吳軍梅 崔亞君 毛書雷* 張元海

氫氟酸具有強烈的化學(xué)毒性，經(jīng)皮膚、呼吸道等途徑機體接觸，氟離子可被吸收進入組織器官和血液循環(huán)而引起氟中毒，小面積的氫氟酸燒傷若早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡［1-2］。氫氟酸燒傷屬于不常見的突發(fā)性急診重癥，其早期救護是否到位直接影響救治的成功率和患者預(yù)后。本文回顧性分析了本院既往重度氫氟酸燒傷早期救護中存在的問題，后期采取相應(yīng)的改進措施，提高了治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月本院收治的氫氟酸燒傷患者19例，均為重度或致命性氟中毒。中毒嚴重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）無中毒（0分）：燒傷面積≤1% TBSA，傷后72 h以后入院；（2）輕度中毒（1分）：燒傷面積≤1% TBSA，傷后72 h內(nèi)入院；（3）中度中毒（2分）：燒傷面積1%～5% TBSA，Ⅲ度面積＜1%TBSA；（4）重度中毒（3分）：燒傷面積＞5%TBSA，或Ⅲ度面積≥1% TBSA，或伴有吸入性損傷，或伴有消化道攝入；（5）致命性中毒（4分）：患者死亡。本組19例患者均為男性，其中4例來自外地由私家車運送，其余患者均由本院急救專車趕到現(xiàn)場救護后回院內(nèi)進一步救治。

1.2 研究方法 （1）發(fā)現(xiàn)問題：通過回顧性分析重度氫氟酸燒傷患者的診療及操作流程，：以下幾個方面是影響治療效果的重要因素：①院前現(xiàn)場急救不到位，缺乏專業(yè)性；②接診的急診科醫(yī)護人員對氫氟酸燒傷的救治知識及技能缺乏；③院內(nèi)急救與轉(zhuǎn)運，各部門銜接不暢。（2）改進措施：①提高急救護理人員的專科救治能力：由護理部及燒傷科主任牽頭組織，對燒傷科及急診科醫(yī)務(wù)人員進行氫氟酸理論知識與操作技能等相關(guān)培訓(xùn)并考核。②改進急救團隊管理：考慮到氫氟酸燒傷急救的特殊性，設(shè)立各種職能急救小組，主要由燒傷科醫(yī)護、急診科醫(yī)護及全院護理應(yīng)急小組成員共同組成，包括醫(yī)護搶救組、檢驗組、聯(lián)絡(luò)組和院前急救小組，各職能小組組長由相關(guān)部門負責(zé)人擔(dān)任。③改進急救工作程序：1）院前急救：救護人員到達現(xiàn)場后立即采取積極的救護措施，清除表面致傷物質(zhì)，中和表面殘余致傷物質(zhì)和減緩致傷物質(zhì)的吸收。a.大量的水充分沖洗燒傷部位，及時稀釋或清除局部的致傷物質(zhì)，可減輕燒傷深度且簡便易行［4］，但對已經(jīng)透過皮膚組織的氫氟酸幾乎不起作用［5］；b.使用鈣鎂制劑等中和劑與氟離子形成不溶性的鹽或非離子化復(fù)合物，阻斷氟離子毒性，是水洗治療的有益補充，最常用的是葡萄糖酸鈣凝膠［6］；c.采取壓脈帶綁扎傷肢，可起到部分阻斷、延緩氟離子吸收進入組織器官和血液循環(huán)的作用；d.選擇未受傷的肢體及避免同一側(cè)，盡早建立靜脈通路（2路），以便入院后各項搶救的同時進行，避免搶救人員互相擁擠而延誤治療；e.進行急救信息的實時交互，使用手機或微信將患者的實時病情、監(jiān)護數(shù)據(jù)以及影像畫面向急診科傳遞，獲取院內(nèi)技術(shù)支持。2）院內(nèi)急救：通過急救信息的實時交互，院內(nèi)醫(yī)護人員要第一時間做好搶救、檢查等各種準(zhǔn)備，傷者到院后立即按標(biāo)準(zhǔn)化急救流程開展搶救。a.醫(yī)護搶救組，由燒傷科醫(yī)護各1名為主、急診科醫(yī)護1名為輔組成。燒傷科醫(yī)護評估患者的整體情況后，負責(zé)進行葡萄糖酸鈣局部皮下注射，并根據(jù)血氟、尿氟的數(shù)據(jù)及時調(diào)整各項救治。急診科醫(yī)護在燒傷科醫(yī)護的指導(dǎo)下，負責(zé)監(jiān)測各項生命體征、靜脈用藥及采血（0.5 h/次），并及時反饋病情動態(tài)、檢查數(shù)據(jù)等；b.聯(lián)絡(luò)組負責(zé)科間聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)運、家屬溝通等工作。主要是多方密切配合及時送出血標(biāo)本、匯報檢驗結(jié)果，以便及時調(diào)整用藥；準(zhǔn)備大量的葡萄糖酸鈣或需外院調(diào)藥、開通綠色通道，以保證藥物供給；聯(lián)系住院病房等事宜。3）院內(nèi)轉(zhuǎn)送無縫隙銜接：及時開放綠色通道，可移動設(shè)備盡量行床旁檢查，如需轉(zhuǎn)送檢查科室請聯(lián)絡(luò)組通知相關(guān)部門做好準(zhǔn)備；重度氫氟酸燒傷急救后需轉(zhuǎn)入ICU或燒傷病房，大部分病人需進行CRRT，因此轉(zhuǎn)運前應(yīng)提早通知接收科室做好各項準(zhǔn)備工作，以便病人進入病房可以及時行CRRT；轉(zhuǎn)運前評估患者病情，填寫轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估單，告知家屬風(fēng)險，并攜帶除顫儀、監(jiān)護儀等搶救器械及急救藥品；院內(nèi)急救護士及時填寫危重患者搶救護理記錄單、轉(zhuǎn)運登記本和綠色通道登記表，與病房進行口頭和書面交接并簽名。

