史麗華 黃芳

感染性心內(nèi)膜炎是由于心臟瓣膜、心室壁內(nèi)膜或動(dòng)脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)直接受到真菌或細(xì)菌等其他病原微生物的感染[1]，引起局部炎癥及持續(xù)性菌血癥，最終使自身免疫系統(tǒng)被激活的全身性疾病[2]。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，感染性心內(nèi)膜炎的年發(fā)病率為10~15人/10萬(wàn)人，發(fā)病后半年病死率高達(dá)15%~20%，在感染性疾病中位居前三[3]。感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)病后均伴有不同程度的瓣膜損壞、心律失常、血回流障礙等，故臨床單純抗生素藥物治療感染性心內(nèi)膜炎的效果甚微，且易反復(fù)發(fā)作，盡管感染性心內(nèi)膜炎的臨床治療水平不斷提高。但多項(xiàng)研究[4-7]顯示，多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者的院外生存率及生活質(zhì)量仍處于較低水平?；诖?，本研究對(duì)我科收治的感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者作為研究對(duì)象，回顧性調(diào)查分析影響其術(shù)后生活質(zhì)量的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2019年1—12月本院收治的感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者101例為調(diào)查對(duì)象，納入條件：符合改良版Duke的感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次手術(shù)；無(wú)溝通障礙者；術(shù)前意識(shí)清晰；對(duì)本研究知情且自愿參與。排除條件：既往有精神疾病史；患有嚴(yán)重焦慮抑郁癥、自閉癥；臨床資料不齊且無(wú)法隨訪者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，收集患者的相關(guān)信息，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度等，具體見(jiàn)表2。

1.3 生活質(zhì)量評(píng)定

采用WHOQOL-100量表[8]對(duì)患者的院外生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，該量表包含生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神支柱/宗教/個(gè)人信仰6個(gè)維度，各維度分別由4個(gè)條目組成，共有24個(gè)條目，總分為0~140分，結(jié)果分值越高，則表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析中計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；多因素采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)101例感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)后生活質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量總平均分為89.12±17.23分，患者術(shù)后生活質(zhì)量處于低下水平，見(jiàn)表1。

表1 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量現(xiàn)狀（n=101）

2.2 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的單因素分析

對(duì)感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病時(shí)發(fā)熱情況、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平、心功能分級(jí)、并發(fā)癥、疾病認(rèn)知水平均為影響感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者院外生活質(zhì)量的相關(guān)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的單因素分析（分）

2.3 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的多因素回歸分析

多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、心功能分級(jí)、疾病認(rèn)知水平、并發(fā)癥均為感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的多重線性回歸分析

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎在風(fēng)濕性、先天性心臟病人群中多發(fā)，其病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，且院內(nèi)的病死率高，術(shù)后生活質(zhì)量主要指患者在手術(shù)治療結(jié)束及出院后個(gè)體的自我主觀評(píng)價(jià)，與患者的文化、社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)。通過(guò)調(diào)查院外的生活質(zhì)量，不僅可以充分掌握疾病對(duì)患者帶來(lái)的軀體不適及對(duì)生活的影響，從而及時(shí)調(diào)整和指導(dǎo)疾病的治療和護(hù)理[13]。因此，提供積極合理的護(hù)理干預(yù)，改善患者的預(yù)后，提高其院外整體生活質(zhì)量意義重大。

感染性心內(nèi)膜炎 一般以伴有心臟瓣膜病變?yōu)榘l(fā)病基礎(chǔ)，在正常心瓣膜表面發(fā)生率較低，主要分布在心臟瓣膜和心臟內(nèi)膜[9]，在感染性心內(nèi)膜炎患者的心臟內(nèi)膜或瓣膜表面，多伴有大小形狀不一的血小板或纖維素團(tuán)塊等贅生物，其內(nèi)含有大量的微生物及炎癥細(xì)胞[10]。現(xiàn)有的外科手術(shù)通常以徹底清除贅生物與消除炎癥病灶，為患者延緩病原菌、毒素及免疫復(fù)合物對(duì)瓣膜的侵襲，并置換或修復(fù)機(jī)體受損的瓣膜，重建或疏通左心室的流出道以及矯正心內(nèi)膜畸形等為主要治療原則[11]，提高了患者的生存率。加之抗生素藥物的發(fā)展以及治療方式的增加，感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后理應(yīng)得到明顯的改善，但據(jù)臨床實(shí)踐表明[12]，感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床治愈率仍處于中等水平，并且多數(shù)患者術(shù)后仍出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量仍帶來(lái)不利的影響。

