樂(lè)有林，廖素環(huán)，左海軍

（東莞東華醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 東莞 523000）

0 引言

據(jù)報(bào)道消化道異物是世界各地急診科常見(jiàn)且危及生命的急癥，一般定義為患者無(wú)意中吞食或隨著食物和藥物在無(wú)意中咽下而滯留在消化道內(nèi)未被消化的物品，其發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄊ彻懿∽?、精神狀況等）、飲食偏好及進(jìn)食方式等諸多因素有關(guān)。上消化道異物約占急診內(nèi)鏡診療的4%[1]，具有發(fā)病急、發(fā)病年齡分布廣等特點(diǎn)，處理不及時(shí)或處理不當(dāng)易產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，易患人群為智障患者和精神疾病患者、濫用藥物的成年人、咀嚼肌功能欠佳的老年人、兒童和青少年。胃鏡下上消化道異物取出術(shù)具有經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便、有效等優(yōu)點(diǎn)，為臨床診斷與治療的首選[2]。老年患者由于感官功能持續(xù)退化，且多伴有基礎(chǔ)疾病，發(fā)生上消化道異物有其特點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道較少。基于此，本文回顧性分析我院消化內(nèi)科收治的上消化道異物患者臨床資料，從而探討老年上消化道異物的臨床及內(nèi)鏡診療特點(diǎn)，為臨床處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年1月至2020年1月在東莞東華醫(yī)院接受內(nèi)鏡下上消化道異物取出術(shù)患者；②年齡≥18歲；③影像、內(nèi)鏡、門診、住院等臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異物取出前，經(jīng)影像學(xué)、內(nèi)鏡證實(shí)已發(fā)生黏膜損傷、出血、穿孔、感染等并發(fā)癥；②年齡18歲以下或疑似但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異物者。其中青中年組374例（≥18，且＜60歲），男213例，女161例；年齡18～58歲，平均（46.3±12.53）歲。老年組（≥60歲）82例，80歲以上6例，其中女性42例，男40例；年齡60～94歲，平均（69.1±6.34）歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括癥狀、體征、吞食異物的時(shí)間、異物性質(zhì)、形態(tài)、大小等。對(duì)懷疑異物穿孔者需行相應(yīng)部位CT掃描以進(jìn)一步了解異物與周圍組織關(guān)系及有無(wú)消化道穿孔，必要時(shí)行增強(qiáng)CT掃描判斷與周圍血管關(guān)系。常規(guī)術(shù)前禁食6～8 h。常用器械包括異物鉗、活檢鉗、五爪鉗、圈套器、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、取石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)兜、外套管、保護(hù)罩、透明帽等。

1.3 胃鏡下上消化道異物取出術(shù)操作方法?；颊呷∽髠?cè)臥位，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，插入胃鏡發(fā)現(xiàn)異物后，仔細(xì)觀察異物的形態(tài)大小以及與消化道管壁關(guān)系，選擇合適的輔助器械，夾住或圈套住異物后將其拖到內(nèi)鏡前端，連同胃鏡一起退出。若使用透明帽、異物鉗等器械，則需先使用異物鉗夾住異物，慢慢退鏡至透明帽的孔處。

1.4 數(shù)據(jù)分析，詳見(jiàn)表1。

表1 老年組與中青年組臨床資料比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究使用Execl錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年上消化道異物特點(diǎn)。由表1可知，老年人上消化道普通異物比例、滯留時(shí)間＞24 h比例、異物嵌頓比例及合并基礎(chǔ)疾病率均較中青年組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 內(nèi)鏡異物取出成功率。中青年組內(nèi)鏡異物取出成功率為98.93%（80/82），老年組內(nèi)鏡異物取出成功率為97.56%（370/374），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.203，P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥。老年組異物并發(fā)癥發(fā)生率為64.6%（53/82），中青年組發(fā)生率35.3%（132/374），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.01，P＜0.05）；老年組感染、穿孔等高危并發(fā)癥分別為14.6%、15.9%，比中青年高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為11.49，13.99，P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 老年組與中青年組異物導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

