王靜 江洋琳 蘆文麗 張琰

1天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所 國(guó)家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 300384；2天津市眼科醫(yī)院 300022；3天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 300070

隨著生活和工作方式的變化，人們近距離用眼的需求不斷增加，視疲勞的發(fā)生非常普遍，表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、眼酸脹、眼干澀等[1]。視疲勞患者尚未出現(xiàn)眼部器質(zhì)性病變，給診斷和治療帶來一定的困難。對(duì)于視疲勞患者視功能檢查發(fā)現(xiàn)異常者，視功能訓(xùn)練有助于癥狀的改善[2]。視功能異常的青少年視疲勞患者需要花費(fèi)時(shí)間和精力配合訓(xùn)練，但多數(shù)成年人會(huì)因擔(dān)心年齡對(duì)視覺訓(xùn)練的敏感性差而擔(dān)心訓(xùn)練效果[3]。探討視覺訓(xùn)練對(duì)成年人伴有視功能異常的視疲勞患者的治療方法及其作用有助于緩解臨床上普遍存在的視疲勞患者的眼部不適癥狀，改善患者的視覺質(zhì)量，但目前相關(guān)治療方法的研究不夠深入。本研究擬探討視覺訓(xùn)練法對(duì)伴有視功能異常的成年視疲勞患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，選取2018年10月至2019年10月在天津市眼科醫(yī)院視光中心視覺訓(xùn)練室進(jìn)行視覺訓(xùn)練的成年視功能異常所致視疲勞患者93例186眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)集合不足癥狀調(diào)查(convergence insufficiency symptom survey，CISS)問卷[4]得分≥21分或<21分但其中某1項(xiàng)或幾項(xiàng)主訴明顯且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；(3)至少滿足1種視功能異常的診斷體征(表1，2)[5-7]；(4)依從性好，自愿完成訓(xùn)練過程且隨訪完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有器質(zhì)性疾病者；(2)有全身性疾病者；(3)有精神類藥物服用史者。入組患者男48例，女45例；年齡20～48歲，平均(30.43±6.39)歲，其中20～30歲54例，31～40歲32例，41～50歲7例，分別占58.06%、34.41%和7.53%?；颊咔鉅顟B(tài)分布為正視者18例，輕度近視者24例，中度近視者26例，高度近視者18例，遠(yuǎn)視者7例，分別占19.35%、25.81%、27.96%、19.35%和7.53%。本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：KY201906)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 調(diào)節(jié)功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Diagnostic criteria for abnormal accommodation檢查項(xiàng)目調(diào)節(jié)不足調(diào)節(jié)過度調(diào)節(jié)靈活度不良調(diào)節(jié)不能持久NRA正常↓↓正常BCC↑↓正?！黀RA↓正?！{(diào)節(jié)幅度↓正常正常正常單眼調(diào)節(jié)靈活度負(fù)鏡不通過正鏡不通過正負(fù)鏡均不通過負(fù)鏡不通過 注:NRA:負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié);BCC:雙眼交叉柱鏡;PRA:正相對(duì)調(diào)節(jié);↓:低于正常值;↑:高于正常值 Note:NRA:negative relative accommodation;BCC:binocular cross-cylinder;PRA:positive relative ac-commodation;↓:lower than normal value;↑:higher than normal value

