陳光亞 金姝娜 肖明中 宋成武△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 (湖北 武漢， 430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 3.湖北省中醫(yī)院肝病研究所

地五養(yǎng)肝膠囊是湖北省中醫(yī)院研制的院內(nèi)制劑，由茵陳、姜黃、熟地黃、五味子及甘草5味中藥組成，體現(xiàn)了“開(kāi)源截流”、“補(bǔ)瀉兼施”的配伍特點(diǎn)。具有抗炎保肝、解毒通絡(luò)、清熱利濕、補(bǔ)腎養(yǎng)肝以及調(diào)控肝再生的功效[1, 2]，臨床上主要用于治療多種慢性肝病，包括慢性肝炎、肝癌等。

“補(bǔ)腎生髓成肝”理論是繼承中醫(yī)“生機(jī)學(xué)說(shuō)”，針對(duì)肝臟病“肝失生發(fā)”、“髓失生肝”病因病機(jī)的一種治療法則?！把a(bǔ)腎生髓成肝”通過(guò)補(bǔ)腎生精髓、骨髓和腦髓從而調(diào)控轉(zhuǎn)化生成肝，以維持或促進(jìn)肝組織的發(fā)生發(fā)育和再生修復(fù)(即“肝主生發(fā)”、“髓生肝”)、防止肝再生紊亂機(jī)制(即“肝失生發(fā)”、“髓失生肝”)，以達(dá)到預(yù)防和治療肝病的目的[3-6]。

本文就“補(bǔ)腎生髓成肝”治則下的地五養(yǎng)肝膠囊的臨床應(yīng)用、藥理作用研究以及所含主要藥物化學(xué)成分情況進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步闡明地五養(yǎng)肝膠囊藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)理、推廣其臨床使用奠定基礎(chǔ)。

1 臨床應(yīng)用研究

地五養(yǎng)肝膠囊作為院內(nèi)制劑應(yīng)用于臨床，并且取得較好的療效，地五養(yǎng)肝膠囊相關(guān)臨床研究概況見(jiàn)表1。

表1 地五養(yǎng)肝膠囊相關(guān)臨床研究情況

1.1 HBeAg陰性慢性乙型肝炎 HBeAg(-)慢性乙型肝炎是臨床上常見(jiàn)的傳染病之一，此病病程時(shí)間長(zhǎng)，具有反復(fù)性，大多數(shù)患者病情呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，隨著病情的進(jìn)展，逐漸發(fā)展成為肝硬化或肝功能衰竭，嚴(yán)重者可能進(jìn)展為原發(fā)性肝癌，是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]。趙賓賓[8]在研究地五養(yǎng)肝膠囊聯(lián)合抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組能獲得更好的病毒學(xué)、生化學(xué)和組織學(xué)應(yīng)答，證明地五養(yǎng)肝膠囊可以提高治療慢性乙型肝炎的臨床療效。但吳雨[9]在研究該問(wèn)題時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)匚屦B(yǎng)肝膠囊聯(lián)合抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎時(shí)，其病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答與單獨(dú)使用地五養(yǎng)肝膠囊或抗病毒藥物時(shí)基本相似，而組織學(xué)應(yīng)答比單獨(dú)抗病毒治療療效更好。推測(cè)這可能是由于使用的抗病毒藥物種類(lèi)不同以及患者之間的個(gè)體差異而導(dǎo)致的結(jié)果有所差異。此外，張金榮[10]采用REACH-B和Ma肝癌預(yù)測(cè)模型研究地五養(yǎng)肝膠囊單用或聯(lián)合抗病毒藥物治療，結(jié)果顯示單獨(dú)服用地五養(yǎng)肝膠囊降低HBeAg(-)慢性乙型肝炎患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用與單獨(dú)使用抗病毒藥物、地五養(yǎng)肝膠囊聯(lián)合抗病毒藥物的作用相當(dāng)，且均有一定降低HBeAg(-)慢性乙型肝炎患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。

