嚴(yán)輝群 白曉慧 陳婷婷 曾志偉

胎兒宮內(nèi)窘迫是最常見的產(chǎn)科疾病之一，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因［1］。臍帶纏繞是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的常見原因之一，其中以臍帶繞頸最為常見［2］，約占分娩總數(shù)20%～25%［3］。臍帶過長、頻繁胎動(dòng)、胎兒小等均會出現(xiàn)臍帶繞頸［4］。然而，由于臍帶存在一定的伸縮性，一般情況下對胎兒危害不大，但若臍帶勒得過緊，影響到胎兒血供，便可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，造成圍產(chǎn)期胎兒死亡［5］。因此，尋找安全高效的預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的手段意義重大。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年2月本院產(chǎn)科收治的高危妊娠孕產(chǎn)婦150例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞36歲或＜18歲；存在異常孕產(chǎn)史；孕期出血；妊娠期合并高血壓；妊娠期接觸有毒物質(zhì)；早產(chǎn)或過期妊娠；胎盤或臍帶異常；胎位異常；母兒血型不合；多胎妊娠；羊水過多或過少；多年不孕經(jīng)治療后受孕者；曾患生殖器官腫瘤。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有妊娠疾病和內(nèi)科合并癥者。其中，經(jīng)產(chǎn)婦45例、初產(chǎn)婦105例；年齡18～40歲，平均（28.6±4.1）歲；孕周36～41周，平均（38.8 ±2.4）周。

1.2 研究方法 所有患者入院后均行彩色超聲檢查，測定臍動(dòng)脈血流，并行全產(chǎn)程心電子監(jiān)護(hù)。（1）臍動(dòng)脈血流測定：采用GE-voluson E8儀器，探頭頻率為3.5 MHz。孕婦取平臥位，常規(guī)掃查，于胎兒肢體側(cè)探測臍動(dòng)脈血流，電腦自動(dòng)讀取連續(xù)10個(gè)及以上峰谷一致的臍動(dòng)脈血流速度頻譜圖，分別測定收縮期末最大血流速度（S）、舒張期末最大血流速度（D），并計(jì)算兩峰峰值之比，即臍動(dòng)脈血流S/D值。（2）胎心監(jiān)護(hù)：孕婦宮口開至2 cm以上時(shí)給予胎心監(jiān)護(hù)，采用EDAN-F200胎心監(jiān)護(hù)儀。孕婦取左側(cè)臥位，選擇兩條較寬的彈性皮帶，于腹部固定胎心探頭，將宮縮胎頭固定于宮底下2 cm 處，對胎心分別行NST（無刺激胎心監(jiān)護(hù)）及CST（電阻探針腐蝕監(jiān)測），探頭頻率為5 MHz，記錄紙速為3～4 cm/min，連接監(jiān)護(hù)儀后，可顯示胎心及胎動(dòng)情況。

1.3 評估指標(biāo) （1）臍動(dòng)脈血流異常判定標(biāo)準(zhǔn)：S/D值不低于3為異常，提示胎兒窘迫。（2）胎兒窘迫判定標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)胎心率＞170 bpm，持續(xù)10 min以上；產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)重度變異減速（VD）、晚期減速（LD）、CST陽性，新生兒Apgar評分1～5 min之內(nèi)低于7分及羊水污染II度～I(xiàn)II度。（3）胎心率異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：NST監(jiān)測時(shí)間為20～25 min，當(dāng)胎心基線為130～150次/min，胎動(dòng)在監(jiān)測過程中至少有3次或胎心率上升幅度在15～20次/min以上，且持續(xù)≥15 s為異常；CST是指自發(fā)宮縮的胎心情況，監(jiān)測時(shí)間為25～30 min，胎動(dòng)在10 min內(nèi)有3次中強(qiáng)度宮縮或晚期變異減速為異常。

