張紅英，周會(huì)蘭，楊茂瓊，羅艷芳，李瓊?cè)A，楊進(jìn)

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000）

0 引言

安寧療護(hù)服務(wù)是指針對(duì)疾病終末期或老年患者在臨終前提供的積極和全人化的照顧以維護(hù)患者和家屬最佳的生命品質(zhì)，通過(guò)疼痛控制，緩減身體上其他不適的癥狀，同時(shí)處理患者及家屬在心理、社會(huì)和心靈上的問(wèn)題的一種衛(wèi)生服務(wù)，在我國(guó)又被稱(chēng)作善終服務(wù)、安寧照護(hù)、臨終關(guān)懷[1]。國(guó)家衛(wèi)健委在《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)）通知中指出，安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等。在安寧療護(hù)服務(wù)中，醫(yī)護(hù)人員作為主要實(shí)施者，在安寧療護(hù)中發(fā)揮著重要作用[2-3]。四川省處于我國(guó)西部地區(qū)，安寧療護(hù)尚處于起步階段，許多醫(yī)院尚未開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，為利于川東北地區(qū)安寧療護(hù)的實(shí)踐，對(duì)實(shí)施安寧療護(hù)態(tài)度及影響因素的調(diào)查勢(shì)在必行，尤其是醫(yī)護(hù)人員。本研究旨在對(duì)川東北地區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)的支持程度和影響因素進(jìn)行分析，探討其對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度，為相關(guān)政策的制定提供一定的依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用便利抽樣法，對(duì)四川省川東北地區(qū)部分公立綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并注冊(cè)；②工作年限≥1年；③自愿參加此次研究。

1.2 研究方法。課題組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家后自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容包括基本情況和認(rèn)知態(tài)度兩個(gè)部分。基本情況包含年齡、職稱(chēng)、宗教信仰、工作年限等，認(rèn)知態(tài)度主要包括受訪者是否學(xué)習(xí)過(guò)安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)、是否接受過(guò)安寧療護(hù)相關(guān)培訓(xùn)、對(duì)安寧療護(hù)的支持程度、參與安寧療護(hù)的意愿等。使用問(wèn)卷星軟件生成問(wèn)卷，并發(fā)送至川東北地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部及醫(yī)務(wù)部，再由護(hù)理部及醫(yī)務(wù)部分發(fā)至各科室進(jìn)行掃碼填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入與分析。計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)推斷使用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。影響因素采用二元或有序多分類(lèi)Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況。共調(diào)查醫(yī)院16家，共發(fā)放問(wèn)卷517份，回收466份，有效回收率96.6%，有效作答466份，有效作答率100%。調(diào)查對(duì)象中，年齡段≤30歲占44.42%，已婚已育者占67.6%，本科學(xué)歷占比67.38%，無(wú)宗教信仰者占92.7%，三級(jí)甲等醫(yī)院占75.75%，工作年限分布均勻，臨床崗位占81.76%。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)情況。在學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)安寧療護(hù)者有153人（32.83%），沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)的有224人（48.07%），不確定者89人（19.10%）。不同年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作年限、崗位、職稱(chēng)對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)情況存在差異（P＜0.01）。

2.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知情況調(diào)查。結(jié)果顯示，雖有72.96%的醫(yī)護(hù)人員聽(tīng)說(shuō)過(guò)安寧療護(hù)，但在臨床工作中接受過(guò)安寧療護(hù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員占比僅有22.96%，對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)“非常了解”和“比較了解”占比分別為6.22%、30.42%。占72.96%的醫(yī)護(hù)人員聽(tīng)說(shuō)過(guò)安寧療護(hù)。醫(yī)護(hù)人員了解安寧療護(hù)知識(shí)的渠道主要為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（25.53%）與媒體（25.97%）。其中，三級(jí)醫(yī)院對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)情況及對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的了解情況優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院。

2.4 醫(yī)護(hù)人員對(duì)是否愿意實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素分析。調(diào)查顯示，有75.5%的醫(yī)護(hù)人員愿意實(shí)施安寧療護(hù)。Logistic回歸分析顯示，是否支持設(shè)置獨(dú)立臨終醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否愿意取得安寧療護(hù)資質(zhì)對(duì)安寧療護(hù)實(shí)施態(tài)度具有影響，對(duì)設(shè)置獨(dú)立臨終醫(yī)療機(jī)構(gòu)、資質(zhì)的取得持支持態(tài)度者更愿意實(shí)施安寧療護(hù)。模型卡方值為157.716，對(duì)應(yīng)的概率值為0.000，Cox＆ Snell R2和Nagelkerke R2分別0.287，0.428，對(duì)數(shù)似然值為360.815，模型整體擬合效果好。影響因素模型回歸結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 影響因素模型回歸結(jié)果

2.5 醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)最擔(dān)心的因素。在安寧療護(hù)中，影響安寧療護(hù)實(shí)施的因素居于前三位的分別是：家屬因素、法律因素、倫理因素，分別占比83.69%、69.10%、66.74%。

3 討論

3.1 安寧療護(hù)知識(shí)教育體系不夠健全。我國(guó)大陸死亡質(zhì)量居于全球第71位，醫(yī)護(hù)人員在臨終照護(hù)階段發(fā)揮著評(píng)估者、教育者、協(xié)調(diào)者等角色，對(duì)在校醫(yī)學(xué)生開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)教育，對(duì)提高臨終關(guān)懷質(zhì)量具有重要意義[4]。本研究顯示，醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)知識(shí)嚴(yán)重缺乏，高達(dá)48.07%的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)學(xué)院校未接受過(guò)相關(guān)知識(shí)教育。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，國(guó)內(nèi)開(kāi)展臨終關(guān)懷教育的院校只有12所，絕大部分為選修課，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)少，大部分集中于沿海發(fā)達(dá)城市，中西部地區(qū)設(shè)置數(shù)量極少[5]，可能是省內(nèi)醫(yī)護(hù)人員無(wú)論在理論教育還是臨床實(shí)踐階段都對(duì)缺乏相關(guān)安寧療護(hù)知識(shí)教育的原因。

