鞏亞琴，錢金枝，支 萍，郭芳菲

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是我國最常見的心臟病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其主要根治方法為在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)從而恢復(fù)被病變瓣膜破壞的血流動力學(xué)，達(dá)到改善心功能的目的[1]。然而心臟瓣膜置換術(shù)風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后臥床及管路留置時間長等因素導(dǎo)致下肢靜脈血栓，感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,REAS）是指在圍手術(shù)期采用一系列有循證依據(jù)的醫(yī)療及護(hù)理措施，減少患者術(shù)后心理及生理方面的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用[2-4]。其最初在普外科疾病中應(yīng)用廣泛，目前已擴(kuò)展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個領(lǐng)域[5]。甘肅省人民醫(yī)院心外科自2019年9月份實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理以來，取得了較好的成績，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2018年11月—2019年8月在甘肅省人民醫(yī)院心外科體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)的患者30例作為對照組，前瞻性選取2019年9月—2020年6月本科室開展加速康復(fù)外科護(hù)理以來體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)的患者30例作為試驗(yàn)組。對照組男12例，女18例，平均年齡（53.73±9.45）歲，平均手術(shù)時間（5.24±1.06）h，平均體外循環(huán)時間（172.27±46.18）h。試驗(yàn)組男17例，女13例，平均年齡（54.23±6.66）歲，平均手術(shù)時間（5.01±1.06）h，平均體外循環(huán)時間（149.27±52.84）h。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40～65歲；心功能2～3級；確定行瓣膜置換術(shù)；意識清楚，能夠正常交流者；自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期行其他心臟手術(shù)者；合并精神疾病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等；圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心律失常、難以糾正的低血壓等并發(fā)癥者。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：給予入院宣教，常規(guī)備術(shù)，所有臺次于術(shù)前1 d凌晨0:00開始禁食，手術(shù)當(dāng)天02:00開始禁飲；術(shù)后對床上活動不做嚴(yán)格要求，帶心電監(jiān)護(hù)、血管活性藥及引流管期間不下床活動。試驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理理念。科室成立加速康復(fù)外科護(hù)理小組，由護(hù)士長和6名工作10年以上科室骨干組成，全體護(hù)士參與。具體措施如下：①術(shù)前護(hù)理：加強(qiáng)入科宣教：在常規(guī)入院宣教的基礎(chǔ)上介紹我院醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施、手術(shù)成功率，并指導(dǎo)患者視頻觀看瓣膜病術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)加強(qiáng)心理護(hù)理。加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練：入院當(dāng)天發(fā)放呼吸功能訓(xùn)練器并指導(dǎo)患者每日早中晚根據(jù)自身情況各訓(xùn)練20～30 min，吸氣訓(xùn)練和吹氣訓(xùn)練交叉進(jìn)行；同時指導(dǎo)患者配合進(jìn)行有效咳嗽、腹式呼吸、深呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練，以出現(xiàn)疲勞為宜。加速康復(fù)外科護(hù)理小組進(jìn)行監(jiān)督和督促。加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)支持：入院后對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險者進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，給予一定的營養(yǎng)支持，提高機(jī)體耐力。手術(shù)安排信息查詢平臺的應(yīng)用：根據(jù)醫(yī)生給出的最少手術(shù)時間及手術(shù)臺次安排信息系統(tǒng)對后面臺次患者禁食水時間進(jìn)行調(diào)整，同時病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好溝通及銜接，確保工作的連續(xù)性和緊密性。②術(shù)中護(hù)理：手術(shù)間調(diào)節(jié)適宜的溫度（22 ℃～23 ℃）和濕度（55%～60%），備好手術(shù)器械及吸引器、除顫儀、藥物。接待患者態(tài)度和藹，核對信息，給予患者安撫和鼓勵。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)及手術(shù)時間給予防壓瘡護(hù)理墊和水囊，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，手術(shù)時間超過3 h者追加1次抗生素應(yīng)用。轉(zhuǎn)機(jī)期間定時監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋械母黜?xiàng)指標(biāo)，以便及時給予糾正。體外循環(huán)中控制好水箱的溫度，降溫和復(fù)溫要緩慢均勻，鼻溫與肛溫的溫度差不超過3 ℃，有利于保護(hù)肺臟。③術(shù)后護(hù)理：心肺功能維護(hù)：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用血管活性藥物，更換藥物時做到“泵對泵”更換，避免因換藥引起血壓及心率的波動而影響循環(huán)。拔除氣管插管后患者生命體征平穩(wěn)即可開始呼吸功能訓(xùn)練。早期活動管理：①術(shù)后早期臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，以主動做四肢屈伸運(yùn)動為主，同時增加腹式呼吸訓(xùn)練，每天早中晚各一次，每次5～10遍。進(jìn)行無依托床上坐起訓(xùn)練，每次15～30 min，早中晚各1～2次。②轉(zhuǎn)入普通病房后督促其早日下床活動。疼痛管理：監(jiān)護(hù)室期間每班進(jìn)行疼痛評估一次，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS），對VAS評分5分的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，注意觀察藥物效果；同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法。轉(zhuǎn)入普通病房后每日常規(guī)評估1次，直至術(shù)后5 d。營養(yǎng)支持：術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管，帶機(jī)期間，胃腸功能良好，胃液無血性內(nèi)容物者，術(shù)后1 d即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。脫機(jī)后鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食，按照流質(zhì)-半流質(zhì)-普食的順序逐漸過渡，給予易消化、高蛋白、高維生素、高碳水化合物的飲食。常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：腹脹：術(shù)后用中藥熱奄包進(jìn)行腹部熱敷治療。譫妄：根據(jù)指南推薦，加強(qiáng)術(shù)后譫妄監(jiān)測，每輪護(hù)理換班至少進(jìn)行一次譫妄評估[6]。

