武建鳳 霍玉青 張曉霞 周靜

非小細胞肺癌是肺癌的最主要類型，多數(shù)肺癌確診時處于中晚期，行根治性手術(shù)機會渺茫[1]。放化療是替代和輔助手術(shù)治療非小細胞肺癌的有效手段。放射性125I 粒子植入治療作為組織間近距離放射治療手段，由于125I 具有半衰期長、能量低、組織穿透性好的特點，適宜進行間質(zhì)放療[2]。將放射性125I 粒子植入腫瘤組織及周圍浸潤組織內(nèi)后，通過放射源持續(xù)低能量放射γ射線，使得腫瘤組織遭受破壞，且對正常組織僅存在輕微損害[3]。放療期間容易出現(xiàn)肺通氣功能指標異常，誘發(fā)呼吸困難，肺康復(fù)訓(xùn)練有助于糾正錯誤呼吸，改善放療后肺功能及生活質(zhì)量[4]。因此，本院于2019年1月構(gòu)建基于ACE Star模式的循證護理方案，為明確該方案對肺功能康復(fù)的改善效果，進行本項研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月就診本院的非小細胞肺癌行125I治療患者98例為研究對象，2019年1月行循證護理，將實施循證護理前的46例患者納入對照組，將實施循證護理后的52例患者納入觀察組。納入條件：經(jīng)氣管鏡或穿刺活檢可明確診斷為非小細胞肺癌患者；行125I粒子植入治療；預(yù)期生存期＞6個月，卡氏評分≥70分；TNM分期處于Ⅲ~Ⅳ期；行肺功能動態(tài)監(jiān)測治療。排除條件：放療前行化療治療者；伴發(fā)其他部位腫瘤患者；復(fù)發(fā)性肺癌患者；肺移植或全肺切除患者。對照組中男28例，女18例；平均年齡65.56±5.18歲；病理類型：鱗狀細胞癌32例，腺癌12例，混合細胞癌2例；TNM分期處于Ⅲ期27例，Ⅳ期19例。觀察組中男30例，女22例；平均年齡65.78±5.34歲；病理類型：鱗狀細胞癌36例，腺癌12例，混合細胞癌4例；TNM分期處于Ⅲ期29例，Ⅳ期23例。兩組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入患者對本研究知情同意并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并批準，符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)需求。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)肺功能康復(fù)護理。予以心理干預(yù)、放療前健康宣教。強化腹式呼吸、縮唇呼吸法進行肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 觀察組實施基于ACE Star模式[5]的循證護理。依據(jù)美國循證實踐學(xué)術(shù)中心著名學(xué)者史蒂文斯提出的ACE Star循證模式步驟，分為問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評鑒、整合實踐、效果評價5個環(huán)節(jié)。

（1）問題確立：建立肺功能康復(fù)循證護理小組，以肺癌患者放療后呼吸功能改善為主線構(gòu)建循證問題，即肺癌125I粒子植入治療后氣流受限改善策略？肺癌放療后肺通氣異常改善策略？患者放療后肺功能鍛煉如何有序進行？

（2）證據(jù)綜合：參與研究人員對本院既往行125I植入治療后患者加以調(diào)查，確定圍放療期出現(xiàn)氣道受限、肺通氣異常及肺功能下降者的影響因素，并通過文獻檢索法，以“非小細胞肺癌、肺功能、放療、125I植入治療、肺康復(fù)、功能鍛煉”為中文關(guān)鍵詞，將“Nonsmall-cell lung cancer，pulmonary function，radiotherapy ，125I implantation therapy，Lung rehabilitation，dirigation，breathe” 作為英文關(guān)鍵詞。

（3）轉(zhuǎn)譯評鑒：經(jīng)文獻質(zhì)量及證據(jù)等級評估，共檢索并分類出相關(guān)文獻7篇，其中隨機對照試驗4篇，證據(jù)A類，推薦等級B級；2篇指南類文獻，證據(jù)A類，推薦等級A級；1篇系統(tǒng)評價，證據(jù)A類，推薦等級A級。