3.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)了解度不高。安寧療護(hù)的內(nèi)涵為對(duì)痛苦和疼痛的早期識(shí)別，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估和有效管理，滿(mǎn)足患者及家庭需求，用系統(tǒng)方法保證患者臨終生活質(zhì)量，既不是放棄醫(yī)療救治，也不是安樂(lè)死[6]。在本研究中，僅有6.22%、30.42%醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)“非常了解”“比較了解”，表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的了解度并不高，或者說(shuō)，對(duì)其實(shí)質(zhì)內(nèi)涵并不完全掌握和理解，這與既往的研究結(jié)果相悖，可能與此次調(diào)查地區(qū)為四川東北部地區(qū)，醫(yī)護(hù)人員接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)較少有關(guān)。同時(shí)，研究顯示，三級(jí)醫(yī)院對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)情況及對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)的了解情況優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院，可能與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次、知識(shí)培訓(xùn)優(yōu)于其他層級(jí)醫(yī)院有關(guān)，提示管理及決策者不僅要加強(qiáng)安寧療護(hù)在三級(jí)醫(yī)院的宣傳，更好加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

3.3 獨(dú)立臨終醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置與取得安寧療護(hù)資質(zhì)的意愿是影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)的主要因素。由于政策支持的空白及立法的缺乏，導(dǎo)致安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)較少，大多集中于一線城市，全國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)共2342家。本研究顯示，支持獨(dú)立設(shè)立臨終醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意實(shí)施安寧療護(hù)，可能由于獨(dú)立的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)從業(yè)人員亦有相關(guān)培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員在其中更顯合理性，更具有法律保障，對(duì)同行關(guān)系與職業(yè)認(rèn)同感的滿(mǎn)意度更高等有關(guān)。同時(shí)，安寧療護(hù)資質(zhì)的獲取與否亦是影響醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)的因素。國(guó)外從事安寧療護(hù)護(hù)士根據(jù)不同勝任力劃分為安寧療護(hù)注冊(cè)護(hù)士、安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士、安寧療護(hù)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，而我國(guó)安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)不僅人員缺乏，且從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不確定，主要對(duì)其提供短期培訓(xùn)轉(zhuǎn)化而來(lái)。提示在安寧療護(hù)的開(kāi)展中，對(duì)從業(yè)資質(zhì)的認(rèn)定是管理者需要關(guān)注的問(wèn)題。

3.4 家屬因素、倫理因素、法律因素為影響安寧療護(hù)實(shí)施主要因素。安寧療護(hù)提倡放棄無(wú)意義的搶救，不嘗試復(fù)蘇，不延長(zhǎng)患者痛苦的、無(wú)質(zhì)量的生存期，不拖延死亡過(guò)程，這一理念對(duì)于醫(yī)護(hù)人員、家屬價(jià)值觀和醫(yī)療實(shí)踐是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。在本研究中，醫(yī)護(hù)人員若實(shí)施安寧療護(hù)，其最擔(dān)心的因素為家屬因素、倫理因素、法律因素。現(xiàn)目前，安寧療護(hù)知識(shí)尚未普及，不少家屬盲目的將安寧療護(hù)等同于安樂(lè)死，對(duì)其接受度不高。造成倫理困境與法律擔(dān)憂(yōu)的主要原因可能是醫(yī)護(hù)人員對(duì)于安寧療護(hù)存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，錯(cuò)誤的將安寧療護(hù)等同于緩和醫(yī)療，或?qū)矊幆熥o(hù)重點(diǎn)放于護(hù)理而非治療上，保護(hù)性醫(yī)療中的保密原則和知情同意中告知原則的沖突。要解決以上困境，需加強(qiáng)宣傳安寧療護(hù)理念，在實(shí)踐中尊重患者及家屬知情權(quán)與自主決定權(quán)，尊重整個(gè)家庭的感受，同時(shí)開(kāi)展死亡教育，引導(dǎo)民眾樹(shù)立正確的生死觀。

4 結(jié)論

總之，我國(guó)安寧療護(hù)的發(fā)展起步較晚，醫(yī)務(wù)人員和群眾對(duì)安寧療護(hù)缺乏正確的認(rèn)知。四川省東北部地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)接受度不高，安寧療護(hù)知識(shí)缺乏，缺少相關(guān)培訓(xùn)體系，家屬因素、倫理因素、法律因素為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)的主要擔(dān)憂(yōu)因素。2019年9月27日南充市首家姑息醫(yī)學(xué)中心才剛剛成立。川東北地區(qū)安寧療護(hù)的數(shù)量及質(zhì)量均需進(jìn)一步改善。2016年，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：“要重視全生命周期，實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康”。故為了響應(yīng)國(guó)家政策，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，注重生命尊嚴(yán)和幸福指數(shù)，建設(shè)健康中國(guó)，關(guān)注實(shí)施安寧療護(hù)是非常迫切和必要的。所以管理者應(yīng)提高對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，消除安寧療護(hù)誤區(qū)，并加強(qiáng)死亡教育相關(guān)知識(shí)的宣講，以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)的積極性，促進(jìn)安寧療護(hù)在內(nèi)陸地區(qū)的發(fā)展。