表2 集合功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Diagnostic criteria for abnormal convergence function檢查項(xiàng)目集合不足集合過度散開不足散開過度基本型內(nèi)隱斜基本型外隱斜融像性聚散功能異常遠(yuǎn)距離眼位正常正常內(nèi)隱斜大于近距外隱斜大于近距內(nèi)隱斜外隱斜正常近距離眼位外隱斜大于遠(yuǎn)距內(nèi)隱斜大于遠(yuǎn)距正常正常內(nèi)隱斜與遠(yuǎn)距離相當(dāng)外隱斜與遠(yuǎn)距離相當(dāng)正常AC/A↓↑↓↑正常正常正常NRA↓正常正常正常正?！鼴CC↓↑正常正?！RA正?！Ｕ！！齆PC后退正常正常正常正常正常正常雙眼翻轉(zhuǎn)拍正鏡不通過負(fù)鏡不通過正常正常負(fù)鏡不通過正鏡不通過正負(fù)鏡均不通過融像性聚散近距離正融像破裂點(diǎn)↓近距離負(fù)融像破裂點(diǎn)↓遠(yuǎn)距離負(fù)融像破裂點(diǎn)↓遠(yuǎn)距離正融像破裂點(diǎn)↓遠(yuǎn)近距離負(fù)融像破裂點(diǎn)↓遠(yuǎn)近距離正融像破裂點(diǎn)↓遠(yuǎn)近距離正負(fù)融像破裂點(diǎn)↓ 注:AC/A:調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值;NRA:負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié);BCC:雙眼交叉柱鏡;PRA:正相對(duì)調(diào)節(jié);NPC:集合近點(diǎn);↓:低于正常值;↑:高于正常值 Note:AC/A:accommodative convergence to accommodation;NRA:negative relative accommodation;BCC:binocular cross-cylinder;PRA:positive relative ac-commodation;NPC:near point of convergence;↓:lower than normal value;↑:higher than normal value

1.2 方法

1.2.1檢查方法 采用IS-600綜合驗(yàn)光儀(日本Topcon公司)測(cè)定屈光不正度數(shù)，獲得最佳矯正視力的最大正鏡度，視力相差2行以內(nèi)者進(jìn)行雙眼矯正屈光度平衡，得到最終屈光度，在此基礎(chǔ)上，用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行下列檢查：(1)雙眼視 采用Worth 4 Dots檢查雙眼同時(shí)視功能。(2)立體視 采用立體視視標(biāo)和內(nèi)置輔鏡偏振鏡片檢查遠(yuǎn)距離立體視功能，根據(jù)患者能否判斷視標(biāo)有遠(yuǎn)近感覺以及感覺的正確與否檢測(cè)立體視能力。(3)隱斜視 采用Von-Graefe法測(cè)量遠(yuǎn)隱斜和近隱斜。(4)正負(fù)融像范圍 采用雙眼前外置輔鏡，同時(shí)增加底朝內(nèi)(base in，BI)和底朝外(base out，BO)的棱鏡度，分別測(cè)量遠(yuǎn)、近距離水平方向的正負(fù)融像范圍，記錄模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)。(5)調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值(accommodative convergence/accommodation，AC/A) 在測(cè)量近隱斜的基礎(chǔ)上，分別加+1.00 D和-1.00 D再次測(cè)量隱斜視，得到梯度法AC/A值。(6)集合近點(diǎn) 采用移近法測(cè)量雙眼集合近點(diǎn)，以厘米為單位。(7)單眼調(diào)節(jié)幅度 采用負(fù)鏡片法測(cè)量單眼調(diào)節(jié)幅度。(8)調(diào)節(jié)反應(yīng) 采用融像性交叉柱鏡配合近交叉視標(biāo)測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)。(9)負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(negative relative accommodation，NRA)和正相對(duì)調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA) 采用雙眼前同時(shí)加正負(fù)球鏡的方法分別測(cè)量NRA和PRA。(10)單、雙眼調(diào)節(jié)靈活度 用±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍，配合20/30視力卡，測(cè)量單、雙眼調(diào)節(jié)靈活度。(11)聚散靈活度 采用8△BI/8△BO翻轉(zhuǎn)拍，配合20/30視力卡測(cè)量聚散靈活度。每5次訓(xùn)練后，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行1次復(fù)查。

