胡夢超 劉偉 張慈浩 盛莉 李磊 耿冬梅

兒童多動癥又稱注意力缺陷多動癥(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，或腦功能輕微失調綜合癥，是一種兒童時期較常見的神經發(fā)育障礙性疾病。中國兒童發(fā)病率為4.9%～6.6%，常在12歲以前發(fā)病，以學齡兒童為多，男性多于女性，病程至少持續(xù)6月，為兒科常見難治性疾病之一[1]。其主要臨床表現(xiàn)為注意力缺陷、活動過度和沖動三大核心癥狀。常伴學習或工作困難、情緒和行為方面障礙，但智力正常或基本正常，可有家族史[2]。目前，小兒多動癥的病因尚未完全明確，故對患兒應用藥物治療的效果尚不理想。中醫(yī)雖無“多動癥”記載，但臨床上多將本病納為“健忘”“失聰”的范疇，乃因先天稟賦不足，后天調養(yǎng)失當，導致臟腑功能不足，陰靜不足而陽動有余，病位責之于心、肝、脾、腎[3]。中醫(yī)中針刺的療法能夠激發(fā)臟腑經絡經氣，調整陰陽的失衡。故多動癥屬于針刺治療的適應癥，近年來，針灸療法以其療效確切，無明顯不良反應等優(yōu)勢越來越受到了臨床工作者的關注。本文試運用數據挖掘技術探析針灸治療小兒多動癥的取穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

目標數據庫包括中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang Data)、維普中文期刊服務平臺(VIP)和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)。檢索時間范圍設定為1991年1月1日至2020年7月31日。

采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式，主題詞包括“兒童多動癥”“小兒多動癥”“多動癥”“注意缺陷”“注意力缺陷”“多動障礙”；自由詞包括“針灸”“針刺”“電針”“溫針”“灸”。通過計算機檢索獲得258篇文獻，初步排除重復文獻76篇，共有182篇文獻進入文獻篩選流程。

1.2 納入標準

(1)文獻類型必須為針灸治療小兒多動癥的臨床療效觀察或隨機對照試驗研究，且方案設計相對合理；(2)研究對象是根據中醫(yī)或西醫(yī)標準明確診斷為患有注意缺陷多動障礙的兒童；(3)以針刺、電針、灸法等針灸療法作為主要治療方式；(4)有具體的針灸穴位組成。

1.3 排除標準

(1)動物實驗、藥理作用機制探討等非臨床研究的文獻；(2)綜述、名醫(yī)經驗、系統(tǒng)評價、個案及驗案類文獻；(3)針灸未作為主要治療手段的文獻；(4)針灸療效不明顯的文獻；(5)無明確針灸處方的文獻；(6)無法獲得全文的文獻；(7)重復發(fā)表、同一類針灸方法、研究數據或文章內容雷同的文獻，取發(fā)表年限最近的1篇。

1.4 資料提取

經2位研究人員按照上述納入、排除標準進行獨立篩選并比對結果后，剔除非臨床研究文獻4篇，綜述類文獻篇39篇，名醫(yī)經驗5篇，個案及驗案10篇，不以針灸治療為主的文獻32篇，無具體用穴的文獻11篇，未取得明顯療效的文獻3篇，重復發(fā)表或內容雷同的文獻4篇，與主題無關的文獻4篇，最終篩選出70篇符合標準的文獻進行資料提取。

提取針灸處方時，若采用1組基礎穴位針對不同癥型配穴治療，只提取基礎穴位計1組；若治療過程只使用1組穴位，則主穴與配穴合計1組。以上2類文獻共68篇，提取處方68條。若采用不同組穴位治療不同癥型或交替使用，則予以拆分[4]。例如，李真[5]采用兩組取穴方式治療兒童多動癥患者，每天選取一組穴位進行針灸，兩組交替使用，筆者將其拆分為2條針灸處方。此類文獻2篇，提取處方4條，故最終獲得72條有效針灸處方。