1.4 分組 根據(jù)臍動(dòng)脈血流S/D值和胎心率將所有高危妊娠孕產(chǎn)婦分為I、II、III、IV組。其中，I組67例，臍動(dòng)脈血流S/D值正常、胎心率正常；II組34例，臍動(dòng)脈血流S/D值正常、胎心率異常；III組21例，臍動(dòng)脈血流S/D異常、胎心率正常；IV組28例，臍動(dòng)脈血流S/D值異常、胎心率異常。四組的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.5 觀察指標(biāo) 四組孕婦產(chǎn)時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)?、破膜后羊水性狀及胎兒窒息發(fā)生情況，新生兒 Apar評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臍動(dòng)脈血流S/D值測定、胎心監(jiān)護(hù)與胎兒窘迫及其預(yù)后的關(guān)系 羊水過少發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 臍動(dòng)脈血流S/D值測定、胎心監(jiān)護(hù)與胎兒窘迫及其預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

2.2 臍動(dòng)脈血流S/D值測定聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)診斷胎兒窘迫的應(yīng)用分析 見表2-3。靈敏度（特異度）=篩查出的真陽（陰）性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)真陽（陰）性人數(shù)×100%。陽性（陰性）預(yù)測值=篩查出的真陽（陰）性/篩查結(jié)果陽（陰）性數(shù)×100%。臍動(dòng)脈血流S/D值測定聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值均高于單純使用臍動(dòng)脈血流S/D值測定，靈敏度、陰性預(yù)測值高于胎心監(jiān)護(hù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 臍動(dòng)脈血流S/D值測定、胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測診斷胎兒窘迫的結(jié)果

表3 臍動(dòng)脈血流S/D值測定聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)診斷胎兒窘迫的應(yīng)用價(jià)值［n（%）］

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫是最常見的產(chǎn)科疾病之一，一旦發(fā)生易危及胎兒健康和生命，所以第一時(shí)間預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行治療干預(yù)對改善其預(yù)后意義重大。目前，彩色多普勒超聲在產(chǎn)科臨床應(yīng)用越來越廣泛，但關(guān)于通過彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動(dòng)脈血流指標(biāo)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)評價(jià)胎兒窘迫程度的研究報(bào)道所見甚少。本研究選取了150例高危妊娠孕產(chǎn)婦作為研究對象，旨在探究臍動(dòng)脈血流指標(biāo)監(jiān)測聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測圍產(chǎn)期胎兒窘迫的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，IV組高危妊娠孕產(chǎn)婦的羊水污染發(fā)生率（64.29%）、胎兒窘迫發(fā)生率（46.43%）均高于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血流S/D值測定的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值均高于單純使用臍動(dòng)脈血流S/D值測定，陰性預(yù)測值高于單純使用胎心監(jiān)護(hù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能與以下因素有關(guān)：（1）胎心監(jiān)護(hù)利用超聲波的原理對胎兒在宮內(nèi)的情況進(jìn)行監(jiān)測，是正確評估胎兒宮內(nèi)狀況的主要檢測手段。胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過信號描記瞬間的胎心變化所形成的監(jiān)護(hù)圖形曲線，可以了解胎動(dòng)時(shí)、宮縮時(shí)胎心的反應(yīng)，以推測宮內(nèi)胎兒有無缺氧。（2）彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動(dòng)脈血流，可通過臍動(dòng)脈收縮期末最大血流速度（S）和舒張期末最大血流速度（D）的比值（S/D）來反映宮內(nèi)缺氧情況，S/D值越高則提示胎兒宮內(nèi)缺氧程度越明顯，但S/D值的高低會受孕婦本身個(gè)體差異、其胎兒臍動(dòng)脈位置等其他因素的影響。因此，本研究將臍動(dòng)脈血流S/D值測定與胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用于評估胎兒宮內(nèi)缺氧情況，揚(yáng)長避短。李穎清［6］選取了300例高危妊娠孕產(chǎn)婦作為觀察對象，觀察比較臍動(dòng)脈血流S/D值測定與胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測圍產(chǎn)期胎兒窘迫的特異度、靈敏度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，結(jié)果顯示胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血流在圍產(chǎn)期胎兒窘迫中的預(yù)測價(jià)值確切，與本研究所得結(jié)論相一致。

綜上，臍動(dòng)脈血流聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)用于預(yù)測圍產(chǎn)期胎兒窘迫具有較高的靈敏度和特異度，值得臨床推廣應(yīng)用。