表3 患者第1次復(fù)查與訓(xùn)練前視功能參數(shù)比較[M(Q1,Q3)]Table 3 Comparison of the parameters between the values before trainingand the first review [M(Q1,Q3)]視功能參數(shù)訓(xùn)練前(n=93)第1次復(fù)查(n=93)Z值P值遠(yuǎn)隱斜(△)-2.0(-4.0,0.0)-2.0(-4.0,0.0)-0.5960.551近隱斜(△)-8.0(-15.3,-3.0)-5.0(-9.0,0.0)-3.586<0.01AC/A(△/D)1.5(1.0,3.0)2.0(1.0,3.0)-0.1070.915BCC(D)0.00(0.00,0.50)0.00(0.00,0.50)-0.1340.893右眼調(diào)節(jié)幅度(D)4.00(3.00,5.00)5.00(3.75,7.00)-3.995<0.01左眼調(diào)節(jié)幅度(D)4.00(3.25,5.25)5.50(4.25,7.00)-4.284<0.01NRA(D)1.75(1.00,2.13)2.00(1.50,2.25)-1.9700.049PRA(D)-1.75(-3.00,-0.88)-2.25(-3.13,-1.13)-1.5850.113右眼調(diào)節(jié)靈敏度(周期/min)2.0(0.0,7.5)12.0(8.0,16.0)-7.587<0.01左眼調(diào)節(jié)靈敏度(周期/min)3.0(0.0,8.0)12.0(7.0,16.0)-7.268<0.01雙眼調(diào)節(jié)靈敏度(周期/min)3.0(0.0,8.0)10.0(3.5,14.0)-5.059<0.01聚散靈敏度(周期/min)0.0(0.0,4.0)4.0(0.0,8.0)-4.437<0.01NPC(cm)10.00(7.00,15.00)7.00(5.00,8.63)-5.500<0.01遠(yuǎn)距離負(fù)融像破裂點(diǎn)(△)8.0(6.0,10.0)10.0(6.0,12.0)-1.7910.073遠(yuǎn)距離負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)(△)3.0(2.0,5.0)4.0(2.0,6.0)-1.8440.065遠(yuǎn)距離正融像破裂點(diǎn)(△)7.5(5.0,15.8)11.0(6.0,22.0)-3.1920.001遠(yuǎn)距離正融像恢復(fù)點(diǎn)(△)0.0(0.0,4.0)4.0(0.0,7.0)-3.748<0.01近距離負(fù)融像破裂點(diǎn)(△)23.0(16.0,28.0)24.0(18.0,28.0)-0.8450.398近距離負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)(△)14.0(8.0,18.0)12.0(8.0,18.0)-3.3750.708近距離正融像破裂點(diǎn)(△)18.0(8.0,28.0)26.0(21.5,35.0)-4.695<0.01近距離正融像恢復(fù)點(diǎn)(△)6.0(0.0,12.0)11.5(6.0,16.0)-3.3770.001 注:(Wilcoxon秩和檢驗(yàn)) AC/A:調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值;BCC:雙眼交叉柱鏡;NRA:負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié);PRA:正相對(duì)調(diào)節(jié);NPC:集合近點(diǎn) Note:(Wilcoxon rank sum test) AC/A:accommodative convergence to accommodation;BCC:binocular cross-cylinder;NRA:negative relative accommodation;PRA:positive relative accommodation;NPC:near point of convergence

1.2.2訓(xùn)練方法 原配戴眼鏡屈光度數(shù)不合適者，根據(jù)就診時(shí)檢查結(jié)果更換合適的眼鏡，并要求其在日常生活及訓(xùn)練中配戴。訓(xùn)練室訓(xùn)練每周1次，每次45 min。根據(jù)文獻(xiàn)[5]和工作經(jīng)驗(yàn)，可將訓(xùn)練設(shè)定為3個(gè)層次；第1層次訓(xùn)練是調(diào)節(jié)感知、提高調(diào)節(jié)幅度，在調(diào)節(jié)與集合相匹配的狀態(tài)下提高融像范圍；第2層次訓(xùn)練是提高調(diào)節(jié)功能起始反應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行相對(duì)集合訓(xùn)練；第3層次進(jìn)行調(diào)節(jié)適應(yīng)性訓(xùn)練以及開放空間下的融像訓(xùn)練。這3個(gè)層次的訓(xùn)練在每次訓(xùn)練中所占的比例視具體情況個(gè)性化定制。視覺訓(xùn)練的具體方法包括Brock線、偏振立體圖、Aperture-rule、B-O Scope、同視機(jī)、翻轉(zhuǎn)拍、遠(yuǎn)近字母表等。

