張耀光 吳士勇

1 國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心，100810 北京； 2 西安交通大學公共政策與管理學院，710049 陜西 西安

吸煙導致的各種疾病和疾病負擔迅速增長，全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨嚴峻挑戰(zhàn)。最新研究顯示，煙草使用導致的死亡人數達從2007年的728萬增加到了2017年的810萬人，增長了11.3%。導致的傷殘調整生命年(disability-adjusted life year, DALY)從2億增加到2.13億[1]。煙草使用控制作為可持續(xù)發(fā)展目標的重要目標之一，吸煙控制的進展并不樂觀，尤其是中國作為世界最大的煙草生產國和消費國[2]，在煙草控制使用方面得分排名靠后，嚴重影響了我國可持續(xù)發(fā)展目標的實現(xiàn)以及衛(wèi)生系統(tǒng)的世界排名[3]。

吸煙導致的疾病經濟負擔指由于吸煙所導致的疾病、傷殘和早死給社會、家庭、患者個人帶來的經濟損失以及為防治疾病所消耗的經濟資源，是疾病負擔的重要方面之一[2]。一般分為疾病的直接經濟負擔、間接經濟負擔。直接經濟負擔指由包括門診、住院、購藥等直接醫(yī)療費用和交通費、營養(yǎng)費、看護費等直接非醫(yī)療費用所構成的直接用于預防和治療疾病的總費用。間接經濟負擔指因疾病、傷殘和早死導致的勞動力工作效率的降低，從而引起社會和家庭的經濟損失[4]。

目前，我國全國層面的吸煙疾病經濟負擔研究年代較早，如姜垣等[5]估算的1998年的吸煙直接經濟負擔為229億人民幣，楊練等[4-6]估算2003年和2008年歸因于吸煙的疾病直接經濟負擔分別為42億美元(342億人民幣)和62億美元(428億人民幣)。本研究利用流行病學方法，基于2018年全國第六次衛(wèi)生服務調查數據，測算我國吸煙導致的主要疾病直接經濟負擔，以期直觀了解吸煙危害，為相關政策制定提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于2018年全國第六次國家衛(wèi)生服務調查，該調查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法抽取樣本。調查樣本涉及全國31個省，共有156個縣(市、區(qū))、780個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、1 560個村(居委會)，共調查9.4萬戶、25.6萬人。相關研究顯示煙草累積效應不會在35歲以下人口中顯現(xiàn)[7]，因此，本研究對象為35歲及以上的調查對象，共189 804人。全國城鄉(xiāng)、性別、年齡人口數據來源于2010年第六次人口普查。

1.2 研究方法

吸煙歸因經濟負擔常用測算方法有流行病學方法和計量經濟學模型，其中流行病學方法應用更為廣泛[2]。直接經濟負擔測算的主要原理為：首先，計算吸煙有關單個疾病或者是某個人群的吸煙歸因分值(smoking-attributable fraction，SAF)；然后，SAF與相應疾病的醫(yī)療衛(wèi)生總花費相乘，計算出歸因于吸煙的疾病直接經濟負擔[4-6]。本研究選擇3種與吸煙密切相關的疾?。簮盒阅[瘤(ICD-10：C00-C99)、心腦血管疾病(ICD-10：I00-I99)和呼吸系統(tǒng)疾病(ICD-10：J00-J99)[2]。同時，相關疾病的發(fā)生與年齡、暴露時間緊密相關，本研究選擇35歲及以上調查對象和人口進行研究，分為35～64歲和65歲及以上年齡組。

全國第六次國家衛(wèi)生服務調查將吸煙的狀況分為3類：吸煙者，指從抽第一支煙開始，累計吸煙達100支，并且現(xiàn)在仍在吸煙；已戒煙者，累計吸煙曾經達到100支，但是現(xiàn)在已經不再吸煙；不吸煙者，指從不吸煙或累計吸煙量未達到100支者。因缺乏過去吸煙者與非吸煙者相比的相對危險度研究報告，因此測算時將過去吸煙和現(xiàn)在吸煙合并為1類，即吸煙狀況分為吸煙者和非吸煙者2類。然后，按照疾病、城鄉(xiāng)、性別和年齡等分別計算SAF。