1.3 評價方法 對照組資料通過查詢醫(yī)院電子病歷查詢系統(tǒng)進(jìn)行收集，試驗(yàn)組實(shí)時跟進(jìn)收集。其中護(hù)理滿意度采用本院護(hù)理部統(tǒng)一制定的住院病人對護(hù)理人員滿意度調(diào)查表，內(nèi)容涵蓋出入院宣教、護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、手術(shù)指導(dǎo)、健康教育和病區(qū)管理7個方面，共12個條目，采用Likert 4級評分法，從不滿意到很滿意依次賦1～4分，總分12～48分。得分越高代表患者越滿意。

1.4 觀察指標(biāo) 氣管插管時間；ICU監(jiān)護(hù)時間；心電監(jiān)護(hù)時間；血管活性藥停用時間；住院時間；住院費(fèi)用；各類管道拔管時間：深靜脈置管、引流管、留置尿管、有創(chuàng)動脈置管；術(shù)后下床活動時間及術(shù)后第3天、第5天和第7天下床活動率；疼痛評估及止疼藥使用次數(shù)；并發(fā)癥發(fā)生率；住院患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管時間、監(jiān)護(hù)時間、血管活性藥停用時間及住院時間比較 試驗(yàn)組氣管插管拔管時間短于對照組（P＜0.05），ICU監(jiān)護(hù)時間、心電監(jiān)護(hù)時間及血管活性藥停用時間均顯著少于對照組（P＜0.01）（表1）。

表1 2組體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者拔管時間、監(jiān)護(hù)時間及血管活性藥停用時間比較

2.2 留置管路拔除時間比較 試驗(yàn)組深靜脈拔管時間及引流管拔管時間短于對照組（P＜0.05），留置尿管拔管時間及有創(chuàng)動脈拔管時間顯著短于對照組（P＜0.01）（表2）。

表2 2組體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者留置管路拔除時間對比

2.3 術(shù)后活動情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后下床活動時間顯著早于對照組（P＜0.01）；術(shù)后第3天、第5天及第7天下床活動率均顯著超過對照組（P＜0.01）（表3）。

表3 2組體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后活動情況對比

2.4 疼痛評分次數(shù)及止疼藥使用次數(shù)比較 試驗(yàn)組疼痛評分次數(shù)及止疼藥使用次數(shù)顯著多于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 2組體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者疼痛評分和止疼藥使用次數(shù)情況