1.2.3效果評(píng)價(jià) 93例病例中有22例患者在視光師的指導(dǎo)下在初查和復(fù)查時(shí)完成了可以評(píng)定集合不足程度和視疲勞程度的CISS問卷[4]，問卷得分可以用于比較視覺訓(xùn)練前后視疲勞癥狀差異。病例中沒有參與調(diào)查評(píng)分的患者，則記錄其主要癥狀，復(fù)查時(shí)針對(duì)相應(yīng)癥狀問診，并根據(jù)患者主訴，參考美國(guó)集合不足研究小組對(duì)訓(xùn)練效果的分類方法[8]，將訓(xùn)練效果分為3類：第1類為癥狀改善明顯，各項(xiàng)體征趨于或達(dá)到正常；第2類為主訴癥狀有所改善，但體征仍有較多異常；第3類為主訴癥狀依然存在，體征改善輕微或沒有變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用mean±SD表示，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用M(Q1，Q3)表示。采用兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)比較2次復(fù)查后患者視功能的改善情況；采用廣義估計(jì)方程估計(jì)不同訓(xùn)練階段調(diào)節(jié)幅度、近隱斜視測(cè)量值變化情況；采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較訓(xùn)練前后不同屈光度組隱斜視、調(diào)節(jié)幅度改善情況；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較初查和第1次復(fù)查時(shí)CISS評(píng)分；采用Logistic回歸分析年齡及遠(yuǎn)、近隱斜對(duì)調(diào)節(jié)幅度改善的影響。回歸方程中男性賦值為1，女性賦值為0；方程中第1次復(fù)查的遠(yuǎn)、近隱斜及調(diào)節(jié)幅度為原測(cè)定值；年齡為原值代入。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組納入患者中，集合不足者占52.69%(49/93)，其中同時(shí)伴有調(diào)節(jié)不足者占22.58%(21/93)；單純調(diào)節(jié)不足者占41.94%(39/93)；調(diào)節(jié)靈敏度異常者占5.38%(5/93)。所有患者全部完成第1次復(fù)查，50例患者完成第2次復(fù)查。

2.1 第1次復(fù)查各項(xiàng)視功能改善情況

患者5次視功能訓(xùn)練后，近隱斜度、集合近點(diǎn)值均明顯低于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.586、-5.500，均P<0.01)；單眼及雙眼的調(diào)節(jié)靈敏度從初查時(shí)2～3個(gè)周期/min增加至10～12個(gè)周期/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；雙眼聚散靈敏度明顯提高，調(diào)節(jié)幅度、遠(yuǎn)距離和近距離正融像范圍均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表3)。

表4 不同訓(xùn)練階段調(diào)節(jié)幅度、近距離隱斜視測(cè)量值比較[M(Q1,Q3)]Table 4 Comparison of measurement values of accommodation amplitude,near heterophoria at different training stages [M(Q1,Q3)]時(shí)間例數(shù)右眼調(diào)節(jié)幅度(D)左眼調(diào)節(jié)幅度(D)近距離隱斜視(△)初查934.00(3.00,5.00)4.00(3.25,5.25)-8.0(-15.3,-3.0)第1次復(fù)查935.00(3.75,7.00)a5.50(4.25,7.00)a-5.0(-9.0,0.0)a第2次復(fù)查506.00(3.75,7.50)a6.10(4.50,7.50)a-3.5(-7.0,1.0)aWald χ2值42.1038.2418.97P值<0.01<0.01<0.01 注:與初查比較,aP<0.05(廣義估計(jì)方程) Note:Compared with the values before visual training, aP<0.05 (Generalized estimating equation)