吸煙的直接經濟負擔，包括利用衛(wèi)生服務(含藥品、診療等)的費用以及為獲得衛(wèi)生服務機會或疾病治療支持性活動所產生的費用，如交通費、伙食費、陪護費用等。根據全國第六次衛(wèi)生服務調查的內容，將衛(wèi)生服務利用直接費用分為兩周就診或自行購藥、住院分別進行測算。歸因于疾病的直接經濟負擔分為2部分：因為治療疾病的花費，包括門診、自行購藥、住院以及住院期間在院外購買藥品等；就醫(yī)或者住院期間的間接花費，如交通費、伙食費、陪護費用等。

1.2.1 吸煙歸因分值SAF的估算

SAF用于估計歸因于吸煙導致的疾病負擔。計算公式為：

式中，PN和PS分別表示非吸煙率和吸煙率；RR表示吸煙者和非吸煙者相比的死亡相對危險度，本研究所使用的相對危險度來源于顧東風等的研究結果；i表示疾病的種類；r表示是城鄉(xiāng)；s表示性別；a表示年齡組。

1.2.2 直接經濟負擔的測算

直接經濟負擔指兩周就診、自行購藥和住院購買的所有醫(yī)療服務的費用。我們依據疾病的種類、城市和農村、性別和年齡對樣本進行了劃分，根據以下的公式用SAF乘以其相應的衛(wèi)生總費用值( THE )來估計每一亞組的吸煙歸因衛(wèi)生費用(SAE)值：

SEAirsa=THEirsa*SAFirsa=[(PHirsa+PHOirsa+PHIirsa)*QHirsa+(PVirsa+PVIirsa)*QVirsa*26+PVSirsa*26]*POPrsa。

(2)

式中，PH為次均住院費用；PHO為平均每次住院期間到院外購買藥品及耗材的費用；PHI為平均每次住院治療用于交通、營養(yǎng)伙食和陪護人的費用；QH為12個月內人均住院的次數；PV為每次門診的平均費用；PVI為平均每次門診用于交通和其他非醫(yī)療費的費用；QV是兩周內人均門診次數；PVS為兩周內自己購藥的花費；POP是指2010年的全國人口數；下標的含義與公式(1)一致。

2 結果

2.1 調查樣本基本情況

調查地區(qū)35歲及以上人口共計189 804人，其中城市地區(qū)98 960人，農村地區(qū)90 884人；男性91 383人，女性98 421人；35歲至64歲人口為131 974人，65歲及以上人口57 870人。見表1。

表1 調查地區(qū)35歲及以上人口樣本情況 單位：例

2.2 調查人群吸煙情況

調查35歲及以上人口中，吸煙率為29.6%，其中男性為58.5%，女性為2.8%；男性35～64歲組吸煙率為61.0%，明顯高于65歲及以上組的52.6%；女性35～64歲組吸煙率為2.4%，低于65歲及以上組的3.9%。農村地區(qū)居民吸煙率為31.5%，高于城市地區(qū)居民的27.8%，無論是不同性別還是年齡組，農村地區(qū)居民吸煙率均高于城市地區(qū)。調查地區(qū)35歲及以上人口城鄉(xiāng)、性別、年齡別吸煙率。見表2。

表2 調查地區(qū)35歲及以上人口城鄉(xiāng)、性別、年齡別吸煙率 單位：%

2.3 吸煙歸因分值

根據全國第六次衛(wèi)生服務調查數據計算出的城市/農村，性別，年齡組的吸煙率，結合吸煙對惡性腫瘤、心腦血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3類疾病的死亡相對危險度，估算出不同人群的SAF。惡性腫瘤SAF最大，其次為心腦血管疾病。男性SAF大于女性，35～64歲年齡組大于65歲及以上年齡組。見表3。

表3 調查35歲及以上人口城鄉(xiāng)、性別、年齡別不同疾病SAF 單位：%

2.4 直接經濟負擔

2.4.1 總負擔

2018年我國歸因于吸煙的主要疾病直接經濟負擔為826.1億元，占衛(wèi)生總費用的1.42%。其中，治療疾病的費用為766.0億元，占總經濟負擔的92.7%；交通費、伙食、陪護費等費用為60.1億元，占總經濟負擔的7.3%。城市地區(qū)居民因治療疾病的費用為312.0億元，占總經濟負擔的94.4%；農村地區(qū)居民因治療疾病的費用為454.2億元，占總經濟負擔的91.6%。農村地區(qū)居民因交通費、伙食費、陪護費等費用占總經濟負擔的比例為8.4%，明顯高于城市地區(qū)居民的5.6%。

