王少超，王磊，王超

（1.山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院 麻醉科，山東 濟南 250022；2.山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院 呼吸介入科，山東 濟南 250022）

0 引言

小兒圍手術(shù)期及重癥監(jiān)護治療期間需要氣管插管機械通氣的患兒，在面罩通氣或氣管插管時遇到困難稱為困難氣道，其發(fā)生的總體概率雖然不高，但有時候可能是意料之外的，若不能及時解決則可危及患兒的生命。其相應(yīng)的處理對策在成人來說已經(jīng)比較成熟，并且可行的方案及工具也比較多，如直接喉鏡、可視喉鏡、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡、喉罩、喉管、逆行氣管插管及氣管切開等，但在兒童并不能充分利用。目前，纖維支氣管鏡引導(dǎo)法氣管插管已經(jīng)成為處理困難氣道的金標準[1]。本研究總結(jié)我科自2019年7月至2021年5月處理的57例具有困難氣管插管指證的患兒采用視頻氣管插管鏡引導(dǎo)氣管插管，取得了100%的成功。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究已獲本院倫理委員會審批同意，操作前與患兒監(jiān)護人簽訂知情同意書。選擇山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院2019年7月至2021年5月?lián)衿谑中g(shù)或者機械通氣患兒，術(shù)前評估患兒存在困難氣道擬行纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管患兒57例，男32例，女25例，年齡17天至13歲，體重2.8～57 kg，包括氣管狹窄（O型環(huán)）21例，氣管狹窄slide成形術(shù)后4例，喉梗阻3例，氣管硅酮支架置入術(shù)后3例，氣管食管瘺3例，食管開口腫物3例，咽腔松弛狹窄3例，靜脈畸形（面部、舌體、上顎、喉部）2例，聲門下占位2例，舌根囊腫2例，橋支氣管2例，氣管支氣管重度軟化1例，支氣管異物1例，氣管斷裂1例，咽腔占位1例，氣管狹窄金屬支架置入術(shù)后1例，吸入性肺炎1例，咽喉部淋巴管瘤1例，氣管內(nèi)腫瘤1例，咯血1例。排除標準：對已知任何使用藥物過敏的患兒，合并嚴重心肺疾患、有嚴重呼吸困難、喉部及聲門區(qū)異物、肝腎功能不全、上呼吸道感染及有哮喘病史、病程超過兩周及術(shù)前脈搏氧飽和度（SpO2）＜90%者。

1.2 設(shè)備與材料。視新視頻氣管插管鏡（型號：QG-3320，規(guī)格：外徑3.1 mm，工作孔道1.2 mm，長度610 mm，珠海視新醫(yī)用科技有限公司，廣東省珠海市）；Ohmeda Aestiva7900麻醉機、PHILIPS MP50監(jiān)護儀、喉鏡或視頻喉鏡、復(fù)蘇囊、氣管插管鉗、各種規(guī)格的氣管插管、各種型號的麻醉面罩、喉罩、吸引器、吸痰管、潤滑劑石蠟油、氣管切開包以及急救藥品等。

