崔超 牛曉亞 趙昱 顧文靚 黃君毅

腦梗死是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科病變，屬于急性腦血管循環(huán)障礙引起的腦功能障礙性病變，具有發(fā)病率、致死率和致殘率高的特點，且預(yù)后較差，約50%的患者會遺留不同程度的肢體功能障礙[1]。中醫(yī)將腦梗死歸為中風(fēng)的范疇，位于四大難癥之首，其主要病因包括風(fēng)、火、痰、瘀、虛等，氣虛血瘀被認(rèn)為是腦梗死恢復(fù)期最早期的病機(jī)[2]。腦梗死恢復(fù)期以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治療當(dāng)以健脾益氣，活血化瘀為主要原則[3]。本研究選用的芪丹活血方由大續(xù)命湯、補(bǔ)陽還五湯、平肝安神湯、麻杏石甘湯等化裁而來，以期獲得更佳的治療效果。針刺是中醫(yī)療法的重要組成部分，在腦梗死的治療中具有良好的輔助作用，能有效改善梗死區(qū)域血流灌注狀態(tài)[4]。本課題組以芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺治療腦梗死恢復(fù)期患者療效較好，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2020年11月在北京市民航總醫(yī)院中醫(yī)科就診的82例腦梗死恢復(fù)期患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分為治療組、對照組各41例。治療組女18例，男23例，年齡51～79歲，平均(60.32±4.11)歲，病程(15.82±4.10)天，梗死部位分為基底節(jié)區(qū)20例、腦干區(qū)16例、顳葉區(qū)5例。對照組女20例，男21例，年齡52～78歲，平均(60.09±4.25)歲，病程(15.54±4.21)天，梗死部位分為基底節(jié)區(qū)23例、腦干區(qū)14例、顳葉區(qū)4例。兩組患者的性別、病程、梗死部位、年齡等臨床資料相比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過北京市民航總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥包括半身不遂、偏身感覺消失或減退、言語不利、口眼歪斜，面色蒼白、自汗、氣虛乏力、心慌心悸，舌淡苔白，脈沉細(xì)；(3)初次發(fā)病，患者意識清醒；(4)簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有心、肝、腎、造血功能等嚴(yán)重功能不全；(2)腦出血或其他部位出血；(3)既往藥物治療史；(4)外傷、寄生蟲、感染等病變；(5)加入其他臨床研究；(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變；(7)腦血管畸形、腦動脈炎、腦腫瘤等。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因主動退出研究；(2)失訪者；(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，調(diào)整治療方案。

1.5 治療方法

對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療方法，包括口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg，生產(chǎn)批號：20190610，20200121)，每日1次，每次100 mg；口服瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè)，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：20190601，20200213)，每日1次，每次10 mg；同時指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括言語訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練，每日1次，每次1小時。連續(xù)治療4周。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上，采用芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺治療，包括：(1)芪丹活血方，組成：黃芪30 g、麻黃10 g、杏仁10 g、丹參30 g、桑白皮15 g、赤芍15 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、枳實15 g、柴胡12 g、川芎15 g、水蛭6 g、石膏30 g、甘草6 g，每日一劑，由北京市民航總醫(yī)院中藥科統(tǒng)一煎制，每袋取汁150 mL，早晚各口服1袋。連續(xù)治療4周。(2)通督開竅法針刺，選取百會、本神、神庭、長強(qiáng)、風(fēng)府、腦戶、腦空等。風(fēng)府向下慢刺，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法；百會、本神、神庭、腦戶、腦空，平刺入穴，得氣后捻轉(zhuǎn)1分鐘，速度200轉(zhuǎn)/分；長強(qiáng)斜刺入穴，得氣后捻轉(zhuǎn)1分鐘，速度200轉(zhuǎn)/分；內(nèi)關(guān)、三陰交、人中、委中、極泉等穴刺入0.5～1.0寸，運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)法行針30秒，得氣后留針30分鐘。每周治療5日后休息2日。連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對半身不遂、偏身感覺消失或減退、言語不利、口眼歪斜，面色蒼白、自汗、氣虛乏力等主要癥狀進(jìn)行量化分級評分[6]，各癥狀評分總和為中醫(yī)證候評分。擬定：(1)基本痊愈，癥狀體征基本消失，中醫(yī)證候評分降低≥95%；(2)顯效，癥狀體征顯著改善，中醫(yī)證候評分降低≥70%；(2)有效，癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分降低≥30%；(3)無效，癥狀體征無改善或加重，中醫(yī)證候評分降低<30%?？傆行?(基本痊愈的例數(shù)+顯效的例數(shù)+有效的例數(shù))/41×100%。

1.6.2 評分比較 運(yùn)用神經(jīng)功能缺損程度評估患者的神經(jīng)功能(NIHSS)[7]，包括意識、凝視、上下肢運(yùn)動、語言、面癱等，評分0-42分，分值越低則神經(jīng)功能越好。運(yùn)用日常生活評定量表(ADL)評估患者的生活能力[8]，總分0～100分，分值越低則生活能力越差。

1.6.3 血管內(nèi)皮功能比較 治療前后采集患者肘部外周靜脈血4 mL，在酶標(biāo)儀(賽默飛世爾/ThermoFisher 熱電Multiskan FC型)上采用酶聯(lián)免疫吸附法測試血清白介素6(interleukin 6，IL-6)、血漿纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)、內(nèi)皮素1(endothelin 1，ET-1)水平，試劑盒由上海晅科生物公司生產(chǎn)。

