高麗楓 周靜

摘 要：臨床分子診斷學(xué)是分子生物學(xué)技術(shù)在臨床檢驗(yàn)診斷應(yīng)用中發(fā)展起來的，以疾病為中心，以生物分子標(biāo)志物為靶標(biāo)的新一代臨床檢驗(yàn)診斷技術(shù)。其理論深?yuàn)W、內(nèi)容抽象，學(xué)生們普遍反映學(xué)習(xí)難度大但又很重要的一門學(xué)科。批判性思維提倡識(shí)別、理解、分析、綜合、比較、判斷問題等方面的能力，因此在臨床分子診斷學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)中引入批判性思維可有效的提高學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)能力，本文對(duì)此進(jìn)行了分析研究。

關(guān)鍵詞：臨床分子診斷學(xué)，批判性思維;教學(xué)模式

中圖分類號(hào)：G642 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2021）05-0108-03

批判性思維的概念是1910年美國(guó)哲學(xué)家約翰·杜威在《我們?cè)鯓铀伎肌分惺状翁岢龅?，他提出“反思性思維是根據(jù)信仰或假定的知識(shí)背后的依據(jù)及可能的推論來對(duì)它們進(jìn)行主動(dòng)、持續(xù)和縝密的思考”[1]。

批判性思維又稱明辨性思維是指在對(duì)待各種信息時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)問題，并根據(jù)自身的邏輯思考做出自主的思考[2]，包括對(duì)某種事物、現(xiàn)象或問題辨別、理解、分析、整理、對(duì)比、判斷等方面的能力。在思維過程中，通過批判和繼承，實(shí)事求是地分析問題，嚴(yán)格地評(píng)估材料，縝密地思考，嚴(yán)細(xì)地進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，在問題中尋找新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)，因此批判性思維是思維需要具有較強(qiáng)的邏輯性、靈活性和創(chuàng)新性等方面能力。

1 培養(yǎng)批判性思維的必要性

眾所周知，全球經(jīng)濟(jì)一體化，當(dāng)今國(guó)際社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)以人才為重心的綜合國(guó)力的競(jìng)爭(zhēng)。因此，高等教育也將培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的新型人才作為其主要培養(yǎng)目標(biāo)。創(chuàng)新型人才需要具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新思維，而批判性思維的培養(yǎng)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新性思維的前提和基礎(chǔ)[3，4]。教育部部長(zhǎng)陳寶生在全國(guó)教育工作會(huì)議上指出，大學(xué)生創(chuàng)新精神、創(chuàng)新思維及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)會(huì)對(duì)其將來進(jìn)入研究生階段開展科學(xué)研究工作有很大的幫助。因此批判性思維的培養(yǎng)是非常重要的。那么，我國(guó)學(xué)生批判性思維的狀態(tài)是什么樣呢？2011年新編《十萬個(gè)為什么》專家組面向全國(guó)青少年征集他們最疑惑的、最感興趣的問題是什么，想在解答孩子們的疑問的同時(shí)引導(dǎo)青少年的獨(dú)立思考和解決問題的能力。然而令我們的專家比較尷尬的是，我們的青少年雖身處于信息爆炸時(shí)代，但對(duì)與考試“無關(guān)”的科學(xué)問題關(guān)注度不高，缺乏獨(dú)立思考的能力，而且隨著年齡的增長(zhǎng)、受教育程度的增加，孩子們提問題的能力反而下降了[5]。究其原因，應(yīng)試教育、填鴨式教育應(yīng)為主要原因，長(zhǎng)期的被動(dòng)學(xué)習(xí)，為了考試而學(xué)習(xí)，缺乏批判性思維的習(xí)慣。那么大學(xué)生呢？從課堂表現(xiàn)看，我國(guó)大學(xué)生缺乏提問或課堂討論的積極性，約超過20%的大學(xué)生從未在課上提問或參與討論，而美國(guó)大學(xué)生只有3%;而積極提問或參與課堂討論的中國(guó)學(xué)生只有10%，美國(guó)大學(xué)生則約有63%。兩個(gè)差異顯著的數(shù)值反映了中美兩國(guó)教育和學(xué)生的兩種狀況，也體現(xiàn)了兩種不同的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，中國(guó)學(xué)生缺乏批判性思維精神，缺乏獨(dú)立思考的能力[6]。

醫(yī)學(xué)生情況如何呢？劉曉月等人對(duì)醫(yī)科大學(xué)大三、大四年級(jí)的380名醫(yī)學(xué)生發(fā)放《加利福尼亞批判性思維傾向問卷》，調(diào)查學(xué)生們的分析能力、開放思維、尋找真相、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的分析能力、獨(dú)立思考能力較低，且臨床專業(yè)學(xué)生認(rèn)知成熟度的得分相對(duì)非臨床專業(yè)的學(xué)生低，這可能是臨床專業(yè)的學(xué)生學(xué)業(yè)壓力較大，更偏重于醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累?？偟膩碚f醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力較弱，教師對(duì)培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的歷年較弱，更多的側(cè)重于記憶性知識(shí)的考查[7]。

