王靜 江洋琳 蘆文麗 張琰

1天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學眼視光學院 天津醫(yī)科大學眼科研究所 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學研究中心天津市分中心 天津市視網膜功能與疾病重點實驗室 300384；2天津市眼科醫(yī)院 300022；3天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室 300070

隨著生活和工作方式的變化，人們近距離用眼的需求不斷增加，視疲勞的發(fā)生非常普遍，表現(xiàn)為視物模糊、復視、眼酸脹、眼干澀等[1]。視疲勞患者尚未出現(xiàn)眼部器質性病變，給診斷和治療帶來一定的困難。對于視疲勞患者視功能檢查發(fā)現(xiàn)異常者，視功能訓練有助于癥狀的改善[2]。視功能異常的青少年視疲勞患者需要花費時間和精力配合訓練，但多數(shù)成年人會因擔心年齡對視覺訓練的敏感性差而擔心訓練效果[3]。探討視覺訓練對成年人伴有視功能異常的視疲勞患者的治療方法及其作用有助于緩解臨床上普遍存在的視疲勞患者的眼部不適癥狀，改善患者的視覺質量，但目前相關治療方法的研究不夠深入。本研究擬探討視覺訓練法對伴有視功能異常的成年視疲勞患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，選取2018年10月至2019年10月在天津市眼科醫(yī)院視光中心視覺訓練室進行視覺訓練的成年視功能異常所致視疲勞患者93例186眼。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)集合不足癥狀調查(convergence insufficiency symptom survey，CISS)問卷[4]得分≥21分或<21分但其中某1項或幾項主訴明顯且嚴重影響生活質量；(3)至少滿足1種視功能異常的診斷體征(表1，2)[5-7]；(4)依從性好，自愿完成訓練過程且隨訪完整者。排除標準：(1)眼部有器質性疾病者；(2)有全身性疾病者；(3)有精神類藥物服用史者。入組患者男48例，女45例；年齡20～48歲，平均(30.43±6.39)歲，其中20～30歲54例，31～40歲32例，41～50歲7例，分別占58.06%、34.41%和7.53%?；颊咔鉅顟B(tài)分布為正視者18例，輕度近視者24例，中度近視者26例，高度近視者18例，遠視者7例，分別占19.35%、25.81%、27.96%、19.35%和7.53%。本研究經天津市眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(批文號：KY201906)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 調節(jié)功能異常診斷標準Table 1 Diagnostic criteria for abnormal accommodation檢查項目調節(jié)不足調節(jié)過度調節(jié)靈活度不良調節(jié)不能持久NRA正?！CC↑↓正?！黀RA↓正?！{節(jié)幅度↓正常正常正常單眼調節(jié)靈活度負鏡不通過正鏡不通過正負鏡均不通過負鏡不通過 注:NRA:負相對調節(jié);BCC:雙眼交叉柱鏡;PRA:正相對調節(jié);↓:低于正常值;↑:高于正常值 Note:NRA:negative relative accommodation;BCC:binocular cross-cylinder;PRA:positive relative ac-commodation;↓:lower than normal value;↑:higher than normal value

表2 集合功能異常診斷標準Table 2 Diagnostic criteria for abnormal convergence function檢查項目集合不足集合過度散開不足散開過度基本型內隱斜基本型外隱斜融像性聚散功能異常遠距離眼位正常正常內隱斜大于近距外隱斜大于近距內隱斜外隱斜正常近距離眼位外隱斜大于遠距內隱斜大于遠距正常正常內隱斜與遠距離相當外隱斜與遠距離相當正常AC/A↓↑↓↑正常正常正常NRA↓正常正常正常正常↓↓BCC↓↑正常正?！RA正?！Ｕ！！齆PC后退正常正常正常正常正常正常雙眼翻轉拍正鏡不通過負鏡不通過正常正常負鏡不通過正鏡不通過正負鏡均不通過融像性聚散近距離正融像破裂點↓近距離負融像破裂點↓遠距離負融像破裂點↓遠距離正融像破裂點↓遠近距離負融像破裂點↓遠近距離正融像破裂點↓遠近距離正負融像破裂點↓ 注:AC/A:調節(jié)性集合與調節(jié)比值;NRA:負相對調節(jié);BCC:雙眼交叉柱鏡;PRA:正相對調節(jié);NPC:集合近點;↓:低于正常值;↑:高于正常值 Note:AC/A:accommodative convergence to accommodation;NRA:negative relative accommodation;BCC:binocular cross-cylinder;PRA:positive relative ac-commodation;NPC:near point of convergence;↓:lower than normal value;↑:higher than normal value