1.5 建立數據庫

對于采集到的腧穴名、所屬經絡、體表分布和特定穴名稱，都根據國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》[6]進行統(tǒng)一的規(guī)范化處理后，將相關信息錄入Excel 2016軟件，建立針灸治療兒童多動癥的處方數據庫。處方錄入同樣是由2位研究人員平行獨立錄入，再進行結果比對，確保處方資料提取正確。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2016的數據透視表功能對腧穴、歸經情況、部位分布和特定穴做頻次分析；將處方數據導入IBM SPSS modeler 18.0軟件，基于Apriori算法挖掘高頻腧穴之間的關聯(lián)規(guī)則；運用SPSS 20.0軟件采用R型聚類法對使用頻次大于10的腧穴進行聚類分析并繪制譜系圖。

2 結果

2.1 描述性分析

2.1.1 腧穴選用頻次分析 分析納入數據庫的72條穴位處方的腧穴使用頻次，共涉及穴位68個，腧穴總使用頻次為450次，選用頻次≥5的穴位占總頻次的82.44%，具體的頻次統(tǒng)計結果見表1，其中運用頻率排序靠前的穴位依次是百會、太沖、內關、四神聰、三陰交、神門、神庭、風池、印堂、太溪、足三里。

表1 使用頻次≥5次的腧穴

2.1.2 腧穴歸經情況分析 統(tǒng)計針灸治療兒童多動癥所選腧穴的歸經情況，72條處方共用到14條經脈，包括十二正經和任、督二脈，此外經外奇穴也有較多涉及。其中督脈使用頻次最多，占總頻次的30.67%，遠高于其他經脈，用穴18個，占用穴總數的26.47%。其次為足少陽膽經、手厥陰心包經，分別占選穴總頻次的8.89%和8.67%。具體結果見表2。

表2 腧穴歸經頻次分析表

2.1.3 腧穴體表分布分析 分析腧穴選取與體表部位分布之間的關系，將人體分為頭項部、胸腹部、背部、上肢和下肢。結果顯示，針灸治療兒童多動癥以頭項部穴位的選用頻次最多，占總頻次的43.56%，涉及腧穴23個，使用頻率次之的是下肢(24.22%)和上肢(20.22%)。結果見表3。

表3 腧穴部位分布頻次分析表

2.1.4 特定穴應用分析 針灸治療兒童多動癥療法所選腧穴中有21個無特定穴屬性，共計應用9類特定穴。 使用頻次居于前三位的是交會穴、 五輸穴和原穴，三者頻次顯著高于其他特定穴。交會穴涉及的腧穴數最多，為19個。結果詳見表4。

表4 特定穴使用頻次統(tǒng)計表

2.2 關聯(lián)規(guī)則分析

運用數據挖掘軟件IBM SPSS modeler 18.0對使用頻次大于10次的14個高頻腧穴進行關聯(lián)分析，繪制關聯(lián)網絡圖如圖1所示，腧穴間線條越粗表示兩者的相關性越強。設置支持度≥15%，置信度≥80%，得到12組符合條件的高頻腧穴配伍關系，其中置信度最高的穴位組合是內關—太溪—三陰交、內關—足三里—三陰交(均為90.90%)，支持度最高的穴位組合是百會—神門(38.028)。見表5。

表5 高頻腧穴關聯(lián)規(guī)則分析表

圖1 高頻腧穴關聯(lián)網絡圖

2.3 聚類分析

運用SPSS 20.0軟件對使用頻次大于10次的14個高頻腧穴進行聚類分析，得出針灸治療兒童多動癥的高頻腧穴可以分為4類：神庭、腦戶、四神聰為一類；風池、合谷、印堂、大椎為一類；百會、神門為一類；太溪、足三里、內關、三陰交、太沖為一類。同時獲得5組核心穴對，分別是神庭—腦戶、風池—合谷、百會—神門、太溪—足三里、內關—三陰交。詳見圖2。

