錢麗群，徐莉蘋，屠麗萍，唐志君

（1.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科，上海 200030；2.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)教科，上海 200030；3.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 中醫(yī)全科，上海 200030）

0 引言

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是臨床上常見的心律失常之一，也是一個重要的公共衛(wèi)生問題。截至2010年，全球房顫患者估測約3350萬例[1]。胡大一等對我國13個省和直轄市自然人群中29079例30～85歲人群的流行病學(xué)調(diào)查提示，房顫年齡校正后患病率為0.65%，隨年齡增長患病率增加，在＞80歲人群中高達(dá)7.5%。房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率在平均70歲患者約為5.3%，住院房顫80歲以上者高達(dá)32.9%[2]，是致死及致殘主要原因。然而在我國房顫患者診療管理不規(guī)范，大多數(shù)房顫患者未得到抗凝治療，抗凝治療率處于較低水平[3]，醫(yī)生對房顫認(rèn)識也存在不足，根據(jù)國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥局制定的《心房顫動分級診療技術(shù)方案》，要求有條件的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展房顫的初步識別、持續(xù)治療、康復(fù)和隨訪，鑒于此，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上海市徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科及心內(nèi)科房顫專病團(tuán)隊的指導(dǎo)下開展“全專結(jié)合”防治模式，中心開設(shè)房顫專病門診管理，初步取得了成效。

1 基于房顫分級診療社區(qū)“全專結(jié)合”防治模式的構(gòu)建

目前，社區(qū)開展房顫分級診療的主要影響因素有：社區(qū)全科醫(yī)生房顫規(guī)范管理知識不足[4]、缺乏相應(yīng)科研知識和能力、也缺乏時間和精力，導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)生對房顫管理認(rèn)識不足、積極性不高，針對這些薄弱環(huán)節(jié)，中心開設(shè)“全專結(jié)合”房顫專病門診管理的防治模式，培養(yǎng)社區(qū)房顫專病管理人才，規(guī)范房顫分級診療，專病醫(yī)生與全科醫(yī)生之間相互學(xué)習(xí)交流，可將實踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化并推廣應(yīng)用，提升社區(qū)全科醫(yī)生房顫管理水平，帶動房顫專病管理人才培養(yǎng)，有利于順利開展實施社區(qū)房顫分級診療服務(wù)。

1.1 上一級醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）專家團(tuán)隊構(gòu)成

（1）引入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和平安智慧醫(yī)療開發(fā)的智能醫(yī)療輔助管理系統(tǒng)，以房顫指南和專家共識為依據(jù)，植入中心全科醫(yī)生診療操作平臺，協(xié)助全科醫(yī)生進(jìn)行房顫管理，包括：智能化房顫患者卒中血栓危險風(fēng)險評估（CHA2DS2-VASc評分）、抗凝出血風(fēng)險評估（HAS-BLED評分），抗凝治療選擇、抗凝藥物使用定期隨訪、以及向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診等房顫規(guī)范化管理。

（2）中心開設(shè)房顫專病門診，由一名臨床經(jīng)驗豐富的全科副主任醫(yī)師擔(dān)任，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院房顫專病門診進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院房顫中心聯(lián)盟體內(nèi)專家小組培訓(xùn)指導(dǎo)，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診及房顫管理。培訓(xùn)內(nèi)容：包括房顫防治宣教、初步識別、持續(xù)治療、康復(fù)和隨訪，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，房顫分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑，以及房顫管理的專家共識，見圖1。

圖1 上一級醫(yī)院專家團(tuán)隊構(gòu)成

1.2 培訓(xùn)方法

（1）專家授課指導(dǎo)：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科專家團(tuán)隊指導(dǎo)智能化房顫輔助決策系統(tǒng)的操作流程、解讀訓(xùn)練、互動跟進(jìn)3次；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科房顫專病團(tuán)隊進(jìn)行房顫管理授課培訓(xùn)3次。

（2）房顫專病門診醫(yī)生學(xué)習(xí)：連續(xù)3個月去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院房顫專病門診進(jìn)修學(xué)習(xí)，每周半天，內(nèi)容包括：危險因素防治指導(dǎo)、房顫健康教育、抗凝藥物使用、抗心律失常治療、射頻消融術(shù)后隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等[5]。

（3）全科醫(yī)生參與房顫分級診療：中心全科醫(yī)生統(tǒng)一接受培訓(xùn)后，能熟練掌握全科醫(yī)生診療平臺上房顫智能化輔助決策系統(tǒng)操作流程，掌握雙向轉(zhuǎn)診指證，利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延伸處方平臺，開具上一級醫(yī)院新型抗凝藥物處方，落實上一級醫(yī)院房顫管理方案。積極參與配合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)規(guī)培研究生課題，包括房顫問卷調(diào)查，了解社區(qū)全科醫(yī)生在房顫管理中的不足等。

