李曉娟，方 怡，周 平，朱飛云，連晉桃，王建昌

近年來，結(jié)核病在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)死灰復燃的態(tài)勢，而肺結(jié)核仍在結(jié)核感染中位居首位[1]。盡管飛行人員身體普遍較為健康，但也難免感染肺結(jié)核，一旦感染肺結(jié)核，需要較長時間治療，而且對周圍飛行人員造成感染的威脅。本研究通過對空軍特色醫(yī)學中心所收治的21例飛行人員肺結(jié)核患者的臨床資料及隨訪情況進行分析，旨在探討飛行人員肺結(jié)核的臨床特點，為飛行人員肺結(jié)核的預防、診治和醫(yī)學鑒定提供航空醫(yī)學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本組病例系2005年6月—2020年6月（15年）間在我中心住院診治的飛行人員肺結(jié)核患者21例。飛行機種涵蓋教練機、殲擊機、強擊機、轟炸機、運輸機、直升機等6個機種，10個機型。飛行時間160～3800 h，平均（1 320±534）h。本組21例飛行人員肺結(jié)核患者，男20例，女1例，年齡23～48歲，平均（29.00±6.25）歲，其中40歲以下18例，占85.71%(18/21)；首次住院時間5～90 d，平均（22.00±15.26）d，之后門診治療，間斷住院復查；既往均無明確結(jié)核感染史。

1.2 方法 回顧性分析我院15年來所收治的21例飛行人員肺結(jié)核的發(fā)病情況和臨床類型、臨床特點以及飛行醫(yī)學鑒定的情況。肺結(jié)核的診斷標準依據(jù)WS 288-2017肺結(jié)核診斷標準[2]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 21例飛行人員肺結(jié)核患者，占同期飛行人員住院患者的0.24%(21/8582)，占傳染病患者的25.93%(21/81)。其中2005年6月—2010年5月發(fā)病4例(19.05%)，2010年6月—2015年5月發(fā)病11例(52.38%)，2015年6月—2020年6月發(fā)病6例(28.57%)。其中5例（23.81%）為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，1例（4.76%）為轉(zhuǎn)換機種體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2 臨床感染類型 21例飛行人員肺結(jié)核患者包括繼發(fā)性肺結(jié)核15例（71.43%），結(jié)核性胸膜炎3例（14.29%），肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎2例（9.52%），肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核1例（4.76%）。其中痰涂片陽性肺結(jié)核3例，1例進展為多耐藥肺結(jié)核[3]。

2.3 主要臨床表現(xiàn)及治療情況 發(fā)熱7例(33.33%)、咳嗽、咳痰11例(52.38%)、咯血1例(4.76%)、胸痛1例(4.76%)、呼吸困難1例(4.76%)；肺部聽診呼吸音粗7例(33.33%)、肺部聽診呼吸音部分消失3例(14.29%)、支氣管哮鳴音1例（4.76%）；實驗室及輔助檢查：紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高5例（23.81%）、痰涂片抗酸染色陽性3例(14.29%)、結(jié)核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）陽性15例（71.43%）例，其中強陽性2例（9.53%）、血清結(jié)核菌素試驗陽性5例（23.81%）、γ干擾素釋放試（interferon gamma release assays，IGRAs）驗陽性11例（52.38%）、結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-cell enzyme linked immunospot assay，T-SPOT.TB）陽性3例（23.81%），胸腔積液胸水全部為滲出液、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）40 U/L 3例(60.00%)；病變部位：右上肺7例（33.33%）、左上肺5例（23.81%）、右中下肺4例（19.05%）、左下肺1例（4.76%）、多葉病變3例（23.81%）；胸部影像表現(xiàn)為斑片9例（40.91%）、結(jié)節(jié)及條索影5例（23.81%）、空洞及鈣化5例（23.81%）、大葉性浸潤1例（4.76%）、左主支氣管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄1例（4.76%）、肺不張1例（4.76%）、支氣管擴張1例（4.76%）、胸腔積液5例（23.81%）、縱隔淋巴結(jié)腫大1例（4.76%）。全部患者遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則給予標準抗結(jié)核及對癥治療，住院及門診完成，總療程9～13個月，全部患者完成治療后預后良好，但1例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者2年后出現(xiàn)復發(fā)并最終轉(zhuǎn)為多耐藥結(jié)核，歷經(jīng)13年抗結(jié)核治療后目前病情穩(wěn)定停藥。