1.6.4 血流參數(shù)比較 治療前后使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(邁瑞彩超 DC-25型)檢測患者患側(cè)大腦中動脈的血流參數(shù)，包括平均血流速度(mean velocity，Vm)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、血流搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)的水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的臨床療效比較

治療組患者的總有效率為95.12%(39/41)，對照組為80.49%(33/41)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的臨床療效比較

2.2 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量對比

治療前，兩組的NIHSS、ADL評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的NIHSS評分明顯降低，ADL評分明顯升高(P<0.05)；治療后，治療組的NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期患者NIHSS、ADL評分對比

2.3 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的血管內(nèi)皮功能對比

治療前，兩組的IL-6、PAI-1、ET-1無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的IL-6、PAI-1、ET-1明顯降低(P<0.05)；治療后，治療組的IL-6、PAI-1、ET-1低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的IL-6、PAI-1、ET-1對比

2.4 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的Vm、RI、PI對比

治療前，兩組的Vm、RI、PI無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的Vm較前升高，RI、PI明顯降低(P<0.05)；治療后，治療組的Vm高于對照組，RI、PI低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的Vm、RI、PI對比

3 討論

隨著中國老齡化加劇，腦梗死的患病人群在不斷擴(kuò)大，并且隨著年齡增大，發(fā)病率、致死率、致殘率也隨之遞增，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[9]。目前在多種因素的共同作用下，腦血管病變的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢[10]。腦梗死的病程長，病情復(fù)雜多變，恢復(fù)期是降低致殘率和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵時期，制定有效的治療方案對改善患者預(yù)后具有積極意義[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的發(fā)生是在素體氣血虛弱、肝陽上亢的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)邪，出現(xiàn)偏癱、失語等癥候，久病久臥易耗傷肺，肺主氣，肺臟虛弱而外邪入中，發(fā)為中風(fēng)，日久氣虛，無力推動血行，血行不暢，氣滯血瘀，腦絡(luò)瘀阻，發(fā)為此癥[12]。本研究選用芪丹活血方，方中重用黃芪，能健脾益氣，托毒排膿，固表；麻黃能宣肺平喘，解表，消腫；杏仁能止咳化痰；丹參能活血祛瘀，通經(jīng)止痛；桑白皮能瀉肺平喘，消腫利水；赤芍能涼血散瘀，清熱止痛；牡蠣補(bǔ)陰潛陽，安神；川芎能活血止痛，行氣祛風(fēng)；龍骨安神固精，止血鎮(zhèn)驚；枳實能化痰散痞，消積破氣；柴胡疏肝升陽，和解表里；水蛭能破血通經(jīng)，逐瘀；石膏清熱瀉火，止渴除煩；甘草能調(diào)和諸藥。麻黃、杏仁聯(lián)用能解表清熱，恢復(fù)肺機(jī)能，推動血行上大腦竅；丹參、葶藶子、枳實能消腫利水，活血祛瘀；牡蠣、龍骨、柴胡能鎮(zhèn)靜安神，熄風(fēng)，調(diào)理一身陽氣。水蛭、赤芍、黃芪聯(lián)用，加強(qiáng)化瘀通絡(luò)的功效。全方合用，共同發(fā)揮健脾益氣，活血祛瘀，疏肝解表，通經(jīng)活絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能降低血液黏稠度，改善血管內(nèi)皮通透性，清除氧化自由基[13]；川芎能抗血小板聚集，提高腦部血流灌注量，降低血管阻力[14]；赤芍能擴(kuò)張冠脈血管，提高血液灌注量，抗血栓形成[15]；丹參能抗血管平滑肌增殖，抗血栓，促使組織功能修復(fù)[16]。醒腦針刺法可促使腦血流量，建立側(cè)支循環(huán)，改善腦部微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，抗氧化自由基，促進(jìn)血管新生[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的療效比對照組高，NIHSS評分比對照組低，ADL評分高于對照組。結(jié)果表明，芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可提高腦梗死恢復(fù)期的療效，有效改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。

血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要原因，IL-6是主要的炎癥因子，其高表達(dá)可加劇炎癥反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[18]。PAI-1是t-PA的抑制物，能抑制纖溶酶活性，促進(jìn)血栓的形成[19]。ET-1是最強(qiáng)的縮血管因子，在神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧癥狀時呈高表達(dá)，加重血管痙攣[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的IL-6、PAI-1、ET-1比對照組低，據(jù)此芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可改善腦梗死恢復(fù)期患者血管內(nèi)皮功能。

腦部血流信號是評估腦部血液灌注狀態(tài)的重要指標(biāo)，Vm能反應(yīng)腦血管的血流速度，其水平與血流灌注狀態(tài)成正比[21]。RI、PI是描述血流頻譜形態(tài)的參數(shù)，能有效反應(yīng)血管的阻力大小，顯示顱內(nèi)血流頻譜[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的Vm比對照組高，RI、PI比對照組低。結(jié)果提示，芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可有效提高腦梗死恢復(fù)期患者血流動力學(xué)水平，有助于改善患者的血液灌注狀態(tài)。

綜上所述，芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可提高腦梗死恢復(fù)期的療效，改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，減輕血管內(nèi)皮功能損傷，改善血流動力學(xué)，具有良好的臨床運(yùn)用價值。