年齡和疾病認(rèn)知水平是可以預(yù)測(cè)人們?cè)谏斫】悼偡旨皺C(jī)體受損預(yù)后的重要指標(biāo)之一?；颊叩纳眢w活動(dòng)、日常生活行為與心理情緒等因素均會(huì)受到年齡與疾病認(rèn)知的影響[14]，年齡越大的患者，其生活質(zhì)量較比年輕的患者明顯低下，對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度越好，生活質(zhì)量水平越高。其原因?yàn)樽≡浩陂g均有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其各方面進(jìn)行指導(dǎo)和照顧，而出院后主要依靠自身或家屬進(jìn)行護(hù)理，年齡大與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏的患者出院后由于對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知，可能意識(shí)不到積極配合治療的重要性，使其對(duì)生活行為與作息缺少重視。加上年齡較大的患者其心功能的耐受能力也越差，較容易引起心功能再次損傷，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，從而影響患者的整體生活質(zhì)量。因此，對(duì)所有高中及以上老年患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)并以集中PPT講座形式講解感染性心內(nèi)膜炎的危害、治療意義及院外的相關(guān)事宜；對(duì)初中及以下患者發(fā)放圖文并茂、通俗易懂的宣教手冊(cè)，以一對(duì)一形式為其耐心講解，以問(wèn)答互動(dòng)形式進(jìn)行內(nèi)容鞏固；鼓勵(lì)所有年輕的感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者利用私信及微信交流群在線問(wèn)題咨詢，全面提高患者的疾病認(rèn)知度與生活質(zhì)量。

心功能衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者圍術(shù)期乃至院外的主要致死因素，也是預(yù)測(cè)手術(shù)治療預(yù)后效果和生活質(zhì)量的獨(dú)立因素。有研究認(rèn)為[15]，隨著感染性心內(nèi)膜炎的病情發(fā)展，其瓣膜結(jié)構(gòu)逐漸受損，使得主動(dòng)脈瓣膜功能不全而增加心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。此外，病原菌與其他毒素侵襲瓣膜或其他心肌，亦會(huì)引起瓣膜膿腫或瓣膜反流，致使心律失常和心肌收縮能力下降[16]。加上生活中護(hù)理不當(dāng)，則還易引發(fā)充血性心力衰竭、肝脾腫大、胸痛、偏癱等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活及健康?？梢?jiàn)心功能的損傷程度對(duì)抗菌治療效果與預(yù)后有些直接的聯(lián)系，而本次研究結(jié)果顯示，心功能損傷程度越輕的患者，其術(shù)后的生活質(zhì)量越好；心功能損傷程度越嚴(yán)重的患者，其生活質(zhì)量與預(yù)后情況就越不理想。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者的心功能支持治療，對(duì)于心功能不全或損傷的患者，及時(shí)給予利尿、強(qiáng)心等藥物，以改善心功能；適當(dāng)使用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物增加心肌能量?jī)?chǔ)備功能，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿等輸入支持，緩解心臟前后的負(fù)荷，促進(jìn)心功能的改善，在患者病情允許的情況下，可待超聲心電圖結(jié)果理想后，再?zèng)Q定開(kāi)展手術(shù)治療；另外在術(shù)后應(yīng)及時(shí)為其檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以利于及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。其次，術(shù)后繼續(xù)使用大劑量的抗生素以防止感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還應(yīng)及時(shí)為患者補(bǔ)充鉀鎂等元素，重點(diǎn)防治心律失常，維持水電解質(zhì)及酸堿的平衡。最后，術(shù)后應(yīng)時(shí)刻注意患者的血壓水平，避免心肌過(guò)度水腫與組織脆弱而引起瓣周漏 ，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) ，提高患者預(yù)后與生活質(zhì)量。

綜上所述，影響感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素諸多，本研究分析發(fā)現(xiàn)，與患者年齡、心功能、并發(fā)癥及疾病認(rèn)知水平呈現(xiàn)相關(guān)性，因此，臨床應(yīng)針對(duì)以上因素為患者及時(shí)提供合理的治療措施與護(hù)理干預(yù)，從而改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量。