（4）整合實踐：①肺功能監(jiān)測與評估，入院時即進行呼吸功能綜合健康評估，記錄患者的基礎(chǔ)肺功能、吸煙史、腫瘤部位。并于125I植入治療前、治療5~14 d進行肺功能動態(tài)監(jiān)測，應(yīng)用超聲肺功能監(jiān)測儀進行測查，結(jié)合患者年齡、身高、體質(zhì)量推算出各參數(shù)的預(yù)測值，取一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)較大的1次檢出各項肺功能數(shù)值，記錄最大肺活量(VCmax)、FEV1、用力肺活量(FVC)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)值[6]。②氣流受限改善策略：于患者首次出現(xiàn)VCmax減少且DLCO下降時開始進行，伴有吸煙史者行戒煙指導(dǎo)，以尼古丁替代療法、厭惡療法、耳穴壓豆作為戒煙的主要方法[7]。進行縮唇呼吸訓(xùn)練，一手放置于胸部、一手置于腹部，吸氣時用鼻腔，呼氣時縮小口唇成口哨樣，吸呼比設(shè)置為1:3,8次/min，3次/d，縮唇呼吸訓(xùn)練同時取輕薄餐巾紙1張放置在距離口唇15 cm處，指導(dǎo)患者感受紙巾隨呼吸傾斜角度變化[8]。③肺通氣異常改善策略：當(dāng)患者肺功能動態(tài)監(jiān)測的FEV1實測值百分比低于放療前實測值百分比的25%時進行，制定有氧運動、抗阻力運動計劃，每周3~5次有氧運動（中高強度＞60%最大做功能力），抗阻力運動每周進行6組，每組8~12次，以雙手推舉啞鈴（1、2、5 kg循序漸進）方式進行[9]。④肺功能鍛煉改善管理：當(dāng)患者DLCO較治療前顯著升高時，進行肺功能鍛煉改善策略。行全身呼吸操鍛煉[10]，指導(dǎo)患者取坐位或臥位，行屈膝抬腿鍛煉，每日3組，每組鍛煉10次，配合縮唇呼吸法，指導(dǎo)患者呼吸同時于空中畫米字，緩解頸椎壓力，放松頸部肌肉，然后，行肩背部活動、擴胸運動、含胸運動，左腳向左側(cè)邁1步，右手搭在左肩部，左手置于右肘上，向左側(cè)轉(zhuǎn)體運動，恢復(fù)站立位，同理向右側(cè)轉(zhuǎn)體運動，達到肋間肌鍛煉目標[11]。效果評價：以肺功能水平、6 min步行距離、肺癌預(yù)后因子水平作為肺康復(fù)效果評價指標。

1.3 觀察指標

（1） 肺功能水平：采集患者超聲肺功能動態(tài)檢測儀于治療后28 d所測得的最大通氣量（MVV）、FEV1/FVC、FVC、DLCO值，并測定BODE指數(shù)[12]及mMRC評分[13]，BODE指數(shù)能夠?qū)粑щy、肺功能、BMI、運動能力個方面進行評估，mMRC評分與患者的呼吸困難程度成正比。

（2）6 min步行距離：于患者治療后28 d進行測定，依據(jù)美國胸科協(xié)會所設(shè)計并制定的6 min步行實驗指南，以要求患者在長30 m的走廊盡快以步行方式行走，中途可以休息，以6 min為限，測試時每分鐘提醒患者1次，測定患者6 min內(nèi)所行走的最大距離，距離越大患者的心肺功能越好[14]。

（3）肺癌預(yù)后因子：采集患者治療后28 d的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子受體2（VEGFR2）水平。取空腹肘靜脈血5 ml，20 min離心，分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗 。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后28 d的肺功能比較

干預(yù)后，觀察組患者MVV、FEV1/FVC、FVC、DLCO均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后28d的肺功能比較

