蒙伶俐 俞文英 賈秀鵬 陳潔 沈曉涵 李璐

血管瘤常發(fā)生于皮膚、軟組織，在女性生殖道中較少見，而卵巢部位更是罕見。本文總結(jié)寧波市臨床病理診斷中心3年來診斷的3例卵巢血管瘤，分析其臨床病理學特征，并結(jié)合文獻對卵巢血管瘤的發(fā)生機制、伴發(fā)疾病及鑒別診斷進行分析，以提高對卵巢血管瘤的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年9月至2017年12月本中心診斷的卵巢血管瘤患者3例，其中卵巢血管瘤合并子宮內(nèi)膜樣癌患者2例（來自寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院），卵巢血管瘤伴特發(fā)性嗜酸粒細胞增多癥患者1例（來自寧波市第二醫(yī)院）。患者年齡47～85歲，中位年齡65歲，因不規(guī)則陰道出血1～3個月就診。B超檢查顯示3例患者的附件均血流豐富，囊實性包塊；2例同時顯示子宮內(nèi)膜增厚。診斷為特發(fā)性嗜酸粒細胞增多癥的患者長期口服醋酸潑尼松10 mg/d（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：5 mg×100 片/瓶，國藥準字：H44020682）維持治療。3例患者臨床疑似診斷卵巢或子宮內(nèi)膜來源惡性腫瘤，收入院手術(shù)治療。術(shù)中病理快速診斷，3例卵巢腫塊均為血管來源腫瘤，考慮良性。2例伴發(fā)子宮內(nèi)膜樣癌。最終1例行單側(cè)附件切除術(shù)，另2例行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。

1.2 病理檢查方法 切除標本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化采用En Vision兩步法，檢測抗體包括CD31、CD34、雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone recptor,PR）、雄激素受體（androgen receptor,AR）、增殖細胞核抗原Ki-67、Wilms腫瘤蛋白1（Wilms tumor 1,WT1）、D2-40及促腎上腺皮質(zhì)激素（adrencocorticotropic hormone,ACTH），上述一抗、二抗及二氨基聯(lián)苯胺顯色劑均為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。根據(jù)操作說明書的建議進行檢測，以PBS代替一抗為陰性對照，以已知的陽性對照片為陽性對照，切片均經(jīng)3位主任醫(yī)師閱片，確保結(jié)果真實可靠。以腫瘤細胞胞質(zhì)/細胞胞膜/細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性，無著色為陰性。

2 結(jié)果

3例患者的臨床病理學特征見表1。大體觀，例1、2右側(cè)卵巢及例3左側(cè)卵巢均稍增大，最大徑分別為2.8、2.0、2.5 cm，表面大部分區(qū)域紫黑色。例1切面皮質(zhì)區(qū)見分葉狀、灰黑色、界清結(jié)節(jié)，大小2.2 cm×2.0 cm×1.5 cm，多囊狀，囊內(nèi)充滿血液；例2、3切面髓質(zhì)區(qū)各見一灰黑、灰紅、界清結(jié)節(jié)，大小分別為1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm及2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，可見多個小囊腔，其內(nèi)見血液。鏡下觀，低倍鏡：例1卵巢皮質(zhì)區(qū)由多個擴張、充滿血液的管腔組成，管壁為薄壁靜脈，被少量疏松的結(jié)締組織分割成分葉狀（圖1a-b），卵巢皮、髓質(zhì)交界處可見較多淋巴細胞、嗜酸粒細胞及少量漿細胞浸潤；例2、3髓質(zhì)區(qū)見豐富、密集擴張管腔，其內(nèi)充滿血液，結(jié)節(jié)狀，邊界清（圖1c），管壁為薄壁靜脈及厚壁小動脈（圖1d），管腔間少量疏松結(jié)締組織。高倍鏡：3例卵巢腫瘤組織管腔內(nèi)皮細胞均無增生，無異型，無核分裂及凋亡、壞死；卵巢腫瘤內(nèi)均未找到畸胎瘤成分及上皮性腫瘤組織，周圍卵巢間質(zhì)未見黃素化。免疫組化染色顯示，3例卵巢血管瘤內(nèi)皮細胞均表達CD34、CD31（圖2a），ER陰性；腫瘤間質(zhì)細胞ER局灶陽性表達（圖2b），內(nèi)皮細胞Ki-67＜5%，AR、PR、WT-1、D2-40及 ACTH 均陰性。對3例患者進行電話隨訪，隨訪時間26～51個月，患者均無疾病復發(fā)癥狀。

表1 3例卵巢血管瘤患者臨床病理學特征

圖1 卵巢血管瘤常規(guī)病理學檢查所見[a：例1卵巢血管瘤位于皮質(zhì)區(qū)，分葉狀，HE染色，×20；b：例1皮質(zhì)區(qū)血管瘤為薄壁靜脈組成，HE染色，×100；c：例2卵巢血管瘤位于髓質(zhì)區(qū)，界清，結(jié)節(jié)狀，HE染色，×40；d：例2髓質(zhì)區(qū)血管瘤由動脈及靜脈組成，HE染色，×100）

圖2 卵巢血管瘤免疫組化染色所見[a：管腔內(nèi)皮細胞CD31陽性，En Vision法，×40；b：血管間少量梭形間質(zhì)細胞雌激素受體（ER）陽性，En Vision法，×100]