（4）培訓(xùn)房顫患者：社區(qū)常常是房顫患者首診場所，但是社區(qū)老人對房顫的知曉率明顯偏低[10]，社區(qū)全科醫(yī)生在社區(qū)居委、衛(wèi)生站點進(jìn)行房顫健康教育，形式有面對面咨詢、小講課、建立微信群等，宣傳房顫防治管理知識，讓房顫患者像接受高血壓、糖尿病一樣接受房顫這種慢性病的長期管理[6]。

2 社區(qū)“全專結(jié)合”房顫專病門診防治模式的初步成效

初步形成了基于社區(qū)“全專結(jié)合”房顫專病門診防治模式，通過近2年的探索實踐，中心開設(shè)了每周1次（半天）的房顫專病門診，患者在中心能得到專業(yè)的服務(wù)和指導(dǎo)，減少了患者往返于上級醫(yī)院的就診次數(shù)，節(jié)約了患者的就診時間，提高了社區(qū)醫(yī)生參與房顫管理的三級預(yù)防能力和科研學(xué)術(shù)水平，充分利用雙向轉(zhuǎn)診平臺，點對點轉(zhuǎn)診至上一級房顫專病管理團(tuán)隊，患者及時得到?？漆t(yī)生的診療建議，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理。

全科醫(yī)生接受房顫管理知識培訓(xùn)的效果：從無到有，從接入全科醫(yī)生診療平臺房顫智能化輔助決策系統(tǒng)后，中心門診及各團(tuán)隊的全科醫(yī)生都能通過就診系統(tǒng)流程進(jìn)行熟練操作，房顫專病門診醫(yī)生更能熟練掌握房顫的識別、抗凝指證、使用華法林藥物后進(jìn)行INR監(jiān)測、新型口服抗凝藥物使用、復(fù)律適應(yīng)證、雙向轉(zhuǎn)診等具體房顫管理要求，并成功申請1項上海市衛(wèi)計委科研課題面上項目，書寫的房顫相關(guān)論文獲2019年上海市醫(yī)學(xué)會全科分會優(yōu)秀論文三等獎。

全科醫(yī)生接受房顫知識培訓(xùn)后患者的管理效果：①2018年6月起，中心逐漸配備必要的實驗室檢查：INR測定、地高辛濃度測定等，輔助檢查：心電圖、心超、動態(tài)心電圖等，配備藥物：華法林、利伐沙班、美托洛爾、心律平、地高辛、恬爾心等，來中心全科門診（包括房顫專?。┚驮\的房顫患者逐年增多。見表1。

表1 2017-2020年中心房顫患者門診就診情況比較

中心同時開設(shè)每周半天房顫專病門診，房顫專病醫(yī)生對2018年和2019年參加老年人體檢，心電圖診斷為房顫的患者共112例，進(jìn)行主動健康教育，宣傳房顫疾病知識，至2020年房顫專病門診定期就診45例，進(jìn)行長期規(guī)范化管理。

3 社區(qū)房顫管理“全專結(jié)合”防治模式的思考

基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)房顫分級診療“全專結(jié)合”房顫專病門診防治模式可行，在上級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科智能化房顫輔助決策系統(tǒng)操作指導(dǎo)下，在三級醫(yī)院房顫專病團(tuán)隊培訓(xùn)支持下，利用上一級醫(yī)院專家資源，不僅有效進(jìn)行分級診療，有利于上一級醫(yī)院項目課題進(jìn)行，又培養(yǎng)了社區(qū)慢性病專病管理人才，房顫?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生進(jìn)行交流輻射，帶動社區(qū)房顫規(guī)范化管理[7-8]。

社區(qū)“全專結(jié)合”防治模式在房顫管理中取得了一定的成效，社區(qū)全科醫(yī)生在專家指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范房顫分級診療，在臨床實踐中提升全科醫(yī)生科研能力，為社區(qū)專病管理人才建設(shè)提供了培養(yǎng)方向，為國家在社區(qū)開展房顫分級診療奠定了有力的基層保障[9]。

經(jīng)過專家培訓(xùn)后，社區(qū)全科醫(yī)生對房顫的識別、抗凝藥物選擇、INR監(jiān)測、心率控制、導(dǎo)管消融指征、雙向轉(zhuǎn)診等房顫管理知識都得到了充分認(rèn)識和提高，在社區(qū)就診的房顫患者以及參加老年人健康體檢的房顫患者，能方便地接受社區(qū)全科醫(yī)生房顫健康宣教知識，得到規(guī)范化的長期管理，使患者能預(yù)防卒中、減少心腦血管事件住院，提高生活質(zhì)量[10]。

在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體、智慧醫(yī)療的大環(huán)境下，社區(qū)“全專結(jié)合”防治模式在房顫管理中取得了一定的成效，有可行性，此模式充分發(fā)揮了上一級全科及?？茖＜姨亻L，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，使慢性病防治關(guān)口移到基層，社區(qū)全科醫(yī)生參與到慢性病的三級管理，把全科醫(yī)生健康守門人的職責(zé)落到實處。但此模式限于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，樣本單一，后續(xù)實施效果有待進(jìn)一步推廣驗證。