表5 不同屈光度組隱斜視、調(diào)節(jié)幅度變化量比較[M(Q1,Q3)]Table 5 Comparison of the change of heterophoria and accommodation amplitude among different diopter groups [M(Q1,Q3)]組別例數(shù)遠(yuǎn)隱斜變化量(△)近隱斜變化量(△)右眼調(diào)節(jié)幅度變化量(D)左眼調(diào)節(jié)幅度變化量(D)高度近視組180.00(-3.00,6.00)2.25(-1.00,20.00)1.00(-0.25,2.50)1.13(-0.25,2.75)中低度近視組680.00(-1.00,2.00)3.50(-0.50,8.00)1.13(0.00,2.13)0.75(0.00,2.25)遠(yuǎn)視組70.00(-3.00,0.50)2.00(-5.00,9.00)1.50(-0.25,3.00)1.00(-0.25,4.50)H值2.980.760.390.44P值0.230.680.820.80 注:Kruskal-Wallis檢驗(yàn) Note:Kruskal-Wallis test

2.2 第1次和第2次復(fù)查時(shí)患者調(diào)節(jié)幅度和近距離隱斜視的改善情況

左、右眼調(diào)節(jié)幅度、近距離隱斜視不同訓(xùn)練階段總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(waldχ2=38.24、42.10、18.97，均P<0.01)。第1次復(fù)查時(shí)上述指標(biāo)均較初查時(shí)提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；第2次復(fù)查與第1次復(fù)查結(jié)果相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表4)。

2.3 年齡及遠(yuǎn)、近隱斜對(duì)調(diào)節(jié)幅度改善的影響

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡不是右眼和左眼調(diào)節(jié)幅度改善情況的影響因素(OR=1.00，95%CI：0.98～1.07，P=0.59；OR=0.99，95%CI：0.93～1.05，P=0.71)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)隱斜和近隱斜不是右眼和左眼調(diào)節(jié)幅度改善情況的影響因素(遠(yuǎn)隱斜：OR=1.04，95%CI：0.95～1.14，P=0.35；OR=1.02，95%CI：0.93～1.11，P=0.74.近隱斜：OR=0.99，95%CI：0.92～1.07，P=0.85；OR=1.02，95%CI：0.95～1.09，P=0.54)。單因素回歸方程為L(zhǎng)ogit(右眼調(diào)節(jié)幅度改善情況)=-0.92×性別+(-0.01)×年齡+0.02×遠(yuǎn)隱斜+0.02×近隱斜+(-0.02)×AC/A+(-0.30)×BCC+(-0.24)×右眼調(diào)節(jié)幅度+(-0.18)×左眼調(diào)節(jié)幅度+0.10×NPC+(-0.15)×立體視+0.28×NRA+0.04×PRA；Logit(左眼調(diào)節(jié)幅度改善情況)=-1.03×性別+(-0.01)×年齡+0.02×遠(yuǎn)隱斜+0.01×近隱斜+0.04×AC/A+(-0.85)×BCC+(-0.21)×右眼調(diào)節(jié)幅度+(-0.26)×左眼調(diào)節(jié)幅度+0.06×NPC+(-0.24)×立體視+0.13×NRA+(-0.02)×PRA。將單因素回歸分析中P<0.05的變量以及年齡、遠(yuǎn)近隱斜納入調(diào)節(jié)幅度改善情況的多因素模型進(jìn)行計(jì)算，多因素回歸方程為L(zhǎng)ogit(右眼調(diào)節(jié)幅度改善情況)=-0.73×性別+(-0.01)×年齡+0.04×遠(yuǎn)隱斜+(-0.01)×近隱斜+0.11×集合近點(diǎn)；Logit(左眼調(diào)節(jié)幅度改善情況)=-1.08×性別+(-0.05)×年齡+0.01×遠(yuǎn)隱斜+0.02×近隱斜+(-0.35)×左眼調(diào)節(jié)幅度。

