劉淑萍，趙國政，徐 娟，李 利，鄒志康，孫 安，安 平

隨著近些年戰(zhàn)機性能的提升，飛行學員醫(yī)學選拔對飛行人員身體素質也有了新的要求，如何選出優(yōu)秀的飛行員，招飛醫(yī)學選拔起著至關重要的作用[1]。目前招飛醫(yī)學選拔中進行心臟超聲的檢查的前提是內科聽診心臟有雜音，或心電圖檢查有異常，或?？漆t(yī)師認為必要時才會進行，而對于大部分“輕微”心臟異常，如心內瓣膜的少量反流，無分流性的房室間隔瘤，左室假腱索等，其心臟聽診無明顯雜音、心電圖無明顯異常，此時內科聽診就會出現漏診。另有部分結構性心臟病如心內瓣膜結構異常如主動脈瓣畸形、部分非紫紺型先天性心臟病如小房缺、室缺、動脈導管未閉等，其心臟畸形不產生血液動力學改變，也極易發(fā)生漏診、誤診。另一種相反的情況是，心臟聽診能發(fā)現明顯的雜音或者心電圖檢查異常者，行心臟超聲檢查卻沒有發(fā)現明顯的心臟結構性異常，這類受檢者是否能入選，也造成了超聲醫(yī)師和體檢專家的困擾。因此，在招飛醫(yī)學選拔中，心臟超聲檢查應在何種情況下實施，具體檢查流程和內容能否適應招飛工作的需求是一個亟待解決的問題。

1 對象與方法

1.1 對象 檢查對象為2020年度經招飛初檢，全面檢查均合格的定選學生4 002例，均為男性，年齡17～23歲，包括高中生（17～19歲）3 900例、大學生（21～23歲）102例。

1.2 儀器與方法 采用深圳邁瑞M7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀、西門子X300超聲診斷儀、索諾聲便攜式彩超 M-Turb，探頭頻率2.0～4.0 MHz。檢查者為從事超聲工作5年以上的經驗豐富的心臟超聲醫(yī)師。受檢者左側臥位，探頭放于胸骨旁左緣3、4肋間；常規(guī)取左心室長軸、主動脈瓣水平短軸切面、二尖瓣水平短軸切面、乳頭肌水平短軸切面、胸骨旁心尖四腔心、五腔心切面及劍下四腔心等切面；進行多角度、多切面常規(guī)掃查。二維超聲觀察心臟解剖結構以及室壁運動情況。M型超聲測量各房室大小、室壁運動、增厚率等，評價心臟的功能。彩色多普勒以及頻譜多普勒超聲分析心臟血流動力學狀態(tài)，觀察心臟各瓣膜口的血流頻譜以及測量各瓣膜口的血流速度、跨瓣壓差。

1.3 統計學處理 應用Origin 8.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟超聲檢查結果 4 002名招飛定選學生中全部進行心臟超聲檢查，共檢出心臟異常者1305例（32.6%）。其中心內瓣膜反流以無癥狀性輕度反流為主，占比99%（594/600），其中以無血液動力學三尖瓣與肺動脈瓣反流最為常見，約87.5%（525/600）。有潛在血液動力學異常并或飛行風險的心臟異常者共計61例，約1.52%（61/4 002），包括：心內瓣膜中或重度反流6例，10例主動脈瓣畸形，1例室間隔增厚（疑似肥厚性心肌病早期），1例房間隔膨出瘤伴少量左向右分流，左室假腱索伴心電圖異常43例（表1）。

2.2 內科聽診情況匯總 內科聽診陽性者而臟超聲檢查陰性者91例，聽診雜音一般為收縮期Ⅰ～Ⅱ級雜音，其中主動脈瓣聽診區(qū)26例，肺動脈瓣聽診區(qū)13例，心尖部聽診區(qū)（二尖瓣區(qū)）52例。而心臟超聲檢查未見明顯異常。91例均無心電圖異常，均無潛在血液動力學并或飛行風險因素（表2）。390例內科聽診陰性而心臟超聲陽性者以左室假腱索最為常見，占比74.1%（289/390）；其次為三尖瓣少量反流，占比17.7%（69/390）（表1）。

2.3 內科聽診與心臟超聲對比分析 心臟超聲心臟異常檢出率高于內科聽診25.1%（1 006/4 002），二者差異有統計學意義（P=0.000）（表2）。有潛在血液動力學異常并或飛行風險的心臟異常者共計39例（10%），包括5例主動脈瓣畸形，1例室間隔增厚（疑似肥厚性心肌病早期），1例房間隔膨出瘤伴左向右分流，左室假腱索伴心電圖異常32例（表1）。

表1 4 002例招飛學員心臟超聲檢查異常檢出情況

表2 4 002例內科聽診與心臟超聲檢查對比分析（例）

3 討論

心臟超聲是一種無創(chuàng)傷性檢查技術，具有簡便、無創(chuàng)傷和診斷準確率較高的優(yōu)點，在我國臨床疾病的診斷方面已普遍得到應用[2]。2005年腹部超聲檢查被正式納入我軍招飛醫(yī)學選拔檢查項目中，但到目前為止，《中國人民解放軍招收飛行學員體格檢查標準（試行）》中并未納入飛行人員心臟超聲檢查。2004—2011年空軍特色醫(yī)學中心（原空軍總醫(yī)院）對于罹患先天性心臟的飛行人員超聲檢查及臨床干預的報道中[3]，表明以往的招飛醫(yī)學選拔中有相當部分的飛行人員存在心臟結構性異常，能引起心臟的血液動力學改變，對于飛行安全而言均為潛在的高風險因素。