2.4 并發(fā)癥情況 21例患者共有8例(38.10%)在治療期間出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥，藥物性肝損害5例（23.81%）、高尿酸血癥5例（23.81%）、周圍神經(jīng)病變3例(14.29%)、視神經(jīng)病變1例（4.76%）、抑郁癥1例（4.76%）、肺部繼發(fā)感染1例（4.76%）、支氣管狹窄1例（4.76%）。這其中4例(19.05%)出現(xiàn)1種并發(fā)癥、2例（9.53%）出現(xiàn)2種并發(fā)癥、2例（9.53%）出現(xiàn)3種及以上并發(fā)癥。

2.5 醫(yī)學鑒定情況 21例飛行人員肺結(jié)核感染患者，飛行結(jié)論飛行合格17例（80.95%），其中轉(zhuǎn)換機種1例(4.76%)；飛行不合格2例(14.29%)，其中1例為抑郁癥、1例為視神經(jīng)損害；飛行暫不合格1例(4.76%)，為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎患者全部合格。飛行合格患者出院后，隨訪2～3年，身體狀況良好，飛行正常。

3 討論

3.1 肺結(jié)核的流行病學及飛行人員發(fā)病情況 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，2018年結(jié)核導致120萬人死亡，2016年中國有89.5萬例新發(fā)結(jié)核病感染，僅次于印度和印度尼西亞[4]。肺結(jié)核病作為結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，嚴重危害人民群眾健康[5]。飛行人員是一個特殊人群，相對來說傳染性疾病的感染率和發(fā)病率明顯低于普通人群，但仍然占有相當?shù)谋壤?-9］。飛行人員中結(jié)核病包括肺結(jié)核也有較高發(fā)病率，1984年醫(yī)院療養(yǎng)院抽樣調(diào)查飛行人員結(jié)核感染率為47.3%，1967—2014年統(tǒng)計呼吸系統(tǒng)住院的飛行人員中，肺結(jié)核患者占32.5%［6-9］。本組患者發(fā)病占比超過所有傳染病的1/4（25.93%），發(fā)病時間2010年6月—2015年5月發(fā)病最多，共11例，占52.38%。飛行人員一旦感染肺結(jié)核，治療周期長，對患者本人的身體及心理考驗極大，而且對周圍飛行人員造成感染的威脅，長期用藥治療的不良作用也較多。鑒于肺結(jié)核的特點及治療情況，飛行人員的肺結(jié)核感染應該得到足夠重視。

3.2 飛行人員肺結(jié)核感染的臨床特點及診斷、治療 結(jié)核病盡管常見，但是診斷仍是目前內(nèi)科疾病中較復雜的一種[10]。對于肺結(jié)核的診斷，有發(fā)熱、特別是午后低熱及咳嗽、咳痰等典型的臨床表現(xiàn)應考慮肺結(jié)核的可能，需進一步做痰和胸部X線片檢查，但應注意約有20%的活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀[11]。通常飛行人員身體素質(zhì)較好，感染肺結(jié)核后絕大多數(shù)臨床癥狀并不嚴重，本組患者5例（23.81%）為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，1例（4.76%）為轉(zhuǎn)換機種體檢發(fā)現(xiàn)。臨床感染類型以繼發(fā)性肺結(jié)核15例（71.43%）為多，其次為結(jié)核性胸膜炎3例（14.29%），臨床表現(xiàn)以發(fā)熱7例(33.33%)、咳嗽、咳痰11例(52.38%)為主，全部患者除1例支氣管結(jié)核外均體征不明顯，胸部影像表現(xiàn)為斑片9例（40.91%）、結(jié)節(jié)及條索影5例（23.81%），空洞及鈣化5例（23.81%），病變部位集中在上肺較多，左上肺病變5例（23.81%）、右中下肺病變4例（19.05%）。這些與普通患結(jié)核人群臨床及影像學相符合[5]。實驗室常規(guī)檢查陽性率不高，ESR升高5例（23.81%），痰涂片抗酸染色陽性僅3例(14.29%)。在結(jié)核的病原診斷方面，直接涂片方法簡單、快速，但敏感性不高，應作為常規(guī)檢查方法，涂片陰性不能排除肺結(jié)核[10]。血清抗結(jié)核抗體檢查血清學診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段。本組TST陽性15例（71.43%）例，其中強陽性2例（9.53%），但是TST及血清抗結(jié)核抗體均假陽性高[12]，近年來IGRAs及T-SPOT.TB應用于臨床，在特異性、敏感性、和準確度方面均比結(jié)核菌素試驗的效果好[13]，特別是IGRAs因為與人群普便接種的卡介苗無交叉免疫，可以較好地排除卡介苗接種的影響，對結(jié)核感染的診斷起到很好的輔助作用[14-16]。本組21例患者IGRAs陽性11例（52.38%），T-SPOT.TB陽性3例（23.81%），對結(jié)核有最終確診意義。目前我軍飛行人員常規(guī)年度體檢尚未檢測IGRAs，是否將其加入年度體檢項目值得探討。因此，飛行人員的肺結(jié)核感染的診斷特別要注重詢問病史并詳細查閱《飛行人員健康體檢本》，詳細了解以往飛行人員的健康檢查情況，尤其是胸部影像學情況[17]。