1.2 方法

1.2.1檢查方法 采用IS-600綜合驗光儀(日本Topcon公司)測定屈光不正度數(shù)，獲得最佳矯正視力的最大正鏡度，視力相差2行以內者進行雙眼矯正屈光度平衡，得到最終屈光度，在此基礎上，用綜合驗光儀進行下列檢查：(1)雙眼視 采用Worth 4 Dots檢查雙眼同時視功能。(2)立體視 采用立體視視標和內置輔鏡偏振鏡片檢查遠距離立體視功能，根據(jù)患者能否判斷視標有遠近感覺以及感覺的正確與否檢測立體視能力。(3)隱斜視 采用Von-Graefe法測量遠隱斜和近隱斜。(4)正負融像范圍 采用雙眼前外置輔鏡，同時增加底朝內(base in，BI)和底朝外(base out，BO)的棱鏡度，分別測量遠、近距離水平方向的正負融像范圍，記錄模糊點、破裂點和恢復點。(5)調節(jié)性集合與調節(jié)比值(accommodative convergence/accommodation，AC/A) 在測量近隱斜的基礎上，分別加+1.00 D和-1.00 D再次測量隱斜視，得到梯度法AC/A值。(6)集合近點 采用移近法測量雙眼集合近點，以厘米為單位。(7)單眼調節(jié)幅度 采用負鏡片法測量單眼調節(jié)幅度。(8)調節(jié)反應 采用融像性交叉柱鏡配合近交叉視標測量調節(jié)反應。(9)負相對調節(jié)(negative relative accommodation，NRA)和正相對調節(jié)(positive relative accommodation，PRA) 采用雙眼前同時加正負球鏡的方法分別測量NRA和PRA。(10)單、雙眼調節(jié)靈活度 用±2.00 D翻轉拍，配合20/30視力卡，測量單、雙眼調節(jié)靈活度。(11)聚散靈活度 采用8△BI/8△BO翻轉拍，配合20/30視力卡測量聚散靈活度。每5次訓練后，對上述指標進行1次復查。