醫(yī)學(xué)生有必要具有批判性思維能力嗎？全球一體化，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，也增快了很多傳染性疾病的傳播速度。人們生活水平的快速提高，也增加了大眾對(duì)健康的需求。醫(yī)學(xué)生面對(duì)更多的挑戰(zhàn)和更多的不確定因素時(shí)，不僅需要掌握教材里介紹的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要擁有創(chuàng)新思維、實(shí)踐能力、批判性思維及終身學(xué)習(xí)的能力。高等學(xué)校創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，是我國(guó)高等教育未來發(fā)展的方向，醫(yī)學(xué)生批判性思維的提升是培養(yǎng)一名能夠治病救人好醫(yī)生的必要條件，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教育改革的重點(diǎn)。1999年6月，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織完成了“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”，該要求對(duì)世界所有醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價(jià)值觀等方面應(yīng)共同具備的最基本要求或標(biāo)準(zhǔn)歸納成7個(gè)領(lǐng)域下設(shè)60條具體標(biāo)準(zhǔn)[8]。批判性思維被歸到第7個(gè)領(lǐng)域，下設(shè)6條標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容是醫(yī)生在解決專業(yè)問題時(shí)，應(yīng)具備批判性思維的精神、創(chuàng)造思維的意識(shí)和對(duì)以獲取的信息行分析的態(tài)度;能夠運(yùn)用批判性思維、創(chuàng)新性思維去尋找、辨別關(guān)鍵性的問題;收集、整理、分析各種資料，提出具有理論依據(jù)的想法，以期獲得最優(yōu)化的解決問題方案[9]。

應(yīng)如何培養(yǎng)并提高批判性思維能力呢？當(dāng)代大學(xué)生應(yīng)該具有批判性思維、創(chuàng)造性思維、分析和解決問題、終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、自我管理和自學(xué)六個(gè)方面的核心能力和技能。大學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)，首先應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生善于提出和回答問題的能力。理查德.保羅曾說過：“要思考或反思任何事情，人們必須提出能激發(fā)思考的問題。用提問去定義任務(wù)，…，只有有問題的人，才是真正會(huì)思考和學(xué)習(xí)的人。”其次是提高批判性思維能力。批判性思維是收集信息、分析信息、檢查和評(píng)估以及建立聯(lián)系的過程。在這個(gè)過程中，通過對(duì)信息的分析，總結(jié)出關(guān)鍵信息，尋找信息間的相互聯(lián)系。梳理關(guān)鍵信息產(chǎn)生的新的問題，大量查閱資料，甚至可以改變已定目標(biāo)。因此，我們可以通過案例或論文以切入點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生收集信息、分解信息、檢查和評(píng)估信息及篩選有用信息的能力以達(dá)到提高批判性思維的能力[10]。

那么開展批判性思維訓(xùn)練會(huì)有助于提高學(xué)生的明辨性思維能力嗎？紀(jì)慧等人對(duì)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院的2018級(jí)1438名醫(yī)學(xué)生在其開設(shè)的《醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)導(dǎo)論》課程上對(duì)學(xué)生進(jìn)行了批判性思維相關(guān)知識(shí)的訓(xùn)練，而2017級(jí)644名醫(yī)學(xué)生并未進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)經(jīng)過訓(xùn)練的2018級(jí)學(xué)生在分析情景或問題的邏輯性、清晰準(zhǔn)確的表達(dá)問題、檢查信息的準(zhǔn)確性和相關(guān)性、區(qū)分出原始信息和他人對(duì)此事件的描述信息、找出偏見的信息，不公正的結(jié)論，錯(cuò)誤使用的詞匯和忽略的意義、注意到什么時(shí)候我們的私利會(huì)影響我們的觀點(diǎn)七個(gè)方面的能力均高于未經(jīng)過訓(xùn)練的2017級(jí)學(xué)生[11]。

2 在“臨床分子診斷學(xué)”教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維

臨床分子診斷學(xué)屬于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)專業(yè)選修課程，是以DNA、RNA或蛋白質(zhì)為診斷材料，通過分析相關(guān)基因的存在、變異或表達(dá)等信息完成疾病的預(yù)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、疾病臨床診斷與治療，以及疾病的預(yù)防與控制[12]。臨床分子診斷學(xué)的主要任務(wù)是尋找分子生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)志物，建立分子生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)志物的檢驗(yàn)技術(shù)和方法，并進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)和臨床意義評(píng)價(jià)，開展分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理。涉及到的內(nèi)容有病毒核酸、耐藥及基因分型的檢測(cè)，單基因遺傳病致病基因的篩查及檢測(cè)，利用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤生物標(biāo)志物的檢測(cè)，染色體疾病的分子生物學(xué)檢驗(yàn)，耐藥相關(guān)基因的檢測(cè)等。臨床分子診斷學(xué)以檢驗(yàn)DNA、RNA等大分子物質(zhì)為主，微量，手動(dòng)操作為主。本研究以行動(dòng)研究法和任務(wù)型教學(xué)法相結(jié)合的方式，以案例或論文為切入點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生批判性思維。