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組肺部感染、切口愈合不良及腹脹發(fā)生率均小于對照組（P＜0.05）；下肢靜脈血栓及譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 2組體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.6 住院時間、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組住院時間和住院費(fèi)用均顯著低于對照組（P＜0.01）；護(hù)理滿意度顯著高于對照組（P＜0.01）（表6）。

表6 2組體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者住院時間、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 ERAS護(hù)理可加速患者的康復(fù) ERAS護(hù)理的理念在于在圍術(shù)期對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。加強(qiáng)術(shù)后早期心功能的維護(hù)可使患者平穩(wěn)過渡，促進(jìn)康復(fù)；同時有研究表明加強(qiáng)圍術(shù)期綜合呼吸功能訓(xùn)練對患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)有積極作用[7]；另外，加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)支持可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)術(shù)后各器官功能的恢復(fù)及傷口的愈合。本研究試驗(yàn)組氣管拔管時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、心電監(jiān)護(hù)時間、血管活性藥使用時間、各類管路拔除時間均明顯短于對照組，肺部感染及切口愈合不良發(fā)生率明顯少于對照組，也驗(yàn)證了采取加強(qiáng)術(shù)后心功能維護(hù)、圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練及術(shù)前營養(yǎng)支持措施的正確性。術(shù)后早期下床活動可促進(jìn)呼吸、胃 腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成[8]；然而術(shù)后劇烈疼痛可影響患者的早期活動，因此做好術(shù)后疼痛管理至關(guān)重要。本研究通過增加疼痛評分次數(shù)及止疼藥使用次數(shù)，同時加強(qiáng)術(shù)后早期活動管理，試驗(yàn)組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后第3天下床活動率、術(shù)后第5天下床活動率及術(shù)后第7天下床活動率明顯優(yōu)于對照組。術(shù)前禁食禁水是為了減少麻醉后胃內(nèi)容物返流，防止肺部并發(fā)癥，保證安全、高效地進(jìn)行麻醉[9]。然而，過度延長術(shù)前禁食禁水時間，會導(dǎo)致機(jī)體舒適度改變，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒[10]。本研究通過應(yīng)用手術(shù)安排信息查詢平臺對后面臺次手術(shù)的禁食禁水時間進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)術(shù)后早期活動及應(yīng)用中藥熱奄包腹部熱敷治療等措施，試驗(yàn)組腹脹發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后長期臥床可誘發(fā)下肢靜脈血栓的發(fā)生，本研究試驗(yàn)組和對照組下肢靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），原因可能有兩方面，一方面心臟瓣膜置換術(shù)后患者臥床時間相對較短，另一方面瓣膜置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，加之本研究研究例數(shù)有限，故未突顯出來。術(shù)后譫妄是心臟手術(shù)常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá) 26%～52%。術(shù)后譫妄將延長患者住院時間，增加術(shù)后病死率，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[6]。本研究將術(shù)后譫妄評估加入ERAS護(hù)理措施，雖未取得顯著成效（P＞0.05），但是譫妄護(hù)理將會是今后的重點(diǎn)工作之一。

3.2 ERAS護(hù)理可縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度 氣管插管及各類管道的早期拔除、監(jiān)護(hù)時間的縮短、并發(fā)癥的減少及早期下床活動，試驗(yàn)組住院時間及住院費(fèi)用均明顯少于對照組。加之加強(qiáng)圍術(shù)期宣教及心理護(hù)理，患者的就醫(yī)體驗(yàn)得到明顯改善，試驗(yàn)組滿意度明顯高于對照組。滿意的就醫(yī)體驗(yàn)可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧，更好的保證護(hù)理工作的進(jìn)行，從而促進(jìn)醫(yī)院和科室的可持續(xù)的發(fā)展。

綜上所述，本研究表明將ERAS護(hù)理應(yīng)用在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期可加速患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，提高患者對護(hù)理工作的滿意度，值得在臨床應(yīng)用推廣。本研究的局限和不足之處有：本研究不是隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)且研究例數(shù)有限；術(shù)前禁食禁水時間仍采用術(shù)前禁食8 h，禁水6 h。故大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)及術(shù)前禁食禁水時間的優(yōu)化可做為今后研究的方向。