陳開良，黃 利*，劉 玉，袁振亞，吳文婷

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，2.乳腺胸部腫瘤外科，3.病理科，海南 ?？?570102)

淋巴結(jié)硅膠性肉芽腫(silicone granuloma of lymph node， SGL)是一種異物肉芽腫，多為硅膠假體隆胸術(shù)后假體包膜破裂、硅膠外漏移行所致，主要累及位置相對表淺的腋窩淋巴結(jié)，故常以超聲作為首選檢查手段。國外研究[1]表明，在接受硅膠假體隆胸術(shù)人群中，SGL發(fā)病率高達(dá)19.5%；國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，導(dǎo)致超聲科醫(yī)師對該病認(rèn)識不足。本研究對比觀察SGL與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(hyperplastic lymph node，HL)的超聲聲像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月—2020年6月39例有硅膠假體植入隆胸史的腋窩淋巴結(jié)腫大的女性患者，術(shù)前均接受超聲檢查；經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理確診。其中15例為SGL(24個(gè)病灶)，年齡39～57歲、平均(44.1±5.0)歲，隆胸時(shí)間9～20年、平均(14.4±4.4)年；25例為HL(25個(gè)病灶)，年齡22～43歲、平均(33.0±5.3)歲，隆胸時(shí)間1～12年、平均(8.3±4.2)年。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9、Siemens Acuson S2000、Philips HD11彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz或9～15 MHz。檢查時(shí)囑患者仰臥，自然上舉手臂并置于頭部上方。首先沿腋動(dòng)脈長軸掃查，確定病灶位置后，以縱、橫、斜多切面觀察并記錄病灶部位、形態(tài)(縱橫比)、大小、邊界、淋巴門、內(nèi)部回聲、后方回聲、“暴風(fēng)雪”征、血流信號及血流模式。以內(nèi)部回聲高于毗鄰肌肉回聲為高回聲，與肌肉相等為等回聲，低于肌肉為低回聲，顯著低于肌肉為極低回聲?！氨╋L(fēng)雪”征指高回聲團(tuán)前界清晰、后緣模糊[2]。采用Adler半定量法[3]分級評價(jià)血流信號：0級，未見血流信號；Ⅰ級，少量、星點(diǎn)狀血流或可見1支血管；Ⅱ級，血流較豐富，并見2～3支短棒狀或條狀血管；Ⅲ級，血流豐富，可見≥4支血管向病灶內(nèi)延伸或交織成網(wǎng)。參考文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)將淋巴結(jié)血流模式分為門型、邊緣型、混合型及缺失型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用四格表計(jì)算超聲診斷SGL的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較2組間年齡、隆胸時(shí)間、淋巴結(jié)大??；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)比較2組間淋巴結(jié)形態(tài)、邊界、淋巴門、內(nèi)部回聲、后方回聲、“暴風(fēng)雪”征、血流分級及血流模式差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡(t=6.490，P=0.001)、隆胸時(shí)間 (t=4.300，P=0.020)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 病灶超聲表現(xiàn) 2組病灶橫徑、邊界、淋巴門、內(nèi)部回聲、后方回聲、“暴風(fēng)雪”征、血流分級及血流模式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，長徑及形態(tài)(縱橫比)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)。見表1及圖1、2。

表1 SGL與HL病灶超聲聲像圖表現(xiàn)

2.2 超聲診斷SGL效能 術(shù)前超聲共發(fā)現(xiàn)21枚淋巴結(jié)內(nèi)可見“暴風(fēng)雪”征，均提示SGL，均與術(shù)后病理一致；3枚術(shù)后病理提示SGL而聲像圖中未見“暴風(fēng)雪”征。以術(shù)后病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前超聲聲像圖出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”征診斷SGL的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為87.50%(21/24)、100%(25/25)、100%(21/21)、89.29%(25/28)及93.88%(46/49)。

2.3 與病理表現(xiàn)對照 24枚SGL中，21枚淋巴結(jié)內(nèi)聲像圖出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”征，光鏡下均為硅膠性肉芽腫，幾乎無正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；3枚SGL聲像圖未見“暴風(fēng)雪”征，光鏡下可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)接近正常，存在少許硅膠性肉芽腫。

圖1 患者女，40歲，SGL，雙側(cè)乳腺硅膠假體植入術(shù)后11年 A.超聲聲像圖示病變淋巴結(jié)見“暴風(fēng)雪”征； B.病理圖(HE，×200)，光鏡下見大量結(jié)構(gòu)幾乎正常的淋巴結(jié)組織及少量硅膠性肉芽腫