2.4 不同屈光度組訓(xùn)練前后遠(yuǎn)隱斜、近隱斜和調(diào)節(jié)幅度改善情況的比較

高度近視組、中低度近視組和遠(yuǎn)視組近距離隱斜視度分別為-17.00(-20.00，-6.00)△、-7.00(-13.00，-2.50)△和-9.00(-14.00，-5.00)△，不同屈光度組近距離隱斜視總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.65，P=0.04)。不同屈光度組患眼訓(xùn)練前后遠(yuǎn)隱斜、近隱斜、調(diào)節(jié)幅度的改善差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表5)。

2.5 第1次復(fù)查時(shí)患者癥狀改善情況的比較

初查和第1次復(fù)查時(shí)，22例患者的CISS評(píng)分分別為(25.13±9.64)分和(19.18±7.22)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.79，P<0.01)。未進(jìn)行問卷調(diào)查的患者，主訴和體征明顯改善者占67.60%(48/71)，癥狀有所改善但仍需加強(qiáng)訓(xùn)練者占29.58%(21/71)，癥狀沒有明顯改善者占2.82%(2/71)。

3 討論

視覺系統(tǒng)要滿足我們工作生活的用眼需求，除了有合適的屈光矯正作為基礎(chǔ)外，還需要調(diào)節(jié)、集合以及眼球運(yùn)動(dòng)的共同協(xié)作，使外界物像清晰成像在視網(wǎng)膜上[5]。視功能異常通常表現(xiàn)為視物模糊、長(zhǎng)時(shí)間視近后頭痛、眼酸脹、復(fù)視等視疲勞癥狀[1]。視功能異常的患者需要使用更多的慢相調(diào)節(jié)和聚散功能來維持雙眼單視，因此容易產(chǎn)生一系列的眼部不適癥狀[9]，本研究中的視疲勞患者也是以調(diào)節(jié)和集合功能異常為主。隨著眼視光研究的深入以及人們對(duì)視覺質(zhì)量要求的日益提高，視覺訓(xùn)練室接診的成年患者逐漸增多。這類患者最關(guān)注的問題就是成年后視覺訓(xùn)練是否還能有效，以及擔(dān)心身體的各項(xiàng)機(jī)能不如青少年時(shí)期可塑性強(qiáng)。本研究主要目的是分析成年患者進(jìn)行視功能訓(xùn)練的有效性，從而指導(dǎo)關(guān)于成年視功能異?；颊叩呐R床工作。成年患者由于生活角色多、社會(huì)負(fù)擔(dān)重，往往不能規(guī)律地進(jìn)行視覺訓(xùn)練。本研究中也僅有53.76%的患者完成了1個(gè)療程的訓(xùn)練，多數(shù)患者在第1次復(fù)查后發(fā)現(xiàn)癥狀緩解，就不再按時(shí)訓(xùn)練。

1983年，Daum[10]發(fā)現(xiàn)雙眼調(diào)節(jié)異常的患者在訓(xùn)練1個(gè)月后癥狀有所緩解，且改善率達(dá)96%。美國(guó)集合不足治療小組研究報(bào)道，視覺訓(xùn)練可以提高患者的調(diào)節(jié)功能[11]。近年，Ma等[12]在研究調(diào)節(jié)與近視的關(guān)系時(shí)，也發(fā)現(xiàn)視功能在經(jīng)過12次訓(xùn)練室訓(xùn)練后顯著改善。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者第1階段訓(xùn)練后視功能均明顯改善，以調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和遠(yuǎn)、近正融像范圍最為顯著，這一結(jié)果提示眼的調(diào)節(jié)、集合功能具有終身可塑性。因此，即使是成年人，也有必要進(jìn)行視覺訓(xùn)練，以改善調(diào)節(jié)、集合功能。本研究結(jié)果還提示，調(diào)節(jié)和集合有著密切聯(lián)動(dòng)關(guān)系。本研究中有21例患者同時(shí)罹患2種功能異常，且訓(xùn)練過程中除了初期部分訓(xùn)練單獨(dú)進(jìn)行外，大多數(shù)訓(xùn)練都需要2種功能相互配合。值得注意的是，第1次復(fù)查結(jié)果與基線數(shù)據(jù)相比，遠(yuǎn)隱斜和調(diào)節(jié)反應(yīng)沒有顯著改善，這與李麗華等[13]的研究結(jié)果一致。在雙眼視功能中，屈光矯正后的雙眼在遠(yuǎn)距離視物時(shí)并不需要?jiǎng)佑谜{(diào)節(jié)，只需要通過遠(yuǎn)距離的正負(fù)融像調(diào)控眼位，而眼位的檢查又是在打破雙眼融像的前提下進(jìn)行的，因此訓(xùn)練前后遠(yuǎn)距離的隱斜視無明顯差異。而調(diào)節(jié)反應(yīng)測(cè)量的是看近距離物體時(shí)調(diào)節(jié)使用的準(zhǔn)確度，是大腦對(duì)模糊物象的反應(yīng)能力，這個(gè)過程需要更多的時(shí)間來改變之前大腦的工作模式和建立正確的鏈接。

