郭淑棟，張貝貝，丁孝民，田春梅，董立杰，陳 亮，姜興岳，張 林

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院1放射科，3兒科，山東 濱州 256603；2濱州市人民醫(yī)院放射科，山東 濱州256600

克羅恩病是一種以腹痛、低熱、腹瀉等為主要臨床表現(xiàn)的慢性破壞性疾病，隨時間推移可逐漸發(fā)展為腸壁纖維化，可發(fā)生多種并發(fā)癥［1］。以胃腸道的跨壁炎癥和節(jié)段性受累為特征，其終身臨床過程需要頻繁評估疾病活動和并發(fā)癥。目前，臨床上常用的克羅恩病觀察方法主要包括腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡檢查、超聲檢查及小腸造影檢查（CT小腸造影和MRI小腸造影）等，但尚未就最佳檢查達成共識［2］。腸鏡檢查仍是診斷克羅恩病的金標準，但只能觀察腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，并不能全面評價克羅恩病的嚴重程度。膠囊內(nèi)鏡檢查是一種相對較新的檢查方法，它可以隨著腸道蠕動依次經(jīng)過每一段腸管，對全小腸及結(jié)腸進行疾病的觀察及評估，但其無法觀察腸系膜間隙的改變，并且研究發(fā)現(xiàn)，當膠囊內(nèi)鏡遇到腸道狹窄段有8%的留滯風險［3］。超聲檢查是一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段，適合反復發(fā)作的克羅恩病患者在病程發(fā)展過程中經(jīng)常性評估病情和治療效果，但是，超聲檢查過分依賴操作者本身，并且受腸道氣體影響較大，并不能作為小腸的首選檢查方法。CT小腸造影檢查可以在極短的實踐內(nèi)取得高質(zhì)量的圖像，是急性發(fā)作患者的首選，但克羅恩病需要頻繁評估病情，電離輻射成為其最大的局限之處。MRI小腸造影（MRE）是給患者口服造影劑，使腸道充分擴張后進行的MRI檢查，炎性腸病是其最重要的適應癥［4］。目前，有關(guān)CT小腸造影用于評價克羅恩病的文獻研究較多［5-7］，而有關(guān)應用MRI小腸造影評價克羅恩病，且將其影像學分級與臨床分級二者聯(lián)合的價值研究國內(nèi)外文獻未見相關(guān)報道。本研究嘗試用MRE觀察克羅恩病的累及范圍，研究其活動度分級與臨床克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)的相關(guān)性，旨在對活動性克羅恩病的活動度分級進行準確評估，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年7月～2020年9月經(jīng)臨床或病理確診為活動性克羅恩病的22例患者的相關(guān)資料。納入標準：確診克羅恩病的患者；無磁共振檢查禁忌且對造影劑無過敏的患者；臨床資料及影像學資料完整的患者；應用患者資料獲得其同意的患者。排除標準：有磁共振檢查禁忌或?qū)υ煊皠┻^敏的患者；臨床資料及影像學資料缺失的患者；圖像質(zhì)量差無法進行分析的患者。22 例患者中男13 例，女9 例，年齡27.5±8.8歲。采用臨床CDAI（表1）分別評估22名患者臨床活動度的嚴重程度，其中輕度7例，中度9例，重度6例。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 CDAI計算法Tab.1 CDAI calculation method

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查前準備 檢查前囑被檢者以200 mL/5 min的速度均勻地口服濃度2.5%等滲甘露醇溶液，共計2000 mL，約50 min飲完，使其腸道充分充盈。

1.2.2 MRE檢查 應用GE3.0 T超導MRI掃描儀進行檢查，64通道體部相控陣線圈，自橫膈至恥骨聯(lián)合下緣掃描，先行全腹部及盆腔冠狀位的SSFSE序列掃描，定位克羅恩病的發(fā)病部位，繼而對每一段病變腸段行橫軸位及矢狀位的FIESTA序列掃描，并采用2D-FIESTAcine序列對每一段病變腸段行電影掃描。FIESTA序列參數(shù)，矩陣288×288，激勵次數(shù)1.0，翻轉(zhuǎn)角80°，TR 4 ms，TE 1.8 ms，層厚3 mm，屏氣掃描。2D-FIESTA-cine序列參數(shù)，TR 3.2 ms，TE minimum，翻轉(zhuǎn)角45°，F(xiàn)OV 420 mm×420 mm，矩陣256×256，層厚5.5 mm，無需屏氣。增強掃描時經(jīng)肘靜脈通過高壓注射器以2.0 mL/s的速度注入釓對比劑，注射劑量：劑量0.1 mmol/kg，屏氣掃描。