2.4.2 疾病分布

歸因于吸煙的心腦血管疾病直接經濟負擔最高，為413.5億元(占50.1%)，其次是惡性腫瘤的258.5億元(占31.3%)，呼吸系統(tǒng)疾病為154.1億元(占18.7%)。見表4。

2.4.3 地區(qū)分布

農村地區(qū)居民歸因于吸煙的直接經濟負擔為495.5億元(占60.0%)，高于城市地區(qū)居民的330.6億元(占40.0%)。城市地區(qū)歸因于心腦血管疾病的疾病負擔占總疾病負擔的比例為52.3%，高于農村地區(qū)的48.5%。農村地區(qū)歸因于惡性腫瘤的疾病負擔占總疾病負擔的32.4%，高于城市地區(qū)的29.8%。見表4。

2.4.4 年齡分布

35～64歲人口歸因于吸煙的直接經濟負擔為578.3億元(占70.0%)，高于65歲及以上人口的247.8億元(占30.0%)。65歲及以上人口中歸因于吸煙的心腦血管疾病的直接經濟負擔占總經濟負擔的54.1%，低于35～64歲人口的48.3%；同時，35～64歲人口中歸因于吸煙的惡性腫瘤的疾病直接經濟負擔占總經濟負擔的33.6%，高于65歲及以上人口的25.9%。見表4。

表4 全國35歲及以上人口歸因于吸煙的直接經濟負擔 單位：億元

3 討論

3.1 中國歸因于吸煙的直接經濟負擔增長迅速

2018年歸因于吸煙的直接經濟負擔為826.3億元，相比2008年的428.0億元增加了93.0%，年均增長6.8%。在直接經濟負擔中，因門診、住院、購藥等治療費用的占比為92.7%，達到766.2億元。一方面，同2008年相比，我國居民吸煙率無明顯下降[4]；另一方面，隨著經濟發(fā)展和醫(yī)療技術水平提高，醫(yī)療費用上升，導致因吸煙所致的患病率提高，次均醫(yī)療費用增加，加重了歸因于疾病的直接經濟負擔。此外，隨著我國人口規(guī)模和老齡化疊加效應，惡性腫瘤和心血管疾病的增長，帶病生存年時間的延長，也會導致我國歸因于吸煙的疾病經濟負擔上升。

3.2 吸煙導致心腦血管疾病、惡性腫瘤經濟負擔形勢嚴峻

在我國，因吸煙導致的心腦血管疾病經濟負擔為413.4億元，占總經濟負擔的50.1%；惡性腫瘤經濟負擔為258.6億元，占總經濟負擔的31.3%。最新研究表明，慢性非傳染性疾病，尤其是心血管疾病導致的死亡和DALYs成為全球疾病負擔的主要原因，并且近年來快速增長[8-9]。而我國正處在人口老齡化迅速發(fā)展的進程中，心腦血管疾病、惡性腫瘤的患病率仍將繼續(xù)升高，如果煙草使用無法得到有效控制和降低，吸煙導致的疾病負擔在將來一段時間內仍然會持續(xù)加重。尤其需要重視的是，心腦血管疾病、惡性腫瘤對生活質量的影響較大，在直接經濟負擔提高的同時，間接經濟負擔的增加也不可忽視。

3.3 歸因于吸煙的疾病經濟負擔存在城鄉(xiāng)、年齡和性別差異

農村地區(qū)和35～64歲人群歸因于吸煙的疾病直接經濟負擔依然嚴峻，農村地區(qū)居民歸因于吸煙的直接經濟負擔占60.0%，35～64歲人口歸因于吸煙的直接經濟負擔占70.0%。同時，城鄉(xiāng)、不同年齡組因吸煙導致的疾病經濟負擔存在差異。城市地區(qū)歸因于吸煙的心腦血管病的疾病經濟負擔高于農村地區(qū)，惡性腫瘤的疾病經濟負擔低于農村；65歲及以上人口歸因于吸煙的心腦血管病的疾病經濟負擔高于35～64歲人口，惡性腫瘤的疾病經濟負擔低于35～64歲人口。此外，同之前研究結果一致，男性吸煙率、SAF值和疾病直接經濟負擔遠遠高于女性[4-6,10]。因此，我國農村地區(qū)吸煙導致的疾病經濟負擔依然嚴峻，中青年男性人群是控煙和降低吸煙導致的疾病經濟負擔的重要目標人群。

