李 凌，熊 雯*，陳 琴，劉 蕓，梅 劼，楊小鋒，周 青

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，2.婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因之一[1]，我國早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為于妊娠滿28周、不足37周分娩。2014年全球早產(chǎn)率約10.6%，我國約占全球早產(chǎn)總數(shù)的12%[2]。目前預(yù)測早產(chǎn)的方法主要為超聲檢測宮頸形態(tài)、評估宮頸軟硬度(Bishop評分)，檢測陰道后穹窿分泌物及臨床宮縮等，宮頸軟硬度主要由產(chǎn)科醫(yī)師主觀測評，缺乏定量指標(biāo)。超聲彈性成像可定性及定量評估組織硬度，目前已廣泛用于肝臟和多種淺表組織及器官[3-4]；利用剪切波彈性成像技術(shù)可定量評估宮頸軟硬度[5]。本研究觀察經(jīng)陰道實時宮頸剪切波彈性成像對早產(chǎn)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—10月于四川省人民醫(yī)院接受產(chǎn)前篩查的140名中孕期孕婦，年齡19～50歲，中位年齡29.3(26.5，31.2)歲；均為單胎妊娠，孕周18+4～24+3周，中位孕周21.86(19.29,23.43)周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、糖尿病、膽汁淤積等，或嚴(yán)重生殖道感染、胎兒宮內(nèi)感染等；②陰道大出血；③胎兒畸形及胎盤異常；④子宮畸形及宮頸疾病；⑤雙胎及多胎妊娠；⑥因母胎因素終止妊娠或失訪。檢查前孕婦均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Imagine AixPlorer型彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率3～12 MHz。囑孕婦排空膀胱，取截石位；將探頭置于陰道后穹窿處，于宮頸正中矢狀切面清晰顯示宮頸內(nèi)口、外口及宮頸內(nèi)膜線，觀察宮頸形態(tài)，測量宮頸管長度。具體測量方法：①對平直宮頸沿內(nèi)膜線測量宮頸外口至宮頸內(nèi)口的直線距離；②對彎曲宮頸采用描跡法沿宮頸內(nèi)膜線測量宮頸內(nèi)口至外口的長度；③宮頸內(nèi)口開放時，測量宮頸外口至宮頸內(nèi)口閉合端的直線距離。以上均測量3次，取平均值。而后開啟彈性模式，調(diào)整取樣框，使圖像采樣區(qū)剛好完全覆蓋宮頸，待圖像穩(wěn)定3～5 s后凍結(jié)并存儲；測量宮頸內(nèi)口前唇及后唇、宮頸外口前唇及后唇4個區(qū)域的楊氏模量值即彈性值，重復(fù)測量3次，取平均值；如宮頸內(nèi)口開放，則于宮頸內(nèi)口閉合端進(jìn)行測量。

1.3 隨訪 追蹤妊娠結(jié)局，以妊娠滿28周、不足37周分娩為早產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，將孕婦分為早產(chǎn)及足月產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；采用χ2檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行組間比較。以受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線評價宮頸管長度、宮頸彈性值對早產(chǎn)的預(yù)測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

140名孕婦中，2例因母胎因素于37周前終止妊娠，1例失訪，均予排除，最終納入137名。其中24名(24/137，17.52%)于孕31+2～36+5周自然分娩(早產(chǎn)組)，見圖1；113名(113/137，82.48%)足月自然分娩(足月產(chǎn)組)，見圖2。

圖1 早產(chǎn)組孕婦，27歲，孕21+5周剪切波彈性成像測量宮頸內(nèi)口前唇、后唇及宮頸外口前唇、后唇的彈性值分別為8.2、8.7、3.5及3.0 kPa 圖2 足月產(chǎn)組孕婦，29歲，孕22+4周剪切波彈性成像測量宮頸內(nèi)口前唇、后唇及宮頸外口前唇、后唇的彈性值分別為15.2、17.4、6.2及7.6 kPa

表1 早產(chǎn)與足月產(chǎn)孕婦一般資料比較

2.1 2組孕婦一般資料比較 早產(chǎn)與足月產(chǎn)孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、睡眠、適當(dāng)運動、有無宮頸手術(shù)史、孕產(chǎn)史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，早產(chǎn)史、流產(chǎn)史差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

