高維矜， 童無憂， 方一鳴， 潘璐璐， 邵 俠

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，浙江 溫州 325000）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disor-ders，TMD）是一種由多因素[1-3]引起的疾病，其最常見的表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位（ADDWoR）。盤-髁-凹三者關(guān)系的改變將影響髁突這一頜面部主要的生長(zhǎng)中心。若該病發(fā)生于青少年，顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）的生理功能將損傷[4]，導(dǎo)致畸形面容，如下頜后縮、面部偏斜。

有關(guān)不可復(fù)性盤前移位（ADDWoR）的治療至今仍存在爭(zhēng)議[5-6]。其中關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)因見效快、副作用少而備受關(guān)注。除關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)嚴(yán)重變形、穿孔或存在髁突顯著吸收外，其余情況均可采用關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)治療ADDWoR。但該治療也存在術(shù)后咬合關(guān)系改變、髁突壓力增大等缺點(diǎn)。因此，以功能矯治器配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)這一治療方法被正式提出，并取得了較好的療效[7]。目前，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道多集中在這一治療對(duì)ADDWoR癥狀緩解的評(píng)估，而缺乏對(duì)面型影響的報(bào)道。因此，本研究對(duì)ADDWoR患者治療前后的容貌變化進(jìn)行回顧性研究，以期全面評(píng)估該聯(lián)合治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月—2019年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，并接受關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器治療的37例ADDWoR患者。其中，男性4例，女性33例；年齡13～28歲，平均年齡17.3歲；共57側(cè)關(guān)節(jié)納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查確診為TMJ不可復(fù)性盤前移位；②未于術(shù)前行手術(shù)、牙合墊等其他治療；③患者知情同意參加本研究并能定期隨訪，積極配合；④無正畸治療史。

1.2 治療過程

經(jīng)局部麻醉后，在關(guān)節(jié)鏡下采用雙極射頻消融儀在前隱窩完成關(guān)節(jié)盤前附著松解，將關(guān)節(jié)盤復(fù)位后，用縫線于關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)固定，行錨固定術(shù)[8]（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)Figure 1 Arthroscopic disc repositioning and suturing technique

術(shù)后，根據(jù)患者的不同面型選擇合適的矯治器。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)開牙合的患者，推薦使用Herbst功能矯治器或者Twin-block功能矯治器（圖2A）以壓低后牙，糾正開牙合癥狀；反之，則推薦使用前伸牙合墊（圖2B），以維持關(guān)節(jié)腔間隙，降低髁突壓力。囑患者在術(shù)后24 h開始佩戴牙合墊，戴用1個(gè)月后，從后向前開始調(diào)磨，每月調(diào)整的垂直高度約1 mm，直至后牙基本建牙合為止。整個(gè)治療周期為6個(gè)月。

圖2 功能矯治器Figure 2 Functional appliances

1.3 測(cè)量方法

以術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的手術(shù)穩(wěn)定期為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)參與研究的患者進(jìn)行頭影測(cè)量與MRI分析。并應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者對(duì)術(shù)前、術(shù)后面型的滿意程度。

在頭影測(cè)量方面，選擇側(cè)位片，且為了降低觀察者間的偏倚，所有側(cè)位片由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的正畸?？漆t(yī)師閱片，并間隔2周重復(fù)進(jìn)行。測(cè)量的指標(biāo)包括SNA角、SNB角、ANB角、上下唇突點(diǎn)到E線的距離、上下唇突點(diǎn)到S線的距離、上下唇突點(diǎn)到B線的距離、鼻唇角、H角、Z角、T角，以及頦唇溝、鼻下點(diǎn)、下唇突點(diǎn)到H線的距離。測(cè)量方法見圖3。

圖3 頭影測(cè)量標(biāo)志Figure 3 Landmarks and measurements of the cephalometrics

在MRI方面，使用的儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T MRI機(jī)；表面線圈為6 cm×8 cm的TMJ MRI檢查專用線圈。對(duì)患者髁突高度和關(guān)節(jié)腔間隙寬度進(jìn)行測(cè)量[9-10]，測(cè)量方法見圖4。

圖4 MRI測(cè)量標(biāo)志Figure 4 Key reference points on MRI measurement

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

使用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)及單向有序列聯(lián)表分析。為避免牙合墊的選擇不同對(duì)結(jié)果的影響，對(duì)配對(duì)t檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行二元邏輯回歸驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均由2名口腔科醫(yī)師獨(dú)立完成。

2 結(jié)果

此次研究共對(duì)37例患者的57側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行了回顧性分析，其中，4例因自身原因拒絕拍攝X線片。

2.1 頭影測(cè)量分析

對(duì)33例患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的頭影測(cè)量分析，結(jié)果顯示，術(shù)后上下唇突點(diǎn)到E線的距離、上下唇突點(diǎn)到S線的距離、上下唇突點(diǎn)到B線的距離、鼻唇角、H角及鼻下點(diǎn)、下唇突點(diǎn)到H線的距離的平均值于術(shù)前存在不同程度的減小，而術(shù)后頦唇溝到H線的距離、Z角、T角、SNA角、SNB角及ANB角的平均值于術(shù)前則存在不同程度的增加（表1）。此外，通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，下唇突點(diǎn)到E線的距離（P=0.030）、上唇突點(diǎn)到S線的距離（P=0.005）、下唇突點(diǎn)到S線的距離（P<0.001）、上唇突點(diǎn)到B線的距離（P=0.039）、下唇突點(diǎn)到B線的距離（P<0.001）、鼻下點(diǎn)到H線的距離（P=0.004）、下唇突點(diǎn)到H線的距離（P=0.001）、H角（P=0.013）及SNB角（P=0.008）治療前后的數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 治療前后頭影測(cè)量變化Table 1 Cephalometric changes before and after treatment