3.4 本研究的不足

研究仍然存在以下局限性：首先，全國第六次衛(wèi)生服務調查是一個綜合性調查，其對吸煙率的測量相對較簡單，吸煙率略低于煙草專項調查；調查中詢問了門診的自付費用，未能獲取醫(yī)保報銷的門診費用，上述原因會低估歸因于吸煙的疾病經濟負擔。其次，測算全國吸煙人口的疾病經濟負擔時，使用了2010年第六次人口普查數據，但是未能充分考慮過去8年間人口數量增加以及老齡化的影響。再次，因為我國缺乏大樣本的分年齡、性別和城鄉(xiāng)的關于吸煙引起疾病風險的研究，故在測算中使用了吸煙引起死亡的危險性代替發(fā)病的危險性估算吸煙歸因分值，雖然這是現(xiàn)有很多同類研究采用的方法，但也可能造成疾病經濟負擔偏低。最后，本次分析未能分析吸煙歸因的間接經濟負擔，特別是吸煙對健康期望壽命、早亡人數、減壽年數以及因早死而放棄的終生收入現(xiàn)值的分析。未來研究需要綜合利用衛(wèi)生服務調查、死亡監(jiān)測、生命登記以及其他來源的數據，結合預期壽命的最新分析結果，更加準確地測算歸因于吸煙的疾病直接、間接經濟負擔，并服務于衛(wèi)生管理與決策。

4 建議

本研究測算了2018年中國居民歸因于吸煙的主要疾病直接經濟負擔，對于了解歸因于吸煙導致的疾病經濟負擔，對于煙草相關政策制定和完善具有重要意義。隨著我國社會老齡化不斷加劇，我國吸煙密切相關疾病，如心血管疾病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的患病率將不斷提高，同時，隨著我國經濟發(fā)展和醫(yī)療技術進步，相關疾病治療費用將不斷增長，最終導致歸因于吸煙的疾病經濟負擔將進一步加劇。因此，歸因于吸煙的疾病負擔需要進一步得到重視，控煙和疾病預防相關政策需要進一步加強，進而推進聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的實現(xiàn)，降低社會疾病負擔，提高全人群健康水平。為此，本研究提出以下政策建議。

4.1 積極開展控煙健康教育，提高公眾健康意識

社會控煙環(huán)境是控煙成功與否的關鍵因素，深入全民的控煙宣傳教育有助于引導公民(尤其是男性公民)拒絕煙草，營造積極的控煙氛圍。首先提倡在出現(xiàn)吸煙相關疾病前盡早戒煙，此時居民的就診概率與醫(yī)療支出和與不吸煙者幾乎沒有顯著差別，而已出現(xiàn)吸煙相關疾病后堅持戒煙，將有助于改善身體健康狀態(tài)。其次可以樹立戒煙大使，發(fā)揮“明星效應”，尤其增強對青少年的控煙干預效果，使得在中老年階段的患病風險能夠有所降低。此外，在煙草包裝盒上印制起到告誡警示作用的宣傳圖片也是實現(xiàn)控煙的有效手段之一，通過這些綜合措施，以期提高吸煙者的戒煙意愿，在出現(xiàn)吸煙相關疾病前戒煙，以免造成更大的損失。

4.2 進一步提高煙草稅，考慮分層調稅

減少吸煙造成損失的有效途徑是通過提稅調價的手段抑制消費者的需求。目前國內流行的甲類和乙類卷煙稅率分別征收56%和36%，離WHO的70%稅率標準仍有一定距離。因此建議政府上調煙草稅，同時要關注居民對卷煙支付能力的變化，采取動態(tài)調整煙草消費稅稅率為宜。這種手段對中國而言實則“三贏”：降低吸煙率的同時，還可保證穩(wěn)定政府收入，減少未來因吸煙相關疾病造成的經濟負擔和勞動力損失。美國“設置卷煙最低價格標準、針對各地區(qū)煙產量、居民購買力等特點分層設定適合的稅率”的控煙做法或許是可以借鑒的，但同時要加強煙草流通監(jiān)管的制度和體系建設，避免出現(xiàn)非法走私等行為。