表3 患者第1次復查與訓練前視功能參數(shù)比較[M(Q1,Q3)]Table 3 Comparison of the parameters between the values before trainingand the first review [M(Q1,Q3)]視功能參數(shù)訓練前(n=93)第1次復查(n=93)Z值P值遠隱斜(△)-2.0(-4.0,0.0)-2.0(-4.0,0.0)-0.5960.551近隱斜(△)-8.0(-15.3,-3.0)-5.0(-9.0,0.0)-3.586<0.01AC/A(△/D)1.5(1.0,3.0)2.0(1.0,3.0)-0.1070.915BCC(D)0.00(0.00,0.50)0.00(0.00,0.50)-0.1340.893右眼調節(jié)幅度(D)4.00(3.00,5.00)5.00(3.75,7.00)-3.995<0.01左眼調節(jié)幅度(D)4.00(3.25,5.25)5.50(4.25,7.00)-4.284<0.01NRA(D)1.75(1.00,2.13)2.00(1.50,2.25)-1.9700.049PRA(D)-1.75(-3.00,-0.88)-2.25(-3.13,-1.13)-1.5850.113右眼調節(jié)靈敏度(周期/min)2.0(0.0,7.5)12.0(8.0,16.0)-7.587<0.01左眼調節(jié)靈敏度(周期/min)3.0(0.0,8.0)12.0(7.0,16.0)-7.268<0.01雙眼調節(jié)靈敏度(周期/min)3.0(0.0,8.0)10.0(3.5,14.0)-5.059<0.01聚散靈敏度(周期/min)0.0(0.0,4.0)4.0(0.0,8.0)-4.437<0.01NPC(cm)10.00(7.00,15.00)7.00(5.00,8.63)-5.500<0.01遠距離負融像破裂點(△)8.0(6.0,10.0)10.0(6.0,12.0)-1.7910.073遠距離負融像恢復點(△)3.0(2.0,5.0)4.0(2.0,6.0)-1.8440.065遠距離正融像破裂點(△)7.5(5.0,15.8)11.0(6.0,22.0)-3.1920.001遠距離正融像恢復點(△)0.0(0.0,4.0)4.0(0.0,7.0)-3.748<0.01近距離負融像破裂點(△)23.0(16.0,28.0)24.0(18.0,28.0)-0.8450.398近距離負融像恢復點(△)14.0(8.0,18.0)12.0(8.0,18.0)-3.3750.708近距離正融像破裂點(△)18.0(8.0,28.0)26.0(21.5,35.0)-4.695<0.01近距離正融像恢復點(△)6.0(0.0,12.0)11.5(6.0,16.0)-3.3770.001 注:(Wilcoxon秩和檢驗) AC/A:調節(jié)性集合與調節(jié)比值;BCC:雙眼交叉柱鏡;NRA:負相對調節(jié);PRA:正相對調節(jié);NPC:集合近點 Note:(Wilcoxon rank sum test) AC/A:accommodative convergence to accommodation;BCC:binocular cross-cylinder;NRA:negative relative accommodation;PRA:positive relative accommodation;NPC:near point of convergence

1.2.2訓練方法 原配戴眼鏡屈光度數(shù)不合適者，根據(jù)就診時檢查結果更換合適的眼鏡，并要求其在日常生活及訓練中配戴。訓練室訓練每周1次，每次45 min。根據(jù)文獻[5]和工作經驗，可將訓練設定為3個層次；第1層次訓練是調節(jié)感知、提高調節(jié)幅度，在調節(jié)與集合相匹配的狀態(tài)下提高融像范圍；第2層次訓練是提高調節(jié)功能起始反應，同時進行相對集合訓練；第3層次進行調節(jié)適應性訓練以及開放空間下的融像訓練。這3個層次的訓練在每次訓練中所占的比例視具體情況個性化定制。視覺訓練的具體方法包括Brock線、偏振立體圖、Aperture-rule、B-O Scope、同視機、翻轉拍、遠近字母表等。

1.2.3效果評價 93例病例中有22例患者在視光師的指導下在初查和復查時完成了可以評定集合不足程度和視疲勞程度的CISS問卷[4]，問卷得分可以用于比較視覺訓練前后視疲勞癥狀差異。病例中沒有參與調查評分的患者，則記錄其主要癥狀，復查時針對相應癥狀問診，并根據(jù)患者主訴，參考美國集合不足研究小組對訓練效果的分類方法[8]，將訓練效果分為3類：第1類為癥狀改善明顯，各項體征趨于或達到正常；第2類為主訴癥狀有所改善，但體征仍有較多異常；第3類為主訴癥狀依然存在，體征改善輕微或沒有變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料的數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk檢驗法進行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用mean±SD表示，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用M(Q1，Q3)表示。采用兩樣本Wilcoxon秩和檢驗比較2次復查后患者視功能的改善情況；采用廣義估計方程估計不同訓練階段調節(jié)幅度、近隱斜視測量值變化情況；采用Kruskal-Wallis檢驗比較訓練前后不同屈光度組隱斜視、調節(jié)幅度改善情況；采用配對樣本t檢驗比較初查和第1次復查時CISS評分；采用Logistic回歸分析年齡及遠、近隱斜對調節(jié)幅度改善的影響?；貧w方程中男性賦值為1，女性賦值為0；方程中第1次復查的遠、近隱斜及調節(jié)幅度為原測定值；年齡為原值代入。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組納入患者中，集合不足者占52.69%(49/93)，其中同時伴有調節(jié)不足者占22.58%(21/93)；單純調節(jié)不足者占41.94%(39/93)；調節(jié)靈敏度異常者占5.38%(5/93)。所有患者全部完成第1次復查，50例患者完成第2次復查。