1.3 圖像分析

將MRE檢查獲得的原始圖像傳送至后處理工作站，由2名副高級職稱以上的診斷醫(yī)師在不知道克羅恩病患者臨床活動分級情況下，通過雙盲法分別根據(jù)MRE克羅恩病活動度評分標準（表2）對圖像進行主觀評分。評分內(nèi)容主要包括腸壁厚度、病變累及范圍、病變區(qū)T2信號強度、增強方式、DWI受限程度、腸道動力變化、腸系膜區(qū)淋巴結(jié)的數(shù)量及有無“梳齒征”等，當2名診斷醫(yī)師對患者的評分意見出現(xiàn)分歧時通過第3人意見，最終取得共識。根據(jù)活動度分級標準（表3），評估克羅恩病的活動度級別，所得結(jié)果與已知的臨床分級結(jié)果進行相關(guān)性分析。

表2 MRE克羅恩病活動度評分標準Tab.2 MRE Crohn's disease activity score

表3 MRE克羅恩病活動度分級標準Tab.3 MRE Crohn's disease activity classification criteria

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，克羅恩病MRE評分標準與臨床CDAI計算法之間的相關(guān)性檢驗采用Spearman相關(guān)分析法，相關(guān)系數(shù)r越接近1說明兩者相關(guān)性越高。以P<0.05為兩者相關(guān)性有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

22例克羅恩病患者口服甘露醇溶液后腸道均充盈良好，且均完成MRE檢查。根據(jù)MRE克羅恩病活動度評分標準，病變累及范圍不定，T2WI 信號強度均升高。增強掃描輕度患者多為均勻強化。中重度患者多為黏膜強化或分層強化（圖1～2）。DWI序列均表現(xiàn)為彌散受限改變，于圖像上呈現(xiàn)高信號（圖2）。炎癥腸段蠕動速度減慢（圖3）。腸系膜區(qū)淋巴結(jié)個數(shù)不等。10例患者呈現(xiàn)“梳齒佂”表現(xiàn)，3例患者出現(xiàn)克羅恩病并發(fā)癥。根據(jù)MRE克羅恩病活動度分級標準進行嚴重程度分級，其中輕度患者7例，得分6.5±1.7分，中位數(shù)6.0分；中度患者9例，得分11.9±1.6分，中位數(shù)12.0分；重度患者6例，得分24.0±5.4分，中位數(shù)23.5分。Spearman相關(guān)分析顯示，MRE克羅恩病輕度及重度患者與CDAI具有相關(guān)性（P=0.010，0.015），中度患者與CDAI計算方法具有顯著相關(guān)性（P=0.006，表4、圖4）。

表4 克羅恩病MRE活動度與臨床CDAI的相關(guān)性Tab.4 Correlation between MRE activity classification standard and clinical CDAI calculation method in Crohn's disease

圖1 男，28歲，臨床診斷為回腸末端克羅恩病，其影像學表現(xiàn)Fig.1 Male,28 years old,the clinical diagnosis was Crohn's disease at the end of ileum,imaging features of MRI.

圖2 男，50歲，臨床診斷為空腸末段、回腸起始段克羅恩病Fig.2 Male,50 years old,the clinical diagnosis was Crohn's disease at the end of jejunum and the beginning of ileum.

圖3 男，33歲，臨床診斷為回腸末端克羅恩病Fig.3 Male,33 years old,the clinical diagnosis was Crohn disease at the end of ileum.

圖4 克羅恩病患者MRE評分結(jié)果與臨床CDAI值相關(guān)性分析散點圖Fig.4 The scatter plot of correlation between MRE score and clinical CDAI value in patients with Crohn's disease.

3 討論

3.1 克羅恩病評分解析

3.1.1 T2WI信號強度 在脂肪抑制T2WI圖像上存在炎癥的小腸T2WI信號強度明顯高于正常小腸節(jié)段，證明小腸炎癥處于活動期。T2WI可以將克羅恩病輕度炎癥與中度至重度炎癥區(qū)分開，敏感度為0.871，特異性為0.800［8］。依據(jù)16級灰階圖，以2級為界限將克羅恩病分為緩解期及活動期，并將活動期按3～5級輕度、5～7級中度、7級及以上重度區(qū)分開來［9］。

在克羅恩病中，炎癥和纖維化的相對比例與確定克羅恩病患者的臨床方法高度相關(guān)［10］。在鑒別克羅恩病的炎性改變與腸壁纖維化方面，T2WI抑脂序列也有獨到的功能［11-12］。當炎癥發(fā)生時，腸壁和腸間隙存在水腫，T2WI抑脂序列表現(xiàn)為明顯增高的高信號，而腸壁纖維化則呈現(xiàn)為低信號，有助于兩者的鑒別。

3.1.2 DWI序列受限程度 研究證明，DWI序列能夠?qū)l(fā)炎的小腸段和克羅恩病患者中的正常小腸區(qū)別開來，在評估克羅恩病活動性方面也具有很高的診斷敏感性［13-14］。采用16級灰階圖區(qū)分DWI信號增高程度，當>4級視為異常，并按5～7級、7～10級、10～15級將其分為輕、中、重度信號增高［9］。表觀擴散系數(shù)低信號對于檢測克羅恩病具有良好的敏感度［15］，在影像學表現(xiàn)為DWI序列信號增高并且同時伴有表觀擴散系數(shù)信號的不減低才被認為有意義的DWI彌散受限，即有克羅恩病炎性病變的存在。

