張慧森 劉健 溫石磊 田斌武

腰椎間盤突出癥是由多種因素引起腰椎盤中髓核、軟骨板、纖維環(huán)發(fā)生不同程度的退行性病變，髓核組織從纖維環(huán)破裂處突出于椎管或后方，導(dǎo)致脊神經(jīng)根受到壓迫，產(chǎn)生腰部疼痛等一系列臨床癥狀[1]。近年來腰椎間盤突出癥的發(fā)病人群不斷擴(kuò)大，且趨向于年輕化，受到社會(huì)的高度重視[2]。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥與人體督脈關(guān)系密切。督脈為陽脈之海，經(jīng)氣虧虛、陽氣不足則易外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致水濕痰飲內(nèi)聚，阻塞經(jīng)絡(luò)，造成氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為本病[3]。血瘀是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的主要原因，當(dāng)以舒經(jīng)通督、活血祛瘀為主要治則[4]。本研究對47例腰椎間盤突出癥血瘀型患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合舒經(jīng)通督法針刺治療，分析其臨床療效，為臨床研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取保定市第一中醫(yī)院2019年2月至2020年5月收治的97例腰椎間盤突出癥血瘀型患者，其中脫落3例，剩余94例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組47例。研究組中男性30例，女性17例，年齡45～72歲，平均(60.32±5.07)歲，病程6個(gè)月～7年，平均(4.08±1.13)年，病變部位L4-5段15例、L5-S1段20例、L4-5S1段12例。對照組中男性27例，女性20例，年齡44～71歲，平均(60.10±5.07)歲，病程6個(gè)月～7年，平均(4.20±1.18)年，病變部位L4-5段17例、L5-S1段17例、L4-5S1段13例。兩組患者的平均病程、病變部位、年齡、性別等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合保定市第一中醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：下肢痛、腰痛、典型腰骶神經(jīng)根疼痛，下肢區(qū)域放射性疼痛，臀上椎旁有壓痛，神經(jīng)障礙中有兩種證型，直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉、神經(jīng)根張力試驗(yàn)呈陽性，X線顯示腰椎生理幅度或脊柱側(cè)凸異常，脊柱間隙變窄，CT掃描腰椎間盤突出；(2)滿足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括腰骶疼痛、下肢放射性疼痛、腹壓增加時(shí)疼痛加劇、腰腿針刺痛、痛處拒按、痛有定處、腰硬如板、活動(dòng)受限，舌紫有瘀斑，脈弦緊；(3)依從性良好，遵醫(yī)囑進(jìn)行服藥；(4)患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腰椎骨折、骨髓損傷、骨腫瘤等其他病變；(2)明顯手術(shù)指征；(3)對本研究所用的藥物過敏；(4)機(jī)體重要器官心、肝、腎、肺等嚴(yán)重病變者；(5)參與其他臨床療效評價(jià)研究；(6)近1個(gè)月內(nèi)激素、免疫抑制劑治療史；(7)局部皮膚破損不宜進(jìn)行針刺治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)退出研究；(2)治療期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響療效判定者。

1.5 治療方法

對照組：給予口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥，生產(chǎn)批號：20190108，20191208)治療，每日2次，每次0.2 g，連續(xù)治療4周。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合舒經(jīng)通督法針刺治療，選取夾脊、后溪、大腸俞、委中、腎俞、阿是穴、膈俞等，運(yùn)用透刺法針刺夾脊穴，運(yùn)用斜刺法針刺膈俞穴、運(yùn)用直刺法針刺其他腧穴，進(jìn)針后運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法，以患者酸脹感為度，每次留針20分鐘。每周治療6次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，對患者的中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化評分，各癥狀的評分總和作為證候總評分。擬定：(1)治愈：腰痛等癥狀、體征完全消失，日常工作生活恢復(fù)正常，直腿抬高不低于70°，治療后證候總評分降低≥95%；(2)好轉(zhuǎn)：腰痛等癥狀、體征明顯改善，日常工作生活有所改善，直腿抬高低于70°，治療后證候總評分降低≥30%；(3)無效：癥狀、體征無明顯改變，治療后證候總評分降低<30%。總有效率=(治愈的例數(shù)+好轉(zhuǎn)的例數(shù))/47×100%。

1.6.2 疼痛程度比較 運(yùn)用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)對患者主觀疼痛程度進(jìn)行評估[7]，分值0～10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.6.3 腰椎功能比較 運(yùn)用日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA評分)評估患者的腰椎功能[8]，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒?dòng)(14分)，分值越高則功能越好。