1.2 乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是臨床常見(jiàn)的慢性肝病，是多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損傷，若不能給予有效的治療，最終可能發(fā)展為肝癌，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量與健康。閔捷[11]采用地五養(yǎng)肝膠囊輔助常規(guī)西藥治療乙型肝炎肝硬化失代償期患者，與僅用常規(guī)西藥治療的對(duì)照組相比，地五養(yǎng)肝膠囊輔助治療組患者具有更高的治療總有效率，可有效提高血清PAB、Alb、CHE水平，改善臨床癥狀，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；此外，黃芬等[12]采用地五養(yǎng)肝膠囊與核酸類(lèi)抗病毒藥物聯(lián)合使用治療乙型肝炎肝硬化，其結(jié)果同樣證明了“補(bǔ)腎生髓成肝”治則的地五養(yǎng)肝膠囊可明顯改善乙型肝炎肝硬化患者的臨床癥狀。

1.3 肝癌 肝癌是一種多見(jiàn)的消化道腫瘤，具有早期癥狀不明顯、復(fù)發(fā)率高等臨床特征，其治愈率低、死亡率高，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。目前肝癌以綜合治療為主，其中中醫(yī)藥在肝癌的綜合治療方面發(fā)揮了一定的作用。劉皎皎等[13]發(fā)現(xiàn)肝癌患者在接受吉西他濱化療的同時(shí)使用地五養(yǎng)肝膠囊，可明顯提高M(jìn)ELD評(píng)分和生存率，降低血清PDGF水平與AFP、CEA水平，減少不良反應(yīng)。目前，已經(jīng)構(gòu)建“補(bǔ)腎生髓成肝”的肝癌第三級(jí)預(yù)防方案，而基于“補(bǔ)腎生髓成肝”理論的地五養(yǎng)肝膠囊更是被證明在治療肝癌患者方面療效顯著，可通過(guò)改善患者的肝再生微環(huán)境從而有效改善患者肝功能，提高患者生存率[13-16]。

2 基于“補(bǔ)腎生髓成肝”治則的地五養(yǎng)肝膠囊的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究

以“補(bǔ)腎生髓成肝”為治則的地五養(yǎng)肝膠囊在防治肝臟疾病過(guò)程中，前期多項(xiàng)研究顯示可能涉及下丘腦-垂體-肝軸、EMT/MET平衡、Ras/Raf/Mek/Erk以及JAK/STAT 4條機(jī)制通路。通過(guò)補(bǔ)腎，增強(qiáng)腎臟功能，從而影響骨髓干細(xì)胞增殖分化及遷移，改善肝臟的結(jié)構(gòu)與功能，起到防治各種肝病的作用?；凇把a(bǔ)腎生髓成肝”治則地五養(yǎng)肝膠囊作用機(jī)制概況見(jiàn)圖1，相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究情況見(jiàn)表2。

表2 地五養(yǎng)肝膠囊相關(guān)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究概況

圖1 基于“補(bǔ)腎生髓成肝”治則地五養(yǎng)肝膠囊作用機(jī)制概況

2.1 四氯化碳誘導(dǎo)肝纖維化模型 宋麗紅等[17]發(fā)現(xiàn)在四氯化碳誘導(dǎo)產(chǎn)生的肝纖維化大鼠體內(nèi)存在EMT/MET失衡的“髓失生肝”的病因，施以地五養(yǎng)肝膠囊治療后發(fā)現(xiàn)，大鼠在肝纖維化過(guò)程中的EMT受到一定程度的抑制，促進(jìn)了MET的發(fā)生，使肝纖維化的病程進(jìn)展得到延緩，因此推測(cè)調(diào)節(jié)EMT/MET失衡是地五養(yǎng)肝膠囊治療肝纖維化的作用機(jī)制之一。在此基礎(chǔ)上，程思思等[18]進(jìn)一步研究了纖維化大鼠體內(nèi)EMT/MET相關(guān)基因及蛋白質(zhì)的表達(dá)情況，從分子層面證實(shí)了在肝纖維化大鼠體內(nèi)確實(shí)存在EMT/MET失衡機(jī)制，且地五養(yǎng)肝膠囊可通過(guò)調(diào)控EMT/MET失衡，即抑制EMT促進(jìn)MET，減輕肝纖維化病變。

另有研究表明，地五養(yǎng)肝膠囊對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠體內(nèi)的肝臟Hedgehog(Hh)信號(hào)通路有抑制作用，而Hh信號(hào)通路又與EMT和肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。這也是地五養(yǎng)肝膠囊減輕肝組織損傷和抗纖維化效應(yīng)的作用機(jī)制之一[19]。