上消化道異物并發(fā)癥的發(fā)生與異物的尖銳程度、大小、質(zhì)地、吞入過(guò)程、停留部位和時(shí)間及患者耐受程度等有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)將食管并發(fā)癥分為：食管內(nèi)并發(fā)癥、食管外并發(fā)癥和呼吸道并發(fā)癥。其中，最常見(jiàn)的是食管內(nèi)并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是食管外并發(fā)癥導(dǎo)致大血管破裂出血。內(nèi)鏡治療是上消化道異物首要的治療方式。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有很多優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有診斷和治療的雙重價(jià)值。臨床上對(duì)懷疑上消化道異物者，應(yīng)盡早行影像學(xué)及胃鏡明確，尤其是高危異物，滯留時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生穿孔、感染等并發(fā)癥的可能性越大[3-4]。本研究顯示老年組就診時(shí)間較中青年組晚，其中6例老年患者主因胸痛入院，否認(rèn)異物攝入病史，在行胸部CT時(shí)懷疑異物，后行胃鏡檢查證實(shí)。這可能與老年人牙齒缺失、咽喉神經(jīng)末梢敏感性較差及健康知識(shí)缺乏等眾多因素有關(guān)。建議加大老年上消化道異物危害的宣傳，尤其是進(jìn)食含骨性食物以及有消化道狹窄病史患者，一旦發(fā)現(xiàn)吞咽不適，及時(shí)就診。

成人上消化道異物的內(nèi)鏡處理方式因種類差異而有所不同[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組上消化道異物多以普通異物為主，以骨性異物為主的高危異物發(fā)生率比中青年組低，但嵌頓率、穿孔及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率更高。這可能的原因：老年患者就診時(shí)異物停留時(shí)間較長(zhǎng)，部分老年患者企圖強(qiáng)行吞咽食管團(tuán)塊導(dǎo)致嵌頓，異物在消化道停留時(shí)間越久，成功取出異物的概率越低，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率越高。中青年大多因誤食骨性異物為主，少部分患者為逃避犯罪引發(fā)的法律制裁而故意進(jìn)食尖銳異物、毒品等，大多就醫(yī)及時(shí)。

老年組患者常伴有代謝綜合征以及呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，隨著年齡增大，消化道腫瘤的發(fā)病率也增多。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生異物的老年患者合并消化道、心血管及肺部疾病的比例明顯高于中青年組，其中與異物滯留有關(guān)的疾病主要是以食管癌及消化性潰瘍相關(guān)狹窄為主，約占28%。因此，行胃鏡檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)既往病史，必要時(shí)完善心肺功能檢查。對(duì)于證實(shí)已穿孔的患者，應(yīng)邀請(qǐng)外科協(xié)助進(jìn)一步診療。對(duì)于異物滯留時(shí)間較長(zhǎng)或異物位于第二狹窄處，考慮感染或穿孔可能者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查。對(duì)于病史較長(zhǎng)，身體狀況較差者，則需完善生化、血常規(guī)等檢查，并予補(bǔ)液后行急診胃鏡診療。行胃鏡診療的過(guò)程應(yīng)全面仔細(xì)，并理應(yīng)由高年資醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡下操作。因老年患者咽反射較弱，內(nèi)鏡下治療配合度較高，且麻醉鎮(zhèn)靜劑抑制呼吸及循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議常規(guī)行普通胃鏡取出異物。

老年人由于生理功能的退化，吞咽反射鈍化，異物發(fā)病率較高[6]，而本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者上消化道異物的發(fā)病率較低，這可能與東莞外來(lái)青年務(wù)工人員較多有關(guān)。此外，本研究中的老年組及中青年組的上消化道異物取出成功率相當(dāng)。其中老年組僅2例取出失敗，皆因臨床癥狀不明顯導(dǎo)致病情拖延所致。此外，一例老年患者入院后因發(fā)生主動(dòng)脈食管瘺出血死亡；另一例因異物在食管入口處進(jìn)入黏膜下，轉(zhuǎn)頭頸外科行手術(shù)治療。此外，老年上消化道異物取出術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要以黏膜損傷及出血為主，均無(wú)需特殊治療，其中僅一例食管-主動(dòng)脈瘺患者突發(fā)大出血死亡。但有3例術(shù)前無(wú)穿孔征象，但術(shù)后證實(shí)食管穿孔，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等保守治療痊愈出院。針對(duì)上消化道異物致感染患者，均予保守治療，其中胸腔積液合并胸腔感染者則予胸腔閉式引流。僅一例縱隔感染及食管縱膈瘺、膿胸患者拒絕外科手術(shù)，行胃鏡下異物取出術(shù)后保守治療效果欠佳，置入食管支架后瘺口愈合。由此可見(jiàn)，老年患者內(nèi)鏡下異物取出術(shù)具有安全、有效的特點(diǎn)。

綜上所述，由于自身生理特點(diǎn)，老年上消化道異物特點(diǎn)有別于一般成人患者，行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)安全、高效。應(yīng)注意盡早發(fā)現(xiàn)、評(píng)判異物位置及類型、麻醉鎮(zhèn)靜的耐受性及配合度。