1.6.4 疼痛遞質(zhì)比較 采集患者治療前后晨起空腹時(shí)外周靜脈血3 mL，運(yùn)用放射免疫法測定血清中神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、5-羥色胺(5 Serotonin，5-HT)、P物質(zhì)(Substance P，SP)的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥血瘀型患者臨床療效比較(%)

2.2 主觀疼痛程度比較

治療前，兩組主觀疼痛程度(VAS評分)無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組主觀疼痛程度(VAS評分)均降低，且研究組主觀疼痛程度(VAS評分)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥血瘀型患者主觀疼痛程度(VAS評分)比較分)

2.3 腰椎功能JOA評分比較

治療前，兩組腰椎功能JOA評分(含主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng))無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組腰椎功能JOA評分均提高(P<0.05)且研究組腰椎功能JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥血瘀型患者腰椎功能JOA評分比較分)

2.4 疼痛遞質(zhì)比較

治療前，兩組NPY(neuropeptide Y,NPY)、5-HT(5 serotonin,5-HT)、SP(substance P,SP)無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組NPY、5-HT、SP均降低(P<0.05)，且研究組NPY、5-HT、SP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腰椎間盤突出癥血瘀型患者治療前后NPY、5-HT、SP比較

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，其病因可能與年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、外傷、生活習(xí)慣、肥胖、糖尿病、遺傳、體位不正等因素相關(guān)，多種因素可使椎間盤內(nèi)部壓力增大，逐漸導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出，引起椎間盤退行性病變[9]。目前西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥以藥物保守治療為主，塞來昔布是常用的非甾體藥物，能抑制前列腺素合成酶活性，減輕組織間炎癥反應(yīng)，降低致痛物質(zhì)的分泌[10]。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”范疇，以腎精虧虛為本，經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)。筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；督脈痹阻，腰部氣血瘀滯，不通則痛[11]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的發(fā)病與督脈密切相關(guān)，腰椎位于督脈的循經(jīng)部位，督脈氣盛則筋柔骨正，督脈經(jīng)氣虧虛則溫煦無力，水濕痰濁內(nèi)聚，經(jīng)絡(luò)痹阻，形成瘀血；加之正氣不足，腠理空虛，外感風(fēng)寒濕邪，凝滯氣血，痹阻督脈，發(fā)為此癥[12]。舒經(jīng)通督法針刺是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，選取夾脊、后溪、大腸俞、委中、腎俞、阿是穴、膈俞等腧穴進(jìn)行針刺治療。針刺夾脊穴能溫陽通脈，活血化瘀，通經(jīng)止痛；后溪穴與夾脊穴聯(lián)合，遠(yuǎn)近相配，提高舒經(jīng)通絡(luò)的作用，有效促進(jìn)經(jīng)脈功能恢復(fù)；委中能通絡(luò)止痛，腎俞穴能溫補(bǔ)腎經(jīng)，強(qiáng)腰健骨，祛濕散寒；阿是穴、大腸俞能通經(jīng)止痛，祛邪除濕；膈俞能活血祛瘀，調(diào)暢經(jīng)脈。諸穴合用，共同發(fā)揮通督疏經(jīng)，活血化瘀，行氣通絡(luò)，散寒祛濕的功效，改善患者腰痛癥狀、體征，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行，促使機(jī)體生理機(jī)能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組療效優(yōu)于對照組，治療后VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組。結(jié)果表明，舒經(jīng)通督法針刺治療腰椎間盤突出癥血瘀型的療效確切，能進(jìn)一步減輕疼痛程度，改善腰椎功能。

NPY主要存在于交感神經(jīng)系統(tǒng)，能提高神經(jīng)源性疼痛和炎癥性疼痛，在腰椎間盤突出癥中呈高表達(dá)[14]。5-HT能直接刺激感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生致痛作用，還能傳導(dǎo)傷害性信號，提高疼痛程度[15]。SP可促使肥大細(xì)胞分泌大量組胺，引起局部炎癥反應(yīng)，改變血管通透性，對疼痛中樞產(chǎn)生強(qiáng)烈的致痛作用[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的NPY、5-HT、SP低于對照組，表明舒經(jīng)通督法針刺能有效降低腰椎間盤突出癥血瘀型患者的疼痛遞質(zhì)分泌，這可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，舒經(jīng)通督法針刺能提高腰椎間盤突出癥血瘀型的臨床療效，減輕患者的疼痛程度，改善腰椎功能，調(diào)節(jié)血清疼痛遞質(zhì)分泌，具有良好的臨床研究價(jià)值。