在招飛過程中，檢出所有心臟異常者當然是最終目標，通常的手段包括內科聽診，心電圖檢查和心臟超聲檢查。正常人血液在血管內流動時呈層流狀態(tài)，不產生聲音。雖有少量湍流，但產生的聲音微弱不會傳出血管和心腔之外［4］。心臟雜音由心內結構及血液流動異常改變引起，在心臟舒張或收縮過程中，除心音和額外心音之外出現的異常聲音即為心臟雜音［5］。既往招飛過程中只有當內科心臟聽診時心臟雜音超標或有可疑異常心臟病的受檢人員，才增做心臟超聲，對心臟各腔室的大小、各瓣膜的活動度、室壁肌的運動情況、各瓣膜的血流流速測量以及心臟功能進行綜合評估［6］，明確引起雜音的原因以及排除結構性心臟病。各種原因可以導致內科聽診的“假陰性”，如受檢者肥胖、周邊環(huán)境干擾、檢查者水平、疲勞程度等，這些聽診的局限性可導致部分無臨床癥狀者、無血液動力學改變的心臟異常而未被檢出，而這些異常通常極有可能存在潛在的血液動力學異?；蝻w行風險。本研究表明，390例內科聽診無異常者存在心臟異常，其中39例存在潛在血液動力學改變和飛行風險，雖然這種發(fā)生率很低。

對比于內科聽診，心臟超聲檢查的優(yōu)勢在于診斷的“確定性”。本研究全體4 002例學員中的內科聽診與心臟超聲對比分析表明，內科聽診與心臟超聲兩者檢測方法有顯著性差異，心臟超聲檢測率32.6%顯著高于內科聽診25.1%（P=0.000）。心臟超聲檢查的優(yōu)勢在于：①確定心臟異常的診斷：其中主動脈瓣畸形、房間隔瘤、疑似肥厚性心肌病、左室假腱索等內科聽診不能確定；超聲檢查能夠發(fā)現幾乎全部的心內瓣膜的反流，而其中部分內科聽診無能為力（約92例）。②排除內科聽診“假陽性”者：91例內科聽診陽性而心臟超聲檢查陰性者，在招飛過程中確定為招飛醫(yī)學選拔合格，這種差異的產生為年輕學員胸壁較薄，半月瓣開放、血流沖擊室壁造成的生理性雜音，且均未發(fā)現血液動力學的改變和心電圖異常。③排除影響飛行的潛在心臟結構隱患：幾乎可以確定的是61例潛在影響飛行的心臟異常者（包括：心內瓣膜中或重度反流、主動脈瓣畸形，肥厚性心肌病早期，房間隔膨出瘤伴左向右分流，左室假腱索伴心電圖異常）將在以后不同的階段（包括：年度體檢、成飛體檢、改裝體檢、特許飛行等）發(fā)現并排除飛行人員序列。因此，在招飛醫(yī)學選拔中早期發(fā)現并排除這類疾患，既能避免這類飛行學員成飛后資金、資源的無效投入，對于有利于學員本身的學習和職業(yè)規(guī)劃。

在實際的招飛過程中，理想的狀況是對于每位受檢者都進行心臟超聲檢查，做到“應檢盡檢”。但在實際工作中比較困難，主要原因在于：①心臟超聲儀器限制，招飛中的儀器基本為便攜式中低檔儀器，內置軟件沒有針對心超檢查的專門的優(yōu)化；②檢查者水平限制，心臟超聲檢查需要專業(yè)的操作技能；③受檢者數量眾多工作強度大；④招飛醫(yī)學選拔中有特定的時限。

一方面是心臟超聲的關鍵性作用，需要超聲醫(yī)生做到“應檢盡檢”，另一方面極低的檢出率和繁重的工作強度，因此制定專門的“招飛工作心臟超聲檢查規(guī)范”尤為必要。由于招飛中受檢者年齡輕、人數眾多、心臟異常的陽性率低等特征，且結構異常主要為無明確血液動力學意義的心內瓣膜輕度反流，因此我們建議在招飛中心臟超聲檢查的原則及流程為：①應對每位受檢者行心臟超聲檢查，做到“應檢盡檢”。②檢查過程應該快速準確，重點觀察內容為心內瓣膜結構，房、室間隔和心腔內結構，有無腔內分流；對于心臟收縮舒張功能評價不需要準備評估，甚至可以“目測”進行。③主要觀測切面為：大動脈短軸切面，可以觀測主動脈瓣結構，肺動脈瓣反流，室間隔缺損，動脈導管等；心尖四腔五腔切面和劍下兩腔或四腔切面，可以觀測房間隔有無分流；左室長軸切面，可以觀測室間隔與左室厚度，房室腔大小，主動脈瓣形態(tài)等。④內科聽診作為心臟普查的第一關，其與心臟超聲都是“極為”重要的招飛檢查項目，不能互相取代，對于內科聽診異常者心臟超聲應“詳細”觀測，應反復檢查、復查，并不限于上述切面及內容觀察。

綜上所述，在招飛醫(yī)學選拔過程中，心臟超聲檢查對于心臟結構性異常能起到“確定性”作用，制定規(guī)范、快速、高質量的心臟超聲檢查流程在招飛醫(yī)學選拔中非常迫切而重要。