圖2 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

兒童多動癥，又稱注意力缺陷多動障礙，古代醫(yī)家未有專門的描述，可根據其神志渙散、多語多動、思想不集中而成績下降等臨床表現(xiàn)歸于中醫(yī)學“臟躁”“健忘”“失聰”等范疇[7]。《素問·宣明五氣篇》中記載“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，而“腦，又名髓?！瓋葹槟X髓……又稱為元神之府”。腦髓的產生有賴于五臟的化生，故本病病位應責之于心、肝、脾、腎[3,8-9]，與腦密切相關。小兒臟腑嬌嫩，至陰至陽之體，陽生陰長，而精血常感不足，有陰不配陽之勢，加上先天稟賦不足，后天氣血失養(yǎng)，臟腑功能失常，陰陽平衡失調，發(fā)為本病[10]。治療當以調和陰陽為原則，以調神為先，佐以補益心脾，滋腎平肝[11]。

計量學統(tǒng)計結果顯示，督脈(30.67%)是使用頻率最高的經脈。《素問·骨空論篇》曰：“督脈者……上額，交巔上，入絡腦?！倍矫}行于腰背正中，上至頭面，與膀胱經、腎經相通，且是十四經脈中唯一一條入屬絡腦的經脈，根據“經絡所過，主治所及”的針灸治療原則，針刺督脈可以達到通督健腦、寧心安神的作用，是治療以多動、沖動、注意力不集中為臨床表現(xiàn)的兒童多動癥的關鍵經脈[12]。張道宗教授認為針刺督脈的意義不僅在于通督調神健腦，而且有從陽引陰、陽中求陰的作用，達到陰陽平衡、陰平陽秘的效果，使多動癥患者的動靜失制恢復正常[10]。此外，足少陽膽經(8.89%)和手厥陰心包經(8.67%)也是選穴頻次較高的經脈，手厥陰心包經可治療心悸、心情煩躁等神志病癥，足少陽膽經可用作配穴治療肝陽上亢、肝風內動引起的注意不集中、多動任性等癥狀[13]。

百會(54.17%)、太沖(45.83%)、內關(38.89%)、四神聰(38.89%)、三陰交(37.50%)和神門(37.50%)是臨床上針灸治療兒童多動癥最常用的腧穴。百會為督脈穴，位于頭部巔頂，且頭為諸陽之會，五臟六腑之氣血皆上注于頭部?！夺樉募滓医洝贩Q此穴為“三陽五會”，即足太陽膀胱經、足少陽膽經、足厥陰肝經、手少陽三焦經、督脈交會所在，故本穴可督統(tǒng)諸陽，又陽中寓陰，故針刺此穴可求陰陽諧和。又“腦為髓?！?，楊上善注“其氣上輸腦蓋百會穴”，說明百會穴與元神之腦聯(lián)系密切?！兜啦亍吩疲骸疤炷X者……百神之會也?！闭f明百會穴能夠起到安神鎮(zhèn)靜的作用。對于以“躁動”為主的疾患，針刺百會能夠使“動者可靜”，以期協(xié)調平衡人體之陰陽[14]。太沖屬足厥陰肝經，肝為剛藏，體陰而用陽，太沖為肝之原穴，針之可調肝疏肝，配合腎之原穴太溪可補腎之陰，鎮(zhèn)肝潛陽。配合大腸經之原穴合谷組成四關穴，一升一降，共奏調和氣血、調整臟腑陰陽之功[15]。內關屬手厥陰心包經，八脈交會穴之一，通于陰維脈，具有理氣寬胸、和胃降濁、養(yǎng)心安神、醒神開竅的作用。四神聰為經外奇穴，在百會穴前后左右各旁開一寸，具有安神定志、健腦益智的功效[16]。三陰交為足三陰經氣血之交會穴，故可疏肝養(yǎng)肝、健脾、滋腎，與太沖、太溪配伍可滋陰養(yǎng)血、育陰潛陽[17]。神門乃手少陰心經之原穴，“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心也”[18]，心為五臟六腑之大主，心主神明，故此穴功用與心神相關，為治神志病之要穴，常用于寧心安神定志[19]，臨床治療兒童多動癥常可與百會、內關同用。