2.2 2組孕婦宮頸管長度及宮頸彈性值比較 2組孕婦間宮頸管長度及宮頸內(nèi)口前唇、后唇及宮頸外口前唇彈性值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，宮頸外口后唇彈性值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 宮頸管長度、宮頸彈性值及二者聯(lián)合預(yù)測早產(chǎn)的價值 ROC曲線結(jié)果顯示，宮頸內(nèi)口后唇、宮頸內(nèi)口前唇彈性值及宮頸管長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線下面積(area under the curve， AUC)分別為0.87、0.86和0.73，宮頸內(nèi)口前唇或后唇聯(lián)合宮頸管長度預(yù)測早產(chǎn)的AUC均為0.88。見表3及圖3、4。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，對早產(chǎn)兒的救治不斷改善，但早產(chǎn)仍為導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一[1]。本研究結(jié)果顯示，孕婦既往流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、宮頸管縮短及宮頸軟化均為早產(chǎn)的高危因素，推測有流產(chǎn)與早產(chǎn)史的孕婦更易發(fā)生感染及胎膜早破而導(dǎo)致早產(chǎn)[6]。妊娠晚期，子宮下段逐漸消失，宮頸管縮短，經(jīng)陰道超聲可準(zhǔn)確測量宮頸管長度。本研究中，妊娠18～24周時，早產(chǎn)組孕婦宮頸管長度短于足月產(chǎn)組孕婦。提示通過檢測宮頸管長度可有效預(yù)測早產(chǎn)[7-8]，通常妊娠24周前宮頸管長度<2.5 cm或?qū)m頸漏斗形成預(yù)示早產(chǎn)發(fā)生危險提高。

表2 早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組孕婦宮頸彈性值及宮頸管長度比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

表3 宮頸彈性值、宮頸管長度及二者聯(lián)合預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線分析

圖3 宮頸彈性值及宮頸管長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線 圖4 宮頸彈性值聯(lián)合宮頸管長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線

宮頸軟化、擴(kuò)張是妊娠發(fā)生的必要因素。纖維結(jié)締組織為宮頸管的主要成分，約占80%～95%，其次為少量平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞、蛋白及細(xì)胞間質(zhì)等。妊娠后期，膠原纖維成分逐漸減少，纖維網(wǎng)斷裂，纖維溶解，同時細(xì)胞基質(zhì)、蛋白和水分增加，導(dǎo)致宮頸軟化，以利于分娩[9-10]。就機(jī)制而言，宮頸軟化發(fā)生在宮頸管縮短或?qū)m頸漏斗形成之前，據(jù)此能夠更早預(yù)測早產(chǎn)發(fā)生。既往研究[11]表明，宮頸軟化是早產(chǎn)的獨立危險因素，與宮頸管縮短無直接關(guān)系。本研究分別測量宮頸內(nèi)口前唇及后唇、宮頸外口前唇及后唇4個區(qū)域的彈性值，以更好地觀察宮唇、前后唇硬度變化，結(jié)果顯示，宮頸內(nèi)口彈性值對早產(chǎn)的預(yù)測效能優(yōu)于宮頸外口，與既往研究[12]結(jié)果相似。宮頸內(nèi)口膠原蛋白交聯(lián)程度強(qiáng)于宮頸外口，膠原蛋白縱向纖維密度更大，宮頸膠原蛋白網(wǎng)具有高度非均質(zhì)性，故宮頸內(nèi)口與早產(chǎn)的關(guān)系可能更為密切[13]。根據(jù)宮頸內(nèi)口彈性預(yù)測早產(chǎn)的效能高于宮頸管長度，原因可能在于宮頸管長度尚未變化時宮頸已開始軟化，而后逐漸擴(kuò)張、變短。

本研究中宮頸內(nèi)口前唇或后唇聯(lián)合宮頸管長度預(yù)測早產(chǎn)的AUC均為0.88，宮頸內(nèi)口前唇、后唇彈性值單獨預(yù)測的AUC為0.87，提示測量宮頸管長度及宮頸彈性可為預(yù)測早產(chǎn)提供依據(jù)，以更嚴(yán)密地監(jiān)測高危早產(chǎn)孕婦并提前采取措施，減少早產(chǎn)發(fā)生；但宮頸管長度聯(lián)合宮頸彈性的AUC較單獨宮頸彈性的AUC升高幅度較小，二者聯(lián)合是否有助于提高診斷效能尚需加大樣本量、開展多中心研究以進(jìn)一步觀察。

綜上，經(jīng)陰道宮頸剪切波彈性成像可用于預(yù)測早產(chǎn)。本研究的主要局限性：為單中心研究，相對足月產(chǎn)而言，早產(chǎn)發(fā)生率低，導(dǎo)致早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組樣本量差異較大，可能存在偏倚；觀察的妊娠時段有限，且未嚴(yán)格規(guī)定測量彈性的具體位置。