本研究中患者訓(xùn)練2個(gè)階段后復(fù)查調(diào)節(jié)功能和視近隱斜度與初查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從雙眼視生物模型中快相反應(yīng)和適應(yīng)性反應(yīng)考慮，檢查主要體現(xiàn)了快相反應(yīng)的能力。在雙眼視的生物模型中，調(diào)節(jié)反應(yīng)的過程首先是在視網(wǎng)膜上的模糊物像被中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知，進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)眼產(chǎn)生快相調(diào)節(jié)?？煜嗾{(diào)節(jié)在1 s內(nèi)迅速完成，15 s后開始出現(xiàn)調(diào)節(jié)適應(yīng)，以維持穩(wěn)定的用眼需求；集合的發(fā)生也是先由注視差異產(chǎn)生快相集合，然后集合適應(yīng)逐漸起主要維持作用[14-15]。因此，我們?cè)诠ぷ髦兴M(jìn)行的視功能檢查多數(shù)為快相反應(yīng)，但日常用眼過程中則以適應(yīng)性反應(yīng)為主。本研究中2個(gè)階段訓(xùn)練后在第1次復(fù)查時(shí)，快相反應(yīng)已經(jīng)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，以至于在第2次復(fù)查時(shí)各項(xiàng)參數(shù)并沒有進(jìn)一步改善。但快相反應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)并不等同于視功能的完全正常，我們還需要改善適應(yīng)性反應(yīng)，維持視功能的持久性。

研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)終身具有可塑性[16]，視覺訓(xùn)練不僅增加眼部肌肉的力量，更重要的是加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)視覺的調(diào)控能力[7]。本研究中對(duì)患者年齡是否是調(diào)節(jié)幅度改善的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明年齡并不對(duì)調(diào)節(jié)功能的改善產(chǎn)生明顯影響，因此，年齡的增加并不顯著影響視覺訓(xùn)練效果。

研究的患者屈光度從高度近視到中度遠(yuǎn)視，差別很大，其中高度近視配鏡過程中主覺驗(yàn)光屈光度往往較客觀檢查結(jié)果低，因此看近距離動(dòng)用的調(diào)節(jié)較少，產(chǎn)生的調(diào)節(jié)性集合也少，近距離眼位會(huì)偏外斜；中低度近視或低度遠(yuǎn)視所用的調(diào)節(jié)能力與需求基本一致，沒有明顯的眼位之間的差異。其他視功能無論是訓(xùn)練前測(cè)定值的比較，還是訓(xùn)練前后改善程度的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一定程度上提示訓(xùn)練的效果不受屈光度的影響。

本研究結(jié)果提示我們，對(duì)于排除全身及眼部器質(zhì)性疾病的成年視疲勞患者應(yīng)進(jìn)行屈光不正矯正及全面的視功能檢查，若發(fā)現(xiàn)有視功能異常，則應(yīng)在正確屈光矯正基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的視功能訓(xùn)練。本研究結(jié)果表明，成年視功能異?；颊咴诮?jīng)過視覺訓(xùn)練后可明顯改善視功能體征和視疲勞癥狀，最佳的訓(xùn)練思路及訓(xùn)練頻率仍有待進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突