3.1.3 增強檢查 MRE檢查診斷克羅恩病活動性最敏感的因素是觀察腸壁有無異常強化［16-17］，這是由于病變區(qū)血管通透性增加和供血血管增加造成［18-19］。研究發(fā)現(xiàn)，MRE檢查中增強后病變腸壁與正常腸壁信號強度的比值>1.3 即為克羅恩病的活動期［20］；本研究中，腸壁均勻強化者為1分，黏膜強化者為2分，分層強化者為3分。有研究將克羅恩病3種強化方式與組織病理學結(jié)果相比，發(fā)現(xiàn)所有的造影增強模式都與活動性炎癥有關(guān)［19］。增強檢查除了可以評價克羅恩病活動度以外，其增強方式的不同還可以用于鑒別炎癥性腸壁增厚和腸壁纖維化。在當前的研究中，發(fā)炎的腸管表現(xiàn)出透壁增強，腸壁迅速增強至比鄰近組織更高的水平，并與炎癥水平成比例，最初由于造影劑的排泄和分布而導致峰值強度，然后下降，而腸壁纖維化多為動脈早期輕度不均勻性強化。

3.1.4 腸壁改變與累及范圍 有研究顯示，MRE檢查對活動性克羅恩病腸壁增厚的敏感度和特異性為86%和100%，準確度高［21-22］。本研究選定了每位患者處于活動期病變的腸段，并測量病變區(qū)最厚處的數(shù)值，壁厚3～5 mm者得1 分，5～10 mm 者得2 分，≥10 mm 者得3 分［23］。MRE檢查可以顯示病變受累的范圍并進行簡單的長度測量。炎性表現(xiàn)累及腸道長度達0～50 mm者得1分，50～150 mm者得2分，≥151 mm者得3分。

3.1.5 病變區(qū)腸道動力改變 MRE應用磁共振電影成像以識別腸動力異常的區(qū)段，即與相鄰腸相比壁運動異常增加或降低的區(qū)域［24-26］，這是一種新的MRI技術(shù)，在活動期和緩解期克羅恩病病變的檢測和嚴重程度分級方面均比常規(guī)MRI準確［9］。由于沒有電離輻射，在人體同一位置反復多次掃描以獲取該位置隨著時間推移顯影的多個圖像，然后在電影循環(huán)中順序查看圖像，可以顯示腸段的運動，最終以電影的形式播放出來，給人以直觀體驗?？肆_恩病的嚴重程度與運動障礙程度密切相關(guān)［24］?？肆_恩病緩解期，病變腸段幾乎觀察不到腸壁動力，當小腸出現(xiàn)異常動力改變時，即進入活動期，并按動力降低、動力正常，即小腸有規(guī)律、有節(jié)奏的收縮和擴張、動力增加分別記為1～3分［23］。

3.1.6 腸外表現(xiàn) 在發(fā)生克羅恩病時，受累腸系膜上動脈血流增多，原本短小的直小動脈增多、擴張，在MRE冠狀位圖像上表現(xiàn)為梳齒樣改變，稱“梳齒征”。“梳齒征”的出現(xiàn)表明克羅恩病炎癥嚴重程度增加［27］，本研究的病例中出現(xiàn)此表現(xiàn)者得1分。此外，活動期克羅恩病由于其炎性反應，相應區(qū)域淋巴結(jié)可大小不等，所見淋巴結(jié)不論大小，0～3個得1分，3～7個得2分，>7個得3分。

3.2 克羅恩病嚴重程度分級解析

腸管周圍蜂窩織炎、腸腔狹窄、瘺管及膿腫是克羅恩病常見的幾種并發(fā)癥［28］。當患者出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥，即認為病變達重度，給予16分評分。根據(jù)活動度分級標準表（表3），活動性克羅恩病中，有活動跡象但無并發(fā)癥，沒有3分得分，且總得分≤10分的病例歸為輕度；有活動跡象但無并發(fā)癥，得分11～15分或包含1項得分為3分的病例歸為中度；有活動跡象，且總得分≥14分或至少出現(xiàn)1個并發(fā)癥的病例歸為重度。

本研究存在以下不足：收集的病例有限，今后將擴大樣本容量，進行更加深入細致的研究；MRE的多序列掃描時間較長，后續(xù)將繼續(xù)優(yōu)化序列，在保證圖像質(zhì)量的情況下盡可能的縮短掃描時間。

綜上所述，MRE作為一種無創(chuàng)性腸道顯影的影像學技術(shù)，雖然在某些方面存在一些不足，但MRE對活動性克羅恩病關(guān)于輕、中、重度的分級結(jié)果與臨床CDAI的臨床活動性嚴重程度結(jié)果仍具有相關(guān)性。隨著研究的繼續(xù)深入，MRE將不斷為克羅恩病的臨床治療提供幫助。