1.3 方法。術(shù)前禁食4～6 h，禁飲2 h，術(shù)前開放靜脈通道，不用鎮(zhèn)靜藥，入內(nèi)鏡室后給予心電監(jiān)護包括HR、MAP和SpO2。所有患兒均保留自主呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧（鼻導(dǎo)管插入深度為鼻尖到耳垂距離的2/3），氧流量為1～2 L/min。采用局部表面麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜或者靜脈全麻，并給予戊乙奎醚0.01 mg/kg以減少患兒的氣道分泌物。具體方法：術(shù)前2%的利多卡因1 mL霧化吸入，入室后靜脈注射咪達唑侖0.2 mg/kg，總量不超過10 mg。使用2%的利多卡因邊麻邊進[2]，視頻氣管插管鏡插入到喉部、聲門前、氣管時分別噴灑1%～2%的利多卡因1～2 mL。患兒鎮(zhèn)靜或靜脈全麻后開始操作，輕柔的吸盡雙側(cè)鼻腔及口腔的分泌物，保持呼吸道通暢，若鼻腔黏膜腫脹，可提前鼻腔噴灑1:10000的腎上腺素1～2 mL，可有效收縮黏膜血管減輕黏膜腫脹和出血。氣管插管和視頻氣管插管鏡外壁均涂抹石蠟油，并將氣管插管套在視頻氣管插管鏡外側(cè)，先將視頻氣管插管鏡沿著鼻腔、咽腔、聲門、氣管的順序輕柔的插入到氣道內(nèi)，視頻氣管插管鏡前端停留在隆突上方約1～2 cm的位置，這時由助手將氣管插管沿著視頻氣管插管鏡輕柔的順入氣道內(nèi)，當(dāng)氣管插管前端在視頻氣管插管鏡內(nèi)顯露出來后，停止插入，并判斷氣管插管前端位置在隆突上1～2 cm時，表示位置合適，退出視頻氣管插管鏡并固定氣管插管。聽診雙肺呼吸音對稱存在，接呼吸機或麻醉機進行輔助呼吸。發(fā)生無法氣管插管時的應(yīng)急處理方案：若不能進行面罩通氣，又不能進行氣管插管，患兒則很快會出現(xiàn)腦缺氧，甚至?xí)l(fā)生呼吸心跳驟停的風(fēng)險。此時應(yīng)立即采取以下措施，首選置入喉罩，在緊急情況下可用于通氣困難的患兒，置入喉罩不需要喉鏡，可直接置入，必要時使用肌肉松弛藥，以便更好的控制通氣；第二，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺實行氣管內(nèi)噴射通氣，以改善患兒氧和；第三，外科手術(shù)建立氣道（包括環(huán)甲膜切開和氣管切開），在置入喉罩后仍無法通氣的患兒，應(yīng)盡早決定氣管切開以挽救患兒生命。

1.4 觀察指標。記錄一次性插管成功例數(shù)、總插管成功例數(shù)、插管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患兒插管開始前（T1）、送入氣管插管時（T2）及插管成功以后（T3）患兒的HR、MAP和SpO2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析。采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，不同時點的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究除1例患兒在直接喉鏡下由插管鉗輔助完成，其余均順利一次完成，一次性成功率為98.2%，總成功率為100%。插入氣管插管型號為ID3.5～5.5#，包括：3.5#20例，4.0#14例，4.5#14例，5.0#6例，5.5#3例，其中5例帶有套囊。平均氣管插管時間為（69.0±15.5）s。并發(fā)癥方面，其中1例患兒因鼻腔狹窄在插管過程中出現(xiàn)了鼻腔出血，給予1∶10000腎上腺素滴鼻處理。有3例患兒在插管過程中出現(xiàn)了一過性低氧血癥，未予特殊處理，退出視頻氣管插管鏡后自行緩解，其余患兒插管過程生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)有其他并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 57例患兒一般資料及并發(fā)癥發(fā)生情況

生命體征方面，與T1時點比較，T2時點的HR和MAP有明顯的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 57例患兒插管前后HR、MAP和SpO2比較（）

表2 57例患兒插管前后HR、MAP和SpO2比較（）

注：與T1比較，aP＜0.05。

時間點 T1 T2 T3 HR（次/min） 115.2±11.8 123.6±20.4a 120.2±11.8 MAP（mmHg） 67.4±7.6 71.2±11.9a 69.4±9.6 SpO2（%） 97.5±1.8 98.6±1.3 99.1±0.8

3 討論

小兒圍手術(shù)期及重癥監(jiān)護治療期間需要氣管插管使用呼吸機輔助通氣或者呼吸衰竭需要呼吸治療的患兒，在進行氣管插管操作時不可能都非常順利。由于患兒的個體差異很大，總有一部分患兒存在通氣困難或者氣管插管困難。比如患兒存在明顯頸部粗短、小下頌、下頜后縮、牙齒松動和突出、開口度、頭頸活動受限等，都是困難氣道的潛在危險因素。如何解決這部分患兒的通氣困難，確保所有患兒的安全，是麻醉醫(yī)生或者重癥科醫(yī)生的一項重要任務(wù)。根據(jù)目前的困難氣道專家共識，處理困難氣道的工具包括直接喉鏡、可視喉鏡、管芯、光棒、可視管芯、喉罩和纖維支氣管鏡[3]。然而，可用于小兒患者的工具受到了很大的限制，尤其是已經(jīng)預(yù)料到的困難氣道，使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管已經(jīng)成為首選的方案，但是纖維支氣管鏡操作需要一定時間的訓(xùn)練，達到熟練應(yīng)用的程度才能在引導(dǎo)氣管插管時起到良好的效果[4]。

