、咳嗽、提重東西等，縫合部位因腹壓增高而導(dǎo)致同側(cè)復(fù)發(fā)或者對(duì)側(cè)疝氣新發(fā)，有相關(guān)數(shù)據(jù)表明傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)5%～10%。所以現(xiàn)在大多數(shù)人都選擇了腹腔鏡下微創(chuàng)疝修補(bǔ)手術(shù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和疼痛持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)兩組患者治療后治療有效率和生活質(zhì)量均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下微創(chuàng)疝修補(bǔ)手術(shù)克服了傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的破壞和干擾，腔鏡下解剖更清楚，分離組織層次分明，放置補(bǔ)片平鋪后無(wú)需固定，不增加周圍組織張力，術(shù)后無(wú)難以忍受的疼痛，牽扯感及局部隆起情況，病人感覺(jué)更加舒適；同時(shí)具有適應(yīng)證廣，可以同時(shí)檢查對(duì)側(cè)隱匿性疝并治療等諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該大力推廣普及。