2.1 第1次復查各項視功能改善情況

患者5次視功能訓練后，近隱斜度、集合近點值均明顯低于訓練前，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-3.586、-5.500，均P<0.01)；單眼及雙眼的調節(jié)靈敏度從初查時2～3個周期/min增加至10～12個周期/min，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；雙眼聚散靈敏度明顯提高，調節(jié)幅度、遠距離和近距離正融像范圍均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)(表3)。

表4 不同訓練階段調節(jié)幅度、近距離隱斜視測量值比較[M(Q1,Q3)]Table 4 Comparison of measurement values of accommodation amplitude,near heterophoria at different training stages [M(Q1,Q3)]時間例數(shù)右眼調節(jié)幅度(D)左眼調節(jié)幅度(D)近距離隱斜視(△)初查934.00(3.00,5.00)4.00(3.25,5.25)-8.0(-15.3,-3.0)第1次復查935.00(3.75,7.00)a5.50(4.25,7.00)a-5.0(-9.0,0.0)a第2次復查506.00(3.75,7.50)a6.10(4.50,7.50)a-3.5(-7.0,1.0)aWald χ2值42.1038.2418.97P值<0.01<0.01<0.01 注:與初查比較,aP<0.05(廣義估計方程) Note:Compared with the values before visual training, aP<0.05 (Generalized estimating equation)

表5 不同屈光度組隱斜視、調節(jié)幅度變化量比較[M(Q1,Q3)]Table 5 Comparison of the change of heterophoria and accommodation amplitude among different diopter groups [M(Q1,Q3)]組別例數(shù)遠隱斜變化量(△)近隱斜變化量(△)右眼調節(jié)幅度變化量(D)左眼調節(jié)幅度變化量(D)高度近視組180.00(-3.00,6.00)2.25(-1.00,20.00)1.00(-0.25,2.50)1.13(-0.25,2.75)中低度近視組680.00(-1.00,2.00)3.50(-0.50,8.00)1.13(0.00,2.13)0.75(0.00,2.25)遠視組70.00(-3.00,0.50)2.00(-5.00,9.00)1.50(-0.25,3.00)1.00(-0.25,4.50)H值2.980.760.390.44P值0.230.680.820.80 注:Kruskal-Wallis檢驗 Note:Kruskal-Wallis test

2.2 第1次和第2次復查時患者調節(jié)幅度和近距離隱斜視的改善情況

左、右眼調節(jié)幅度、近距離隱斜視不同訓練階段總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(waldχ2=38.24、42.10、18.97，均P<0.01)。第1次復查時上述指標均較初查時提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；第2次復查與第1次復查結果相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表4)。