臨床上困難氣道的處理主要是兩個方面，一方面是麻醉醫(yī)生自身技術(shù)的提高，碰到問題能夠解決問題的能力，首先要有預(yù)判患兒可能存在困難氣道的能力，針對不同的患兒制定不同的應(yīng)對策略，其次要掌握應(yīng)對困難氣道的處理流程，一旦發(fā)生不管是預(yù)料到的還是非預(yù)料的困難氣道，都能游刃有余的處理，避免陷入慌亂無章的境地。另一方面是氣道管理工具的改進和提高，只有充分利用好的工具才能更好的解決復(fù)雜的氣道問題，目前氣道工具已經(jīng)非常完善，比如直接喉鏡、可視喉鏡、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡、喉罩、喉管、逆行氣管插管及氣管切開等[5]。但是不是所有的工具都適合兒童，由于兒童的年齡跨度范圍非常大，對氣道管理工具的要求比較高，近幾年，在兒科麻醉同道們的共同努力下，專門用于兒童的困難氣道管理工具也應(yīng)運而生，視頻氣管插管鏡便是典型的代表。

視頻氣管插管鏡是一種專門用于引導(dǎo)氣管插管的新型便攜式電子內(nèi)窺鏡，其基本技術(shù)原理和使用操作方法與纖維支氣管鏡類似。由于視頻氣管插管鏡是一款專門為引導(dǎo)氣管插管而設(shè)計的內(nèi)窺鏡，所以其在一些方面進行了簡化設(shè)計，把傳統(tǒng)的冷光源、圖像處理器、圖像顯示器三者合并為一個便攜式顯示屏，使得產(chǎn)品更加緊湊、便攜，同時在價格方面也具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢[6]。其中型號QG-3320的產(chǎn)品，具有外徑纖細（3.1 mm外徑）、圖像清晰、便于攜帶、使用操作簡單等諸多優(yōu)點，可以快速應(yīng)對各種氣管插管需求，插管成功率高，并且有利于減少并發(fā)癥，特別是在困難氣道的氣管插管方面優(yōu)勢突出，是一款專門為于兒童氣管插管所設(shè)計的。

本研究觀察總結(jié)了視新視頻氣管插管鏡用于兒童困難氣道引導(dǎo)氣管插管的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，視新視頻氣管插管鏡引導(dǎo)氣管插管在兒童困難氣道中應(yīng)用具有插管迅速、一次性插管成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。57例中氣管插管最小內(nèi)徑為ID3.5#，因為視頻氣管插管鏡外徑為3.1 mm，所以在通過內(nèi)徑3.5 mm的氣管插管時需要充分潤滑，并且需要將氣管插管連接頭暫時取下，待插管完成以后再安裝回去以連接麻醉呼吸回路。最大患兒為13歲，用的氣管插管內(nèi)徑為ID5.5#，主要原因是此例患兒為氣管內(nèi)腫瘤，腫瘤已經(jīng)占據(jù)了氣管內(nèi)徑的2/3，因此，只能選擇型號相對較小的氣管插管才能越過腫瘤保障患兒通氣。其中一例患兒出現(xiàn)了引導(dǎo)插管困難，最后在直接喉鏡下由氣管插管鉗輔助送入氣管，考慮主要原因為患兒為氣管狹窄slide成形術(shù)后3天，患兒的體位相對固定，頸部活動受限，且患兒喉部水腫明顯，造成的聲門裂狹窄，使得氣管插管插入過程受到的阻力過大，未避免用力過大給患兒造成二次損傷，選擇了氣管插管鉗輔助下完成插管，順利成功[7]。

綜上所述，每位麻醉醫(yī)生和重癥科醫(yī)生都需要關(guān)注和重視小兒困難氣道的預(yù)防與處理，雖然發(fā)生率僅有2%～3%[8]，但是一旦發(fā)生無法解決的困難氣道，輕則放棄手術(shù)，重則危及生命。視頻氣管插管鏡是近幾年應(yīng)用于臨床專門用來引導(dǎo)氣管插管的，具有插管迅速、一次性插管成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，應(yīng)用于小兒困難氣道具有明顯優(yōu)勢和安全性。