因?yàn)樾滦凸跔畈《镜膩硪u，注定了2020年是個(gè)不平凡的一年。我們都知道新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，潛伏期長(zhǎng)，無特效治療藥物，特別是大量無癥狀感染者的出現(xiàn)。因此，早確診、早隔離、早治療就至關(guān)重要了。新型冠狀病毒患者的確診方式是疑似病例同時(shí)具備以下證據(jù)之一：1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性;2.病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源;3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。其中前面兩條利用的均為分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，故在教學(xué)過程中，我們以臨床案例、新聞報(bào)導(dǎo)、視頻等為討論材料，讓同學(xué)們從生物安全、質(zhì)量控制等角度分析討論材料、提出問題、解答問題，討論結(jié)束后老師及時(shí)作出回饋，以希望強(qiáng)化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的批判性思維能力的培養(yǎng)。

視頻：我們從中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所網(wǎng)站下載“新型冠狀病毒核酸檢測(cè)及個(gè)人防護(hù)[13]”視頻，該視頻主要介紹新型冠狀病毒核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的個(gè)人防護(hù)裝備的使用及注意事項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)操作程序、標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)，檢測(cè)樣本的處理及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。通過該視頻，同學(xué)們開展了關(guān)于檢驗(yàn)方法及生物安全防護(hù)的討論。如學(xué)生們?cè)谟懻摃r(shí)，參閱論文，提出避免反復(fù)打開擴(kuò)增管蓋，核酸檢驗(yàn)的操作應(yīng)在生物安全柜中完成[14]，標(biāo)本完成離心后應(yīng)等待5分鐘后再打開擴(kuò)增管蓋[15]，降低氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

案例：我們將案例取名為“難以確診的新型冠狀病毒肺炎患者-張某”，案例來源于論文“誘導(dǎo)痰查出咽拭子5次假陰性新型冠狀病毒肺炎1例[16]”，該案例主要內(nèi)容為某患者因“畏寒發(fā)熱5天”住院，住院后患者持續(xù)發(fā)熱和出現(xiàn)呼吸道癥狀，CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，符合病毒性肺炎表現(xiàn)，其愛人“新冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性”，且2020年1月18日曾乘火車于湖北武漢漢口站停留4小時(shí)左右，但該患者5次咽拭子取樣，新型冠狀病毒病毒核酸檢測(cè)均為陰性。學(xué)生們看到案例后，首先想到的問題就是為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果呢？如果在工作中，我遇到這種情況應(yīng)該怎么辦呢？學(xué)生們大量質(zhì)量，從患者的準(zhǔn)備，樣本的采集、儲(chǔ)備、運(yùn)輸及檢測(cè)等角度展開了激烈的討論。最后得出的結(jié)論是，5次咽拭子取樣，新型冠狀病毒病毒核酸檢測(cè)均為陰性的原因可能是，該患者干咳，痰少，咽拭子取樣不易采集到病毒;另外，新型冠狀病毒為RNA病毒，易降解，故采集后的樣本需立即放入病毒保存液，-4℃保存快速送檢。如果在工作中，我遇到這種情況-癥狀符合新型冠狀病毒肺炎，但是核酸檢測(cè)始終陰性的患者應(yīng)該怎么辦呢？同學(xué)們查閱到論文“Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of 2019-nCoV infections[17]”，論文主要內(nèi)容為深圳市第三人民醫(yī)院對(duì)213例新型冠狀病毒感染者采集490份鼻拭子、205份咽拭子、142份痰液和29份支氣管肺泡洗液樣本，共計(jì)866份呼吸道樣本。該醫(yī)院檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：發(fā)病后0～7天，重癥和輕癥患者痰樣本的病毒核酸陽性率最高;發(fā)病后8～14天，重癥患者支氣管肺泡洗液樣本陽性率達(dá)100%，而3例輕癥病例的支氣管肺泡洗液樣本均陰性，重癥和輕癥病例痰樣本的陽性率明顯高于鼻拭子、咽拭子。同學(xué)們討論認(rèn)為支氣管肺泡洗液會(huì)增加工作人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)，故建議對(duì)該患者取痰樣本，再做一次核酸檢測(cè)。

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)制定的高等醫(yī)學(xué)教育的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》中規(guī)定批判性思維是醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具備的基本能力之一，醫(yī)學(xué)生在未來的職業(yè)活動(dòng)中應(yīng)表現(xiàn)出有分析批判的精神、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造精神和對(duì)事物進(jìn)行研究的態(tài)度。知識(shí)信息時(shí)代，醫(yī)務(wù)工作者們需要較強(qiáng)的邏輯思維能力，需要較強(qiáng)的獨(dú)立思考及解決問題的能力，需要較強(qiáng)的批判性思維能力。在對(duì)本校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的“臨床分子診斷學(xué)”的教學(xué)和學(xué)習(xí)中，大量應(yīng)用批判性思維，將傳統(tǒng)的老師講授為主改為學(xué)生學(xué)習(xí)為主的教學(xué)方式，學(xué)生初步具備了客觀、理性的提出問題、分析問題、收集信息、分解信息、檢查與評(píng)估信息、篩選有用信息及解決問題的能力。

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