2.3 年齡及遠、近隱斜對調節(jié)幅度改善的影響

單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡不是右眼和左眼調節(jié)幅度改善情況的影響因素(OR=1.00，95%CI：0.98～1.07，P=0.59；OR=0.99，95%CI：0.93～1.05，P=0.71)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，遠隱斜和近隱斜不是右眼和左眼調節(jié)幅度改善情況的影響因素(遠隱斜：OR=1.04，95%CI：0.95～1.14，P=0.35；OR=1.02，95%CI：0.93～1.11，P=0.74.近隱斜：OR=0.99，95%CI：0.92～1.07，P=0.85；OR=1.02，95%CI：0.95～1.09，P=0.54)。單因素回歸方程為Logit(右眼調節(jié)幅度改善情況)=-0.92×性別+(-0.01)×年齡+0.02×遠隱斜+0.02×近隱斜+(-0.02)×AC/A+(-0.30)×BCC+(-0.24)×右眼調節(jié)幅度+(-0.18)×左眼調節(jié)幅度+0.10×NPC+(-0.15)×立體視+0.28×NRA+0.04×PRA；Logit(左眼調節(jié)幅度改善情況)=-1.03×性別+(-0.01)×年齡+0.02×遠隱斜+0.01×近隱斜+0.04×AC/A+(-0.85)×BCC+(-0.21)×右眼調節(jié)幅度+(-0.26)×左眼調節(jié)幅度+0.06×NPC+(-0.24)×立體視+0.13×NRA+(-0.02)×PRA。將單因素回歸分析中P<0.05的變量以及年齡、遠近隱斜納入調節(jié)幅度改善情況的多因素模型進行計算，多因素回歸方程為Logit(右眼調節(jié)幅度改善情況)=-0.73×性別+(-0.01)×年齡+0.04×遠隱斜+(-0.01)×近隱斜+0.11×集合近點；Logit(左眼調節(jié)幅度改善情況)=-1.08×性別+(-0.05)×年齡+0.01×遠隱斜+0.02×近隱斜+(-0.35)×左眼調節(jié)幅度。

2.4 不同屈光度組訓練前后遠隱斜、近隱斜和調節(jié)幅度改善情況的比較

高度近視組、中低度近視組和遠視組近距離隱斜視度分別為-17.00(-20.00，-6.00)△、-7.00(-13.00，-2.50)△和-9.00(-14.00，-5.00)△，不同屈光度組近距離隱斜視總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=6.65，P=0.04)。不同屈光度組患眼訓練前后遠隱斜、近隱斜、調節(jié)幅度的改善差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表5)。

2.5 第1次復查時患者癥狀改善情況的比較

初查和第1次復查時，22例患者的CISS評分分別為(25.13±9.64)分和(19.18±7.22)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.79，P<0.01)。未進行問卷調查的患者，主訴和體征明顯改善者占67.60%(48/71)，癥狀有所改善但仍需加強訓練者占29.58%(21/71)，癥狀沒有明顯改善者占2.82%(2/71)。

3 討論

視覺系統(tǒng)要滿足我們工作生活的用眼需求，除了有合適的屈光矯正作為基礎外，還需要調節(jié)、集合以及眼球運動的共同協(xié)作，使外界物像清晰成像在視網膜上[5]。視功能異常通常表現(xiàn)為視物模糊、長時間視近后頭痛、眼酸脹、復視等視疲勞癥狀[1]。視功能異常的患者需要使用更多的慢相調節(jié)和聚散功能來維持雙眼單視，因此容易產生一系列的眼部不適癥狀[9]，本研究中的視疲勞患者也是以調節(jié)和集合功能異常為主。隨著眼視光研究的深入以及人們對視覺質量要求的日益提高，視覺訓練室接診的成年患者逐漸增多。這類患者最關注的問題就是成年后視覺訓練是否還能有效，以及擔心身體的各項機能不如青少年時期可塑性強。本研究主要目的是分析成年患者進行視功能訓練的有效性，從而指導關于成年視功能異?；颊叩呐R床工作。成年患者由于生活角色多、社會負擔重，往往不能規(guī)律地進行視覺訓練。本研究中也僅有53.76%的患者完成了1個療程的訓練，多數(shù)患者在第1次復查后發(fā)現(xiàn)癥狀緩解，就不再按時訓練。