飛行人員肺結(jié)核治療應遵循結(jié)核治療的基本原則給予標準抗結(jié)核及對癥治療，同時應有足夠的休息、合理的營養(yǎng)、良好的心態(tài)。因結(jié)核治療時間較長，對于痰菌陰性無傳染性患者可以在病房完成檢查并給予抗結(jié)核方案后回到部隊門診服藥，定期返院復查。本組全部患者總療程9～13個月，全部患者完成治療后預后良好，但1例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者2年后出現(xiàn)復發(fā)并最終轉(zhuǎn)為多耐藥結(jié)核，歷經(jīng)13年抗結(jié)核治療后病情才穩(wěn)定停藥應引起注意，提示關注支氣管結(jié)核及耐藥結(jié)核。結(jié)核病的治療過程長，因此尤其要注意抗結(jié)核藥的不良反應[18]，一線抗結(jié)核藥物主要的副作用以肝損害為多[19]，其次還有周圍神經(jīng)病、痛風、視神經(jīng)損害，甚至有抑郁癥。本組21例患者共有8例(38.10%)在治療期間出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥，以藥物性肝損害及高尿酸血癥為多，以支氣管狹窄、視神經(jīng)病變及抑郁癥為重及難以恢復。這其中4例(19.05%)患者出現(xiàn)1種并發(fā)癥、2例（9.53%）患者出現(xiàn)2種并發(fā)癥、2例（9.53%）患者出現(xiàn)3種及以上并發(fā)癥。

3.3 飛行人員肺結(jié)核感染對飛行的影響 飛行人員因疾病飛行不合格是飛行人員停飛最主要的原因。文獻報道：傳染病約占飛行人員在醫(yī)學停飛的5.6%～11.4%左右，肺結(jié)核停飛的飛行人員占內(nèi)科停飛的1.12%[20-21]，本組21例飛行人員肺結(jié)核感染患者，飛行合格17例（80.95%），其中轉(zhuǎn)換機種1例(4.76%)；飛行不合格2例(14.29%)；1例(4.76%)目前暫不合格。因結(jié)核停飛率雖不太高，但病程長有傳染性，影響戰(zhàn)斗力，應引起重視，且較長時間的治療對飛行人員的心理和身體都會有較大甚至嚴重的影響，尤其是抗結(jié)核藥的不良作用，可能對飛行員產(chǎn)生的不良反應，對飛行安全的不良反應，甚至導致停飛，本組2例飛行不合格1例為抑郁癥、1例為視神經(jīng)損害，盡管抑郁癥的發(fā)生屬個體因素[22]，但長時間疾病的困擾及治療仍然在疾病的發(fā)生及進展中起到一定的作用。視神經(jīng)損害更是影響飛行的致命因素。

3.4 飛行人員肺結(jié)核感染的醫(yī)學鑒定及隨訪保障建議 飛行人員肺結(jié)核感染鑒定原則應遵循傳染病鑒定的2個基本原則[17]，①患者經(jīng)過積極、正規(guī)、系統(tǒng)的醫(yī)學診斷和治療后，心、身健康狀況是否達到飛行安全的標準或達到保證飛行安全的要求；②患者治愈后心、身健康狀況對周圍其他飛行人員的心、身健康和飛行安全是否構(gòu)成影響或威脅。對正患活動性肺結(jié)核的飛行人員，均應暫時停飛，給予積極抗結(jié)核治療后結(jié)核病灶穩(wěn)定或鈣化，地面觀察6～12個月，全身狀況良好，肺功能正常，可考慮恢復飛行；對病灶廣泛或并發(fā)癥較多，經(jīng)治療后及6～12個月地面觀察仍病情穩(wěn)定，可根據(jù)全身情況及肺功能檢查低壓艙耐力實驗結(jié)果，并結(jié)合飛行機種個別評定；經(jīng)積極正規(guī)抗結(jié)核后，未達治愈好轉(zhuǎn)標準或治愈后肺功能仍異常，飛行不合格。飛行人員患有活動性肺結(jié)核在其治療階段應離開駕駛艙，專科醫(yī)師需在《飛行人員健康登記本》上詳細說明治療要求及返院復診時間并定期隨訪；航空軍醫(yī)應對病人進行服藥督導及日常記錄；對密切接觸過活動性肺結(jié)核的人員或近期結(jié)核菌素皮試有變化的飛行人員，應予密切觀察，必要時藥物預防。