EMT/MET一直被認(rèn)為是多細(xì)胞生物胚胎發(fā)育和成體組織再生修復(fù)的基本機(jī)制，EMT參與包括肝臟在內(nèi)的多種組織器官纖維化的發(fā)生發(fā)展。在癌細(xì)胞中，EMT會(huì)受到來(lái)自腫瘤微環(huán)境的細(xì)胞外刺激的異常調(diào)節(jié)[20]，由于EMT的發(fā)生，細(xì)胞表現(xiàn)為極性喪失，黏附能力降低，從而導(dǎo)致遷移能力增強(qiáng)。以“補(bǔ)腎生髓成肝”為治療法則的地五養(yǎng)肝膠囊，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞所處微環(huán)境，抑制EMT發(fā)生，進(jìn)而起到防治肝癌的作用。

2.2 肝腎精虛/MSG-肝再生模型 肝腎精虛/MSG-肝再生-大鼠模型是一個(gè)病證結(jié)合的動(dòng)物模型，能較好的揭示“髓生肝”的科學(xué)內(nèi)涵[21]。宋麗紅、林立生等[21, 22]通過(guò)研究地五養(yǎng)肝膠囊對(duì)肝腎精虛/MSG-肝再生-大鼠肝再生的影響發(fā)現(xiàn)，地五養(yǎng)肝膠囊可一定程度地改善該模型大鼠的肝再生紊亂，早期可抑制肝再生的異常亢進(jìn)，而中晚期則可在一定程度上改善被抑制的肝再生功能，同時(shí)，骨髓中造血祖/干細(xì)胞表面的CD34/CD45、再生肝組織CD34蛋白表達(dá)增強(qiáng)，說(shuō)明在嚴(yán)重肝組織損傷后，骨髓中的造血祖/干細(xì)胞活化增殖，并遷移至損傷部位，證明地五養(yǎng)肝膠囊具有促進(jìn)骨髓干細(xì)胞增殖的功能，闡述了“補(bǔ)腎生髓成肝”治療法則中關(guān)于“生髓”這一理論。

2.3 2-AAF/PH肝癌前病變模型及Solt-Farber肝癌模型 趙賓賓[23]建立2-AAF/PH大鼠肝癌前病變模型，觀察地五養(yǎng)肝膠囊對(duì)正常肝再生和肝癌前病變的作用并探討其作用機(jī)制，結(jié)果顯示地五養(yǎng)肝膠囊組肝臟結(jié)構(gòu)紊亂及膽管增生和纖維增生程度均低于模型組，且該組肝組織結(jié)節(jié)數(shù)在術(shù)后第8～22天內(nèi)均低于模型組，說(shuō)明地五養(yǎng)肝膠囊可以抑制2-AAF/PH模型大鼠肝癌前病變，并推測(cè)地五養(yǎng)肝膠囊通過(guò)改善肝再生微環(huán)境抑制肝癌前病變。

有學(xué)者通過(guò)研究地五養(yǎng)肝膠囊對(duì)Solt-Farber肝癌模型的影響發(fā)現(xiàn)，經(jīng)地五養(yǎng)肝膠囊治療后，大鼠肝組織中與肝癌的發(fā)生和發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的481個(gè)mRNA表達(dá)下調(diào)，236個(gè)mRNA表達(dá)上調(diào)，從基因水平上證實(shí)了地五養(yǎng)肝膠囊具有多層次、多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮防治肝癌的療效優(yōu)勢(shì)[24]。同時(shí)，葉之華等[25, 26]的研究進(jìn)一步論證了在Solt-Farber模型誘導(dǎo)的肝癌大鼠體內(nèi)Ras/Raf/Mek/Erk信號(hào)傳導(dǎo)通路和JAK/STAT信號(hào)通路隨著肝癌的發(fā)生發(fā)展而逐漸激活，Ras/Raf/Mek/Erk信號(hào)傳導(dǎo)通路是一條可被廣泛激活的有絲分裂原活化蛋白激酶通路，該通路的持續(xù)激活，通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞耐藥基因的表達(dá)，最終可導(dǎo)致肝細(xì)胞的異常增殖及腫瘤形成[27]；在正常生理情況下，JAK/STAT信號(hào)通路對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)分化、組織器官形成等方面起著決定性作用，其激活是短暫且迅速的，而持續(xù)激活的JAK/STAT信號(hào)通路會(huì)講解細(xì)胞外基質(zhì)，增強(qiáng)細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)能力從而提高腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移能力[28]。經(jīng)地五養(yǎng)肝膠囊治療后，與該信號(hào)傳導(dǎo)通路相關(guān)的RaF-1、Mek1、Erk1、VEGF、JAK2、STAT3和STAT5這7種mRNA及對(duì)應(yīng)蛋白質(zhì)的表達(dá)降低，證明以“補(bǔ)腎生髓成肝”為治療法則的地五養(yǎng)肝膠囊可以抑制Ras/Raf/Mek/Erk和JAK/STAT信號(hào)通路在肝癌大鼠體內(nèi)的過(guò)度激活，起到防治肝癌的作用。