從選穴體表分布來看，頭項部(43.56%)取穴頻率最高，其次是下肢(24.22%)和上肢(20.22%)部位，此規(guī)律與本病臨床表現(xiàn)的發(fā)病部位一致，也說明兒童多動癥的治療宜局部取穴和遠端取穴相結合。在特定穴的應用方面，交會穴、五輸穴、原穴運用最多。交會穴是本病使用最頻繁的特定穴，有學者認為交會穴所處的位置是不同經脈脈氣所發(fā)之處，既能治療本經病癥，又能治療相交經脈的病癥[20]。兒童多動癥的病位涉及心、肝、脾、腎，選用交會穴治療取穴少、作用廣，有其獨特的優(yōu)勢。兒童多動癥的病機為臟腑功能失常，陰陽平衡失調，當從五臟治療?！鹅`樞》有云：“五臟有疾，當取之十二原。”原穴是臟腑原氣經過和留止的地方，有維持臟腑正常生理功能的作用。五輸穴中輸穴多主臟病，與原穴合用，共同調節(jié)臟腑功能，可增強兒童多動癥的治療效果[20]。

從關聯(lián)規(guī)則分析結果來看，相關性較強的穴位組合有內關—太溪—三陰交、內關—足三里—三陰交、太沖—太溪、百會—神門—內關。內關—足三里—三陰交的置信度90.909%，支持度15.493%，太沖—太溪的置信度88.235%，支持度23.944%，說明在現(xiàn)有臨床研究中用此穴位配伍治療兒童多動癥具有可靠的參考價值。內關為心包經之絡穴，可寧心安神、理氣止痛，主治失眠、癲癇等神志病證；三陰交可調肝補腎，亦有安神之效；足三里生發(fā)胃氣、燥化脾濕，可治療失眠、癲狂、頭暈癥狀；三穴作為配伍組可以起到安神助眠的功效。太沖可平肝息風，清熱利濕，主治頭痛、癲癇、小兒驚風等肝經風熱病證；太溪穴可調補腎氣，治療多由先天腎氣不足導致的小兒病癥；太沖、太溪兩原穴相配以滋補肝腎，在兒童多動癥的臨床治療上有較多應用[21-22]。另有百會、神門、內關相配伍可安神定志，改善神思渙散，注意力不集中的癥狀。

由聚類分析可知，針灸治療兒童多動癥的高頻主穴可分為4類。第一類為神庭、腦戶、四神聰，均為頭部腧穴，具有醒腦開竅的作用。第二類為風池、合谷、印堂、大椎，風池為足少陽與陽維脈之交會，合谷為手陽明大腸經之原穴，印堂與大椎又均為督脈穴，同屬陽經經穴，具有祛風、泄熱、定驚搐的作用。第三類為百會、神門，主治神志病，兩穴相伍可通督定癇。第四類為太溪、足三里、內關、三陰交、太沖，肝腎之原穴合用可滋補肝腎，足三里為胃經之合穴，胃腑下合穴，多氣多血，內關為心包經之絡穴，八脈交會穴，通于陰維脈，可寧心安神、理氣止痛，與心胸關系密切，三陰交為足三陰經之交會，統(tǒng)治肝脾腎，故此類穴可調和臟腑氣血陰陽。

本文通過數據挖掘技術對針灸治療兒童多動癥的臨床選穴進行分析，發(fā)現(xiàn)百會、太沖、內關、四神聰、三陰交、神門等腧穴最為常用，在選穴部位上以頭項部、下肢和上肢為主，高頻腧穴中關聯(lián)度較強的穴位配伍有內關—太溪—三陰交、內關—足三里—三陰交、太沖—太溪、百會—神門，同時運用聚類分析獲得了4個穴位聚類群和5組核心穴對。本文僅期為兒童多動癥的針刺治療提供參考依據，臨床須以對癥、辨證為主，不可拘泥。仍需注意的是臨床上同時存在頭針及特殊取穴針刺的治療方法，因統(tǒng)計的復雜性，本文未予探討，且針刺治療的方法并非絕對，當視臨床實際情況選用恰當的治療手段。