2.2 兩組患者6 min步行距離、BODE指數(shù)及mMRC評分比較

干預(yù)后，觀察組患者6 min步行距離高于對照組，觀察組患者BODE指數(shù)、mMRC評分均低于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者6 min步行距離、BODE指數(shù)及mMRC評分比較

2.3 治療后肺癌預(yù)后因子水平比較

干預(yù)后， 觀察組患者VEGF、VEGFR2均低于對照組 ，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后肺癌預(yù)后因子水平比較

3 討論

非小細胞肺癌進行放射性125I粒子植入治療具有局部治療徹底，生物效應(yīng)改善快，輻射源距離腫瘤組織更近，病灶部位放射劑量更高，更容易實現(xiàn)腫瘤病灶的根治劑量放療，適用于不能切除的非小細胞肺癌患者[16]。雖然，125I粒子植入治療仍屬放射治療領(lǐng)域，會繼發(fā)放射性肺炎、胸膜炎、肺纖維化等并發(fā)癥。非小細胞肺癌患者的肺組織受到125I粒子照射，血管內(nèi)皮細胞及肺Ⅱ型上皮細胞出現(xiàn)損傷，表面活性物質(zhì)水平降低，肺泡張力異常，產(chǎn)生一定的肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)滲出增加，產(chǎn)生呼吸困難，肺功能受損。為扭轉(zhuǎn)呼吸困難癥狀，機體常以代償性變化來順應(yīng)呼吸需求，尤其是輔助呼吸肌的代償增加，出現(xiàn)異常呼吸方式，引起呼吸肌疲勞。因此，非小細胞肺癌患者行125I粒子植入治療期間需保護肺功能[17]。

本研究以ACE Star模式為框架，遵循循證醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評鑒、整合實踐和效果評價5個步驟，對多個系統(tǒng)指南或標準化建議加以梳理，用于指導(dǎo)臨床實踐。研究認為，ACE Star模式的循證護理更具臨床實用性。本研究結(jié)果證實，觀察組患者MVV、FEV1/FVC、FVC、DLCO、6 min步行距離均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；可見，以ACE Star模式為框架的循證護理能夠有效改善非小細胞肺癌患者行125I粒子植入治療的肺功能。治療期間采用肺功能動態(tài)監(jiān)測，能夠早期識別患者治療期間出現(xiàn)單純氣流受限、肺通氣異常以及肺功能不足狀態(tài)。當(dāng)患者出現(xiàn)氣流受限時，觀察組進行戒煙指導(dǎo)、縮唇呼吸訓(xùn)練，有效緩解氣流受限癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)肺通氣異常時，通過及時有效的有氧運動、抗阻力運動緩解患者呼吸肌疲勞癥狀，然后配合呼吸操鍛煉，進一步改善患者肺功能水平。

低氧環(huán)境會促進腫瘤血管形成，侵襲轉(zhuǎn)移，增加癌細胞對放療的抗拒性，誘發(fā)復(fù)發(fā)風(fēng)險。VEGF屬于抗血管生成的預(yù)測因子，是肺癌患者預(yù)后的評價因子。VEGFR2是肺癌術(shù)后生存及獲益的預(yù)測因子。研究認為，肺癌圍術(shù)期應(yīng)用加強呼吸鍛煉，有助于改善VEGF、VEGFR2水平[18]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者BODE指數(shù)、mMRC評分、VEGF、VEGFR2水平更低?？梢?，行ACE Star模式為框架的循證護理能夠抑制VEGF、VEGFR2水平，降低呼吸困難風(fēng)險?？紤]與循證護理改善機體肺功能，促進低氧環(huán)境改善有關(guān)。

綜上所述，非小細胞肺癌患者行125I粒子植入治療期間行基于ACE Star模式的循證護理，能夠有效改善患者肺功能，減輕呼吸困難風(fēng)險，促進預(yù)后因子下調(diào)。