3 討論

SGL是硅膠假體植入物在體內(nèi)破裂后的罕見并發(fā)癥。硅膠高分子為脂溶性物質(zhì)，可在脂肪內(nèi)自由遷徙，假體破裂后，漏出的硅膠被巨噬細(xì)胞吞噬，后經(jīng)淋巴管引流并聚積于淋巴結(jié)內(nèi)，進(jìn)一步發(fā)生免疫反應(yīng)而形成硅膠反應(yīng)性肉芽腫[5]。臨床上SGL以腋窩淋巴結(jié)腫大為主要特征，易與HL、腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等相混淆。GRUBSTEIN等[6]報(bào)道，超聲檢查將4例SGL誤診為腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。有機(jī)硅膠植入物破裂形成的肉芽腫對人體健康并無重大影響[7]，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可影響預(yù)后，故早期診斷及鑒別SGL對臨床診治有重要價(jià)值。

本研究SGL患者平均隆胸時(shí)間(14.4±4.4)年，HL患者為(8.3±4.2)年，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。既往文獻(xiàn)[8]報(bào)道，乳腺植入物破裂風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)生于植入6年后，且乳腺植入物壽命通常約為13年[9]，即硅膠植入物隆胸年限越長，破裂后形成硅膠性肉芽腫的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究SGL與HL病變淋巴結(jié)長徑無明顯差異，但HL短徑大于SGL，可能原因是HL淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞廣泛增生，導(dǎo)致病變淋巴結(jié)形態(tài)更飽滿。

本研究SGL組87.50%(21/24)病變淋巴結(jié)可見“暴風(fēng)雪”征，而在HL病灶中均未見該征象。“暴風(fēng)雪”征可能由于外溢的有機(jī)硅膠形成異物肉芽腫聚積，使超聲波發(fā)生散射和多重反射而形成[10]，為SGL區(qū)別于HL的最顯著超聲聲像圖特征。SGL組中亦有12.50%(3/24)病變淋巴結(jié)未見“暴風(fēng)雪”征，對比分析組織病理表現(xiàn)與超聲聲像圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”征的淋巴結(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)均未見明顯異常，病理僅見少許硅膠性肉芽腫，但淋巴結(jié)的聲像圖特征與HL極為相似，易致誤診。

病理學(xué)在較多硅膠浸潤的SGL中可見大量硅膠性肉芽腫，淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，聲像圖上以淋巴門消失和“暴風(fēng)雪”樣回聲改變?yōu)樘卣?。KLANG等[1]指出，出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”征可能與淋巴結(jié)中的硅膠含量有關(guān)，通過該征象診斷SGL的敏感度和特異度分別高達(dá)85.7%及100%；本研究以“暴風(fēng)雪”征診斷SGL的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別是87.50%(21/24)、100%(25/25)、100%(21/21)、89.29%(25/28)及93.88%(46/49)。此外，聲波遇到硅膠性肉芽腫中的硅膠及纖維組織成分會產(chǎn)生較強(qiáng)反射、散射和多重反射，故SGL病變淋巴結(jié)雖前緣邊界清晰，但87.50%(21/24)病變淋巴結(jié)后緣邊界模糊，并呈現(xiàn)后方回聲衰減改變；而HL病變淋巴結(jié)邊界均清晰和后方均無明顯改變。

病變淋巴結(jié)血流模式及血流分級與內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)破壞程度有關(guān)[11]。本研究中，SGL與HL血流分級和血流模式比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”征的SGL表現(xiàn)為Ⅰ級邊緣型或0級缺失型血供，而無“暴風(fēng)雪”征者均為Ⅲ級門型血供，可能與有機(jī)硅凝膠在淋巴結(jié)內(nèi)含量及其破壞淋巴結(jié)內(nèi)血管結(jié)構(gòu)程度有關(guān)；HL病變淋巴結(jié)血流分布多為Ⅲ級，血流模式多為門型，這是由于病變淋巴結(jié)呈彌漫性增生，血管結(jié)構(gòu)保持正常，血流呈線性規(guī)則走行于淋巴門或放射狀走向皮質(zhì)而形成[12]。但淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號與超聲設(shè)備靈敏度、操作者經(jīng)驗(yàn)及手法等多種因素相關(guān)，尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，“暴風(fēng)雪”征是SGL的特征性超聲聲像圖表現(xiàn)，可用于鑒別SGL與HL。如出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”征的病灶見于既往曾接受硅膠假體隆胸史者，應(yīng)充分考慮本病可能。但本研究為單中心回顧性分析，且樣本量小，結(jié)果可能存在偏差，有待進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證。