3 地五養(yǎng)肝膠囊主要藥物的化學(xué)成分研究

地五養(yǎng)肝膠囊由五味中藥組成，其中茵陳在本方中作為君藥，主要發(fā)揮其清利濕熱、保肝退黃之功效。本文總結(jié)歸納了茵陳中已報(bào)道的89個(gè)化合物，主要為黃酮類(lèi)化合物(16個(gè))、有機(jī)酸類(lèi)化合物(15個(gè))、香豆素類(lèi)化合物(17個(gè))、烯炔類(lèi)化合物(20個(gè))以及其他類(lèi)化合物(21個(gè))；姜黃作為臣藥，主要發(fā)揮活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之功效。姜黃中目前已報(bào)道的成分共269個(gè)，主要為姜黃素類(lèi)成分(197個(gè))和揮發(fā)油類(lèi)成分(72個(gè))；五味子與地黃配伍使用，以增強(qiáng)其補(bǔ)肝腎作用，其化學(xué)成分主要為木脂素、三萜類(lèi)、揮發(fā)油等。五味子中化合物共246個(gè)，其中木脂素類(lèi)化合物101個(gè)、三萜類(lèi)化合物97個(gè)、單萜類(lèi)化合物9和、倍半萜類(lèi)21個(gè)以及其他類(lèi)化合物18個(gè)；熟地黃中已報(bào)道的83個(gè)化合物，主要為環(huán)烯醚萜類(lèi)化合物(41個(gè))、紫羅蘭酮類(lèi)化合物(22個(gè))以及其他類(lèi)化合物(19個(gè))；甘草的化學(xué)成分主要為黃酮類(lèi)和三萜類(lèi)化合物，總結(jié)了241個(gè)已報(bào)道的成分，其中黃酮類(lèi)化合物209個(gè)，三萜類(lèi)化合物26個(gè)以及其他類(lèi)化合物6個(gè)。

地五養(yǎng)肝膠囊組方中各味中藥中特征性代表成分結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。地五養(yǎng)肝膠囊組方中各味中藥物質(zhì)基礎(chǔ)成分研究現(xiàn)況見(jiàn)表3。

圖2 地五養(yǎng)肝膠囊中各味中藥的特征代表性成分結(jié)構(gòu)骨架

表3 地五養(yǎng)肝膠囊組方中各味中藥物質(zhì)基礎(chǔ)成分研究情況 n(%)

4 小結(jié)

目前，地五養(yǎng)肝膠囊的藥理作用研究主要集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床應(yīng)用案例，組方中各單味藥的化學(xué)成分雖有大量研究，但鮮有涉及該復(fù)方膠囊的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。本文主要?dú)w納總結(jié)了地五養(yǎng)肝膠囊的臨床、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的藥理研究進(jìn)展以及膠囊中所含茵陳、甘草、姜黃、五味子和熟地黃五味中藥的主要物質(zhì)基礎(chǔ)成分，為今后更深入探索地五養(yǎng)肝膠囊的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，“補(bǔ)腎生髓成肝”防治肝病所涉及的幾種現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)理通路是否與地五養(yǎng)肝膠囊中某一種或多種成分存在關(guān)聯(lián)性，仍有待進(jìn)一步研究。