2 結(jié)果

本研究1例患者入院30 min搶救無效死亡，其余患者中7例通過換藥愈合，11例經(jīng)植皮手術(shù)愈合出院。

3 討論

3.1 急救延伸到院前是關(guān)鍵 近年來，現(xiàn)場院前救護的重要性已得到認可。而化學(xué)燒傷的急救模式仍停留在現(xiàn)場沖水后立即往醫(yī)院送治。有些現(xiàn)場沒有水源或現(xiàn)場救護人員缺乏經(jīng)驗的病例，仍存在未進行任何處理便送往醫(yī)院的現(xiàn)象。2014年5月7日杭金衢高速浦江段發(fā)生車禍，導(dǎo)致236人因氫氟酸燒傷和吸入中毒住院，其中3人死亡，暴露出氫氟酸燒傷現(xiàn)場急救處置中存在的諸多問題［7］。氫氟酸是一種具有強腐蝕性的無機酸，不同于硫酸、硝酸和鹽酸，若致傷后未及時處理，會導(dǎo)致創(chuàng)面加深甚至致命。本院將氫氟酸急救延伸到院前，強調(diào)現(xiàn)場沖水，及時稀釋或清除局部的致傷物質(zhì)，并在創(chuàng)面外涂葡萄糖酸鈣凝膠，中和創(chuàng)面殘余的氫氟酸，采用壓脈帶綁扎傷肢，達到部分阻斷、延緩氟離子吸收的目的。研究表明，規(guī)范的院前急救可大大提高危重氫氟酸燒傷的救治成功率，本組患者中有1例由外地私家車轉(zhuǎn)運入院，院前未采取任何相應(yīng)的措施，入院30 min因搶救無效而死亡，其余患者均治愈出院。

3.2 氫氟酸急救協(xié)作中的?？浦鲗?dǎo)權(quán) 氫氟酸燒傷雖不是常見、多發(fā)病，但是為一種突發(fā)性急診重癥，搶救必須爭分奪秒［8］，臨床接診的急診科醫(yī)務(wù)人員雖具有豐富的搶救經(jīng)驗，但缺乏針對氫氟酸燒傷的急救技術(shù)。傳統(tǒng)的搶救模式以急診醫(yī)護為主、專科醫(yī)護為輔，由急診科醫(yī)護人員初步評估、監(jiān)測生命體征之后，再請燒傷科醫(yī)生進行會診、搶救。負責(zé)配合搶救的護士為急診科當(dāng)班護士，經(jīng)常出現(xiàn)手忙腳亂、銜接不暢等狀況而延誤治療。故而，針對此種少見的?？萍敝匕Y，本院采取?？啤爸鲗?dǎo)權(quán)”，一開始就采用?？漆t(yī)護為主、急診醫(yī)護為輔的搶救模式，大大提高了搶救質(zhì)量。