林仙菊 林峰 楊勇

電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。然而，巨型肺大泡患者麻醉期間，當(dāng)控制通氣不對胸腔打開時，會增加肺大泡張力導(dǎo)致肺大泡破裂，出現(xiàn)張力性氣胸，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸困難而死亡［1］。因此，臨床手術(shù)的麻醉管理要求逐漸提高。本文報道1例電視胸腔鏡下左側(cè)巨型肺大泡切除術(shù)的麻醉管理。

1 臨床資料

患者，男，53歲。因“活動后氣促1年”就診，入院診斷為：1.左側(cè)巨大型肺大泡；2.高血壓病。既往高血壓病史3年，規(guī)律服藥（卡托普利，2片/次，1次/d；尼莫地平，2片/次，1次/d）。查體：患者神志清，體溫（T）36.5 ℃，脈搏（P）81次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（Bp）169/95 mmHg；左肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音；心音有力，心律齊，心臟各個瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。輔助檢查：胸部CT平掃（2020年7月29日）：左側(cè)巨型肺大泡（左肺被壓縮約95%），伴縱隔右移，建議治療后復(fù)查。心電圖示：1.竇性心律；2.ST段改變。頸動脈、兩下肢血管彩色多普勒超聲未見明顯異常。心臟超聲示：心臟位于右側(cè)胸腔，左室舒張功能減退，LVEF 64%。頭顱MRI示：1.兩側(cè)額葉皮層下少許腔隙灶；2.腦動脈粥樣硬化表現(xiàn)。血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、甲狀腺功能均未見明顯異常。血氣分析：pH 7.43，PaCO241 mmHg，PaO294 mmHg，Lac 1.4 mmol/L，K+3.6 mmol/L，Na+138 mmol/L，Ca2+1.10 mmol/L，吸氧濃度條件21%，動脈血氧飽和度98%。

行電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，患者進入手術(shù)室后局麻下行右手橈動脈穿刺，監(jiān)測動脈壓、右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管，有創(chuàng)動脈血壓為175/109 mmHg，心率90次/min，SpO294%。麻醉誘導(dǎo)前，由胸外科醫(yī)生根據(jù)患者胸部CT定位，取左側(cè)腋中線第6肋間，局麻下做切口，用止血鉗經(jīng)胸壁直接一次性捅破肺大泡并將14 G單腔深靜脈導(dǎo)管置入肺大泡內(nèi)，固定引流管外接無菌水封瓶，可見較多氣泡溢出。15 min后，丙泊酚100 mg+舒芬太尼30 μg+羅庫溴銨50 mg+右美托咪定40 μg泵注緩慢靜注誘導(dǎo)，并密切監(jiān)測生命體征，待肌松完全在可視喉鏡下插入8號普通氣管導(dǎo)管，繼而在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器置于左主支氣管，纖維支氣管鏡定位后向氣囊充入3 ml氣體，確保支氣管封堵器位置滿意。術(shù)中單肺通氣時，潮氣量設(shè)定為5～6 ml/kg，呼吸頻率15～17次/min，PEEP 5 cm H2O，吸呼比為1∶2。以異丙酚2.5 mg/（kg·h）+瑞芬太尼5～6 μg/（kg·h）靜脈泵注、七氟醚持續(xù)吸入和羅庫溴銨間斷靜脈注射維持麻醉。術(shù)中腦電監(jiān)測儀監(jiān)測BIS在40～50，及時進行血氣分析以了解患者的呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)。巨型肺大泡切除后，單肺通氣調(diào)為雙肺通氣，緩慢低潮氣量膨肺，至膨肺完全。術(shù)中維持有創(chuàng)動脈血壓為 110～140/70～80 mmHg，心率 60～74 次 /min，PetCO234～41 mmHg，SpO296%～99%。手術(shù)耗時共3 h，乳酸鈉林格注射液輸入1300 ml，術(shù)中出血50 ml，尿量500 ml。手術(shù)結(jié)束，拔出支氣管封堵器，保留氣管導(dǎo)管送入ICU行機械通氣和繼續(xù)監(jiān)測治療，使用鎮(zhèn)痛泵。入ICU 2 h后，患者完全清醒，順利拔除氣管導(dǎo)管，第2天轉(zhuǎn)回胸外科病房，12天后康復(fù)出院。