3 討論

卵巢血管瘤較為罕見，自1869年P(guān)ayne首次報道以來，至今均為個例報道，病例數(shù)最多的一篇也只有10例[1]。卵巢血管瘤可以發(fā)生在任何年齡段。患者通常無癥狀，而當腫瘤較大或扭轉(zhuǎn)時，可有腹痛、腹脹；部分患者有腹水體征，血清癌抗原125（CA125）可升高[2]；B超檢查提示卵巢占位，血流豐富，臨床易誤診為惡性腫瘤。

目前文獻統(tǒng)計約10%的卵巢血管瘤伴有其他疾病，如卵巢癌、宮頸癌、輸卵管癌、腸癌、畸胎瘤及PLT減少[3-6]。Habek等[7]描述了1例卵巢血管瘤，血CA125升高，伴有大量腹水，診斷為Meigs綜合征。本報道例1伴特發(fā)性嗜酸粒細胞增多癥，例2、3合并子宮內(nèi)膜樣癌。3例PLT、腫瘤標志物值均在正常范圍內(nèi)，為單側(cè)單發(fā)血管瘤，B超檢查及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腹水。

卵巢血管瘤通常較小，直徑0.3～24 cm[8]，多發(fā)生于單側(cè)卵巢，偶爾雙側(cè)也可發(fā)生[6]，常位于卵巢髓質(zhì)區(qū)及卵巢門部，界清，結(jié)節(jié)狀或分葉狀。鏡下卵巢血管瘤與皮膚軟組織血管瘤有相似病理形態(tài)，不同之處在于卵巢血管瘤可有門細胞增生[9]，間質(zhì)細胞可發(fā)生黃素化改變。免疫組化顯示部分患者表達ER、PR。Miliaras等[10]報道間質(zhì)黃素化卵巢血管瘤內(nèi)皮細胞表達ER、PR。另有研究發(fā)現(xiàn)卵巢血管瘤內(nèi)皮細胞不表達ER、PR，腫瘤間質(zhì)細胞少量表達ER[8，11-12]。本文3例卵巢間質(zhì)細胞未見黃素化改變，血管內(nèi)皮細胞不表達ER、PR，少量間質(zhì)細胞表達ER。總之，卵巢血管瘤無論間質(zhì)表達ER、PR，還是血管內(nèi)皮細胞表達ER、PR，都提示與激素有關(guān)，而軟組織血管瘤未見ER、PR表達的報道，提示兩者發(fā)病的分子機制不同。

卵巢血管瘤病因?qū)W及發(fā)病機制尚未明確，Muronda等[9]認為可能與炎癥或激素有關(guān)，機制是通過雄激素在外周轉(zhuǎn)化為雌激素，而后刺激血管生長、腫瘤形成、間質(zhì)黃素化，因此，患者臨床可表現(xiàn)雌、孕激素紊亂。卵巢血管瘤組織學來源也存在爭議，通常認為來源于非特異性間質(zhì)，是血管內(nèi)皮細胞異常增生形成的實質(zhì)性腫瘤，而Carder等[13]認為是錯構(gòu)瘤或血管發(fā)育畸形，為非真性腫瘤。

卵巢血管瘤需與下列病變鑒別：（1）血管增生：發(fā)生于卵巢門部，通常較小，界限模糊。Talerman等[14]提議，如為界清結(jié)節(jié)或腫塊，血管管腔大，血管網(wǎng)內(nèi)間質(zhì)少，則考慮血管瘤。（2）血管肉瘤：切面海綿狀，伴出血壞死，血管內(nèi)皮具有異型性、可見核分裂，部分區(qū)域腫瘤細胞排列成巢團狀、條索狀，而卵巢血管瘤無壞死，未見成巢及異型細胞。（3）淋巴管瘤：淋巴管瘤與血管瘤有相似形態(tài)學特征，有豐富管腔組織。不同之處是淋巴管瘤管腔內(nèi)見淡嗜伊紅均質(zhì)淋巴液；而血管瘤管腔內(nèi)見紅細胞，內(nèi)皮表達CD31、CD34。（4）富含血管畸胎瘤：充分取材可見皮膚、皮膚附屬器或其他外胚層、內(nèi)胚層及中胚層成分。卵巢血管瘤成分單一，可鑒別。（5）血管淋巴組織增生伴嗜酸性粒細胞增多，病變血管組織間大量嗜酸粒細胞浸潤，內(nèi)皮細胞圓頂狀、立方狀增生，胞質(zhì)內(nèi)見空泡。而血管瘤未見此形態(tài)特征。

本文3例卵巢病變均為界清結(jié)節(jié)，管腔內(nèi)見紅細胞，內(nèi)皮細胞未見異型，未見鱗狀上皮及其他畸胎瘤成分。雖然例1皮髓質(zhì)交界處嗜酸性粒細胞浸潤，但血管組織間未見明顯嗜酸粒細胞浸潤，遂仍診斷為卵巢血管瘤。

綜上所述，卵巢血管瘤是罕見疾病，可伴隨其他疾病發(fā)生，病理形態(tài)多樣。特發(fā)性嗜酸粒細胞增多癥可伴發(fā)卵巢血管瘤，動靜脈型血管瘤亦可發(fā)生于卵巢，因此，需要與一系列腫瘤及非腫瘤性疾病鑒別，避免誤診。