楊曉悅 張瑜 陳紅梅

譫妄(delirium）是一種以意識障礙、行為無章、認知記憶障礙為主要表現(xiàn)的急性腦綜合征，發(fā)病機制尚未明確,其在老年手術(shù)患者中最為多見，發(fā)生率高達5%~61%[1]，會延長住院時間，嚴重影響術(shù)后恢復和疾病預后，甚至增加病死率[2]。我國2016年頒布的《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[3]中提到，對老年手術(shù)患者譫妄的重點在于預防誘因和高危因素，進行多學科非藥物干預。集束化護理以循證醫(yī)學理論為指導，將已被證實有效的、科學的治療與護理策略有機結(jié)合，合理運用于臨床，實現(xiàn)提升醫(yī)療護理質(zhì)量的目的[4]。本研究旨在探討集束化護理干預在老年脊柱術(shù)后譫妄預防和管理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書的前提下，以醫(yī)院2018年6月—2019年12月骨科收治的120例老年脊柱骨折患者為研究對象，納入條件：行手術(shù)治療的患者；術(shù)后恢復期生命體征平穩(wěn)，可配合護理措施的實施。排除條件：預計患者生命存在倒計時≤24 h或生命體征不平穩(wěn)；存在精神系統(tǒng)疾??；合并重要臟器器質(zhì)性損傷；中途退出的病例。按照組間基線資料匹配原則均分為對照組和觀察組，對照組中男32例，女28例；年齡63~75歲，平均66.73±5.26歲。觀察組中男34例，女26例；年齡64~76歲，平均66.53±5.37歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。兩組患者基本資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 住院期間進行常規(guī)護理干預：入院時對患者和家屬進行入院宣教，講解醫(yī)院探視制度和病區(qū)環(huán)境；術(shù)前協(xié)助患者完成各項檢查和飲食、腸道、皮膚準備；心理疏導，樹立戰(zhàn)勝疾病信心；術(shù)后心電監(jiān)護，觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，定時評估疼痛情況；遵醫(yī)囑用藥，預防切口感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；病情穩(wěn)定后指導患者行康復鍛煉；飲食指導;出院指導。

1.2.2 觀察組 觀察組實施集束化護理干預措施。實施過程如下：

（1）成立專項集束化護理小組：組建由2名骨科醫(yī)生、3名骨科?？谱o士、1名麻醉醫(yī)生構(gòu)成的集束化管理小組。在查閱大量文獻，尤其是2016年頒布的《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》的基礎(chǔ)上，基于科室護理常規(guī)，結(jié)合臨床護理工作實際，制定科學的護理實施計劃，并組織所有醫(yī)護人員參與流程培訓，培訓后統(tǒng)一考核。

（2）護理干預方案：包括術(shù)前全面評估、術(shù)后早期感官刺激和活動指導、圍術(shù)期補液和營養(yǎng)補充、圍術(shù)期睡眠指導、術(shù)后疼痛管理、減少留置導尿等。

（3）實施護理措施：①術(shù)前全面評估。老年脊柱手術(shù)患者由于自身機體代謝差，面對手術(shù)創(chuàng)傷時，生理和心理應激會遠高于其他群體患者[4]，為此，術(shù)前給予神經(jīng)功能和認知損害、感覺障礙、營養(yǎng)不良、高齡、合并基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期營養(yǎng)狀況、日常用藥（神經(jīng)類藥物）等的專科評估。②術(shù)后早期感官刺激和活動指導。術(shù)后預防譫妄時，根據(jù)患者神經(jīng)意識狀況進行感覺刺激，通過使用鬧鐘、播放輕音樂、家屬對患者喚醒和肢體接觸，緩解患者術(shù)后早期的感覺障礙；術(shù)后早期進行肢體活動鍛煉，由被動鍛煉逐漸過度到主動鍛煉，如肢體肌肉神經(jīng)電刺激、四肢按摩、呼吸鍛煉、物理療法和早期床上活動、病室活動等，以促進患者康復，減少譫妄發(fā)生[5]。③圍術(shù)期補液和營養(yǎng)補充?；颊哂捎谛g(shù)前禁食和術(shù)中失血，導致腦血流量減少，術(shù)后容易發(fā)生譫妄和其他并發(fā)癥；遵醫(yī)囑補液，防止脫水，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；術(shù)后鼓勵患者多飲水，保證出入量平衡。老年患者機體狀況不良，尤其是營養(yǎng)狀況較差，會導致免疫力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，延長術(shù)后恢復時間，圍術(shù)期應及時為患者調(diào)整飲食，保證營養(yǎng)充足，膳食均衡，預防便秘發(fā)生；對于進食狀況不佳的患者，可通過靜脈輸注營養(yǎng)液進行營養(yǎng)補充[6]。④圍術(shù)期睡眠指導。老年患者受自身基礎(chǔ)疾病、醫(yī)院內(nèi)特殊醫(yī)療環(huán)境以及手術(shù)引發(fā)的不良心理問題的影響，圍術(shù)期容易出現(xiàn)焦慮、失眠，術(shù)后易發(fā)生注意力渙散、意識障礙和譫妄等癥狀，護理人員應做好患者圍術(shù)期睡眠指導，對于無法適應醫(yī)院環(huán)境的患者，可調(diào)節(jié)夜間照明亮度，降低醫(yī)療設(shè)備聲音；減少病室人員流動及噪聲；戴耳塞和面罩；睡前可飲牛奶、聽輕音樂，以促進入睡[7]。⑤術(shù)后疼痛管理。術(shù)后疼痛是大多數(shù)手術(shù)患者共有的臨床癥狀，對患者造成的不良身心影響容易導致譫妄的發(fā)生。護理人員應該高度重視，采用多模式鎮(zhèn)痛，包括定時評估疼痛，加強對疼痛教育;優(yōu)化病室環(huán)境，合理安置體位，提高舒適度；使用自控鎮(zhèn)痛泵、冰袋冰敷和肌肉按摩等物理療法止痛；加強心理疏導，指導放松訓練，盡量選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物等[8]。⑥減少留置導尿。老年患者留置導尿時，應加強導尿管的護理，避免發(fā)生泌尿系感染；縮短和減少留置導尿時間和插管次數(shù)，盡早拔出尿管，督促患者自行排尿;術(shù)后鼓勵患者多飲水，預防感染[9]，以降低譫妄發(fā)生概率。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及術(shù)后住院時間。