2 討論

患者為左側(cè)巨型肺大泡，肺壓縮95%，縱隔右移明顯，行電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)。手術(shù)麻醉若處理不當(dāng)，可致張力性氣胸，心臟大血管進一步移位，大靜脈扭曲變形，造成呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙。另外，手術(shù)本身與單肺通氣均影響患者的呼吸循環(huán)功能，因此圍手術(shù)期的麻醉管理至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的麻醉管理需要注意以下幾個方面：（1）充分的麻醉前準(zhǔn)備：該患者術(shù)前病情穩(wěn)定，故未放置胸腔引流管。因麻醉誘導(dǎo)需輔助通氣，可致肺大泡張力升高，若肺大泡膨脹破裂會導(dǎo)致左側(cè)張力性氣胸，致使縱隔右移進一步加重，進而出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙。所以，在麻醉誘導(dǎo)前需在局麻下取左側(cè)腋中線第6肋間做切口，將14 G單腔深靜脈導(dǎo)管置入肺大泡內(nèi)并行引流，等待15 min后再行麻醉誘導(dǎo)，可減緩肺大泡張力，預(yù)防肺復(fù)張過快導(dǎo)致的肺水腫。（2）氣道建立的選擇：良好的手術(shù)視野是胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)對患者進行充分評估［2］。使用雙腔支氣管導(dǎo)管將患側(cè)肺與健側(cè)肺分開，可在一定程度上避免血、痰等分泌物進入健側(cè)肺而誘發(fā)感染，保障胸腔鏡手術(shù)的順利進行［3］。該患者左肺被壓縮約95%伴縱隔右移，氣管支氣管移位明顯，增加了雙腔支氣管導(dǎo)管的插入難度。支氣管封堵器，是利用氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管的方法來實現(xiàn)單肺通氣，其插管的難易程度與常規(guī)氣管插管相同，其前端的開口可排出肺部氣體使術(shù)側(cè)肺部萎陷，同時還可吸引分泌物［4］，為患者氣道建立提供了另一選擇。經(jīng)外科會診，最終選擇使用支氣管封堵器實行肺隔離。（3）避免低氧血癥和高碳酸血癥：術(shù)中密切關(guān)注支氣管封堵器位置，擺右側(cè)臥位后使用纖維支氣管鏡再次檢查確認(rèn)；動態(tài)監(jiān)測氣道壓變化，尤其是在單肺通氣期間；通氣側(cè)肺吸純氧；通氣側(cè)的vT設(shè)置在6～8 ml/kg，避免肺內(nèi)分流升高引起低氧血癥［5］；加快呼吸頻率，維持分鐘通氣量；保持氣道通暢，及時吸引血液、痰液；通氣側(cè)應(yīng)用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?；巨型肺大泡切除后，及時變單肺通氣為雙肺通氣，緩慢低潮氣量膨肺直至膨肺完全。（4）預(yù)防復(fù)張性肺水腫：充分做好麻醉前準(zhǔn)備；麻醉誘導(dǎo)時面罩加壓給氧壓力不可過大（PIP＜30 cm H2O），避免萎陷肺復(fù)張過快；術(shù)中巨型肺大泡切除后，變單肺通氣為雙肺通氣，緩慢低潮氣量膨肺直至膨肺完全；手術(shù)結(jié)束拔出支氣管封堵器保留氣管導(dǎo)管，送入ICU行機械通氣和繼續(xù)監(jiān)測治療，使用鎮(zhèn)痛泵，待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，以避免蘇醒期躁動誘發(fā)肺水腫。