1983年，Daum[10]發(fā)現(xiàn)雙眼調節(jié)異常的患者在訓練1個月后癥狀有所緩解，且改善率達96%。美國集合不足治療小組研究報道，視覺訓練可以提高患者的調節(jié)功能[11]。近年，Ma等[12]在研究調節(jié)與近視的關系時，也發(fā)現(xiàn)視功能在經過12次訓練室訓練后顯著改善。本研究結果發(fā)現(xiàn)，患者第1階段訓練后視功能均明顯改善，以調節(jié)幅度、調節(jié)靈敏度和遠、近正融像范圍最為顯著，這一結果提示眼的調節(jié)、集合功能具有終身可塑性。因此，即使是成年人，也有必要進行視覺訓練，以改善調節(jié)、集合功能。本研究結果還提示，調節(jié)和集合有著密切聯(lián)動關系。本研究中有21例患者同時罹患2種功能異常，且訓練過程中除了初期部分訓練單獨進行外，大多數(shù)訓練都需要2種功能相互配合。值得注意的是，第1次復查結果與基線數(shù)據(jù)相比，遠隱斜和調節(jié)反應沒有顯著改善，這與李麗華等[13]的研究結果一致。在雙眼視功能中，屈光矯正后的雙眼在遠距離視物時并不需要動用調節(jié)，只需要通過遠距離的正負融像調控眼位，而眼位的檢查又是在打破雙眼融像的前提下進行的，因此訓練前后遠距離的隱斜視無明顯差異。而調節(jié)反應測量的是看近距離物體時調節(jié)使用的準確度，是大腦對模糊物象的反應能力，這個過程需要更多的時間來改變之前大腦的工作模式和建立正確的鏈接。

本研究中患者訓練2個階段后復查調節(jié)功能和視近隱斜度與初查結果比較差異均無統(tǒng)計學意義，從雙眼視生物模型中快相反應和適應性反應考慮，檢查主要體現(xiàn)了快相反應的能力。在雙眼視的生物模型中，調節(jié)反應的過程首先是在視網膜上的模糊物像被中樞神經系統(tǒng)感知，進一步驅動眼產生快相調節(jié)?？煜嗾{節(jié)在1 s內迅速完成，15 s后開始出現(xiàn)調節(jié)適應，以維持穩(wěn)定的用眼需求；集合的發(fā)生也是先由注視差異產生快相集合，然后集合適應逐漸起主要維持作用[14-15]。因此，我們在工作中所進行的視功能檢查多數(shù)為快相反應，但日常用眼過程中則以適應性反應為主。本研究中2個階段訓練后在第1次復查時，快相反應已經達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，以至于在第2次復查時各項參數(shù)并沒有進一步改善。但快相反應達到穩(wěn)定狀態(tài)并不等同于視功能的完全正常，我們還需要改善適應性反應，維持視功能的持久性。

研究表明，中樞神經系統(tǒng)的神經元網絡終身具有可塑性[16]，視覺訓練不僅增加眼部肌肉的力量，更重要的是加強中樞神經系統(tǒng)對視覺的調控能力[7]。本研究中對患者年齡是否是調節(jié)幅度改善的影響因素進行分析，結果表明年齡并不對調節(jié)功能的改善產生明顯影響，因此，年齡的增加并不顯著影響視覺訓練效果。

研究的患者屈光度從高度近視到中度遠視，差別很大，其中高度近視配鏡過程中主覺驗光屈光度往往較客觀檢查結果低，因此看近距離動用的調節(jié)較少，產生的調節(jié)性集合也少，近距離眼位會偏外斜；中低度近視或低度遠視所用的調節(jié)能力與需求基本一致，沒有明顯的眼位之間的差異。其他視功能無論是訓練前測定值的比較，還是訓練前后改善程度的比較差異均無統(tǒng)計學意義，一定程度上提示訓練的效果不受屈光度的影響。

本研究結果提示我們，對于排除全身及眼部器質性疾病的成年視疲勞患者應進行屈光不正矯正及全面的視功能檢查，若發(fā)現(xiàn)有視功能異常，則應在正確屈光矯正基礎上進行系統(tǒng)的視功能訓練。本研究結果表明，成年視功能異?；颊咴诮涍^視覺訓練后可明顯改善視功能體征和視疲勞癥狀，最佳的訓練思路及訓練頻率仍有待進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突