（2）睡眠質(zhì)量：采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對患者干預前后睡眠質(zhì)量進行評價，該量表包括安眠藥物、睡眠效率、睡眠障礙等共計7個維度，總分為21分，評分越高，提示患者睡眠質(zhì)量越差[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率和住院時間比較

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率和住院時間比較

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

干預前，兩組患者睡眠質(zhì)量均較差，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組睡眠質(zhì)量評分明顯低于對照組，睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后睡眠質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

美國老年醫(yī)學會發(fā)布的防治老年患者術(shù)后譫妄臨床指南[10]中提到，根據(jù)觀察到的個人需求和護理情況制訂個體化、多方式預防干預方案，能夠有效預防譫妄的發(fā)生，醫(yī)療團隊還應該對老年手術(shù)患者進行多學科個性化護理干預，包括醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、心理、康復等，運用多種干預手段消除患者譫妄危險因素，對患者進行全程護理管理，以降低譫妄發(fā)生風險。對存在譫妄高危風險的老年手術(shù)患者，手術(shù)前，護理人員向患者和家屬解釋譫妄的概念、臨床表現(xiàn)、危險因素、發(fā)生后對疾病恢復的危害性，預防譫妄的護理干預方式，減輕患者恐懼，提高患者對該并發(fā)癥的認知和自我預防能力，避免譫妄的發(fā)生[11]。譫妄在老年患者中的發(fā)生率較高，醫(yī)療機構(gòu)應針對高?；颊呷后w和高危疾病相關(guān)醫(yī)護人員進行正規(guī)、持續(xù)的教育培訓，培訓內(nèi)容包括譫妄的流行病學、譫妄的高危因素、臨床中使用的各種譫妄評估工具，譫妄的預防措施、治療和護理方法等，依據(jù)臨床實際情況對培訓的內(nèi)容和頻率進行合理調(diào)整[12]。

本次研究探討了集束化護理干預在老年脊柱術(shù)后譫妄預防和管理中的應用，取得明顯效果。

觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；干預后，觀察組睡眠質(zhì)量評分明顯低于對照組（P<0.05）。提示，對老年脊柱術(shù)后患者實施集束化護理干預，能有效降低譫妄發(fā)生風險，改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量。這是因為，術(shù)前對老年患者進行全面評估，尤其是對具有譫妄高危因素的患者針對風險因素進行集束化護理干預。在術(shù)后對患者進行早期感官刺激和活動指導，指導家屬與患者積極溝通和接觸，盡早喚醒患者的感知覺，恢復機體神經(jīng)肌肉活性，預防譫妄發(fā)生。圍術(shù)期加強液體補充和營養(yǎng)指導，保證患者體液平衡，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強營養(yǎng)干預，改善患者機體免疫力。通過圍術(shù)期多種方式，促進和改善老年脊柱患者睡眠質(zhì)量，維持患者正常睡眠周期，保證患者精神狀況良好，精力充足，減少手術(shù)對精神和神經(jīng)的刺激，降低術(shù)后譫妄發(fā)生風險，改善了患者的睡眠質(zhì)量。值得注意的是，對于老年脊柱術(shù)后患者加強疼痛管理，加強疼痛評估，通過多種模式、多學科和多方面對患者進行鎮(zhèn)痛護理，尤其注意對患者進行非藥物鎮(zhèn)痛干預，減少鎮(zhèn)痛藥物對患者精神狀況恢復的副作用[13]。盡早拔出留置尿管，積極預防和治療尿路感染[14]。加強對患者和家屬的疾病知識教育，讓其充分了解認識術(shù)后譫妄這一并發(fā)癥，提高其識別、預防和自我護理能力。

綜上所述，集束化護理干預干預應用于老年術(shù)后譫妄的預防和管理中，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生風險，縮短患者住院時間，明顯改善睡眠質(zhì)量，提升護理質(zhì)量。