表2 治療前后頭影測(cè)量變化的配對(duì)t檢驗(yàn)Table 2 The paired t test of cephalometric changes before and after treatment

2.2 MRI分析

通過對(duì)37例患者的57側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后作MRI分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后所有患者的髁突高度及關(guān)節(jié)腔間隙寬度均得到了不同程度的提升（表3）。而通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果均為P<0.001，證明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 治療前后MRI測(cè)量變化Table 3 Changes of MRI measurement before and after treatment

表4 治療前后MRI測(cè)量變化的配對(duì)t檢驗(yàn)Table 4 The paired t test of changes in MRI measurements before and after treatment

值得注意的是，在37例患者中有17例患者在牙合墊治療階段采用Herbst功能矯治器或者Twinblock功能矯治器，20例患者采用前伸牙合墊。為避免牙合墊選擇對(duì)結(jié)果的影響，針對(duì)幾項(xiàng)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的美學(xué)指標(biāo)，即下唇突點(diǎn)到E線的距離、上唇突點(diǎn)到S線的距離、下唇突點(diǎn)到S線的距離、上唇突點(diǎn)到B線的距離、下唇突點(diǎn)到B線的距離、頦唇溝點(diǎn)到H線的距離、鼻下點(diǎn)到H線的距離、下唇突點(diǎn)到H線的距離、H角、髁突高度、關(guān)節(jié)腔間隙寬度，進(jìn)行了與牙合墊類型的邏輯回歸檢驗(yàn)，結(jié)果均為P>0.05。由此證明，牙合墊的選擇并不會(huì)對(duì)總體的治療效果產(chǎn)生顯著影響。

2.3 面容滿意度分析

37例患者治療前后面容滿意度的VAS評(píng)分顯示，有31例（83.8%）患者認(rèn)為相較于治療前，其面型得到了一定程度的改善?；颊咝g(shù)前、術(shù)后MRI與頭影測(cè)量對(duì)比見圖5。

圖5 術(shù)前、術(shù)后X線片和MRI圖像Figure 5 X-ray radiographs and MRI images before and after treatment

3 討論

3.1 ADDWoR的癥狀及治療

ADDWoR作為最常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾病，在青少年中，特別是女性中十分常見。該病不僅會(huì)引起疼痛、彈響、張口受限等癥狀[11]，而且會(huì)引起處于生長(zhǎng)發(fā)育期青少年髁突的吸收變化[12]，甚至?xí)鹈嫘桶l(fā)生改變，造成下頜后縮、下頜偏斜等癥狀[13]。

關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)自1989年由Israel等[14]和Tarro等[15]提出后，便不斷得到改進(jìn)與發(fā)展。Zhang等[8]在原手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)手法與器械作了進(jìn)一步的改良，在功能等方面作了進(jìn)一步的提升，而這一新興技術(shù)的療效也得到了術(shù)后MRI的證實(shí)[16]，除關(guān)節(jié)盤嚴(yán)重變形、吸收或髁突顯著吸收的情況，以及系統(tǒng)性疾病等原因外，患者均能獲得較好的效果，尤其是對(duì)安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的患者，療效更為明顯。但其缺點(diǎn)為術(shù)后存在咬合關(guān)系的改變，易導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷，甚至有髁突壓力增大的情況，進(jìn)而影響療效。

功能矯治器對(duì)ADDWoR的治療作用存在一定的爭(zhēng)議。盡管有學(xué)者認(rèn)為其對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有一定的治療效果，但也有學(xué)者在對(duì)使用功能矯治器的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者進(jìn)行隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)，單純的功能矯治器治療雖有助于改善可復(fù)性盤前移位患者的關(guān)節(jié)盤形態(tài)，提升髁突高度，但對(duì)于不可復(fù)性盤前移位的患者，未見顯著效果[17]。

我們采用關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器這一全新治療模式[7]，通過使用功能矯治器以維持術(shù)后關(guān)節(jié)腔間隙寬度，減少咬合創(chuàng)傷，減小髁突受到的壓力，從而引導(dǎo)髁突進(jìn)行正常的生長(zhǎng)發(fā)育與改建。這一治療模式基本適用于所有適合關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)的患者。治療結(jié)束后，我們對(duì)患者進(jìn)行治療前后的外貌評(píng)估，以期驗(yàn)證這一治療對(duì)外貌變化的影響。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器治療ADDWoR的頭影測(cè)量分析

早在1979年，Angle便提出面部美學(xué)分析的關(guān)鍵在于頜面部軟組織的輪廓變化[18]。而后得益于頭影測(cè)量技術(shù)的發(fā)展，各項(xiàng)美學(xué)指標(biāo)也被相繼提出。按照Ricketts[19]于1968年提出的E線的概念:鼻尖點(diǎn)與頦前點(diǎn)相切形成E線，又稱審美平面，青少年恒牙期上下唇位于該平面上，成人上下唇位于該平面后4 mm時(shí)，側(cè)貌最佳。本研究顯示，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器治療后，上唇較術(shù)前更接近審美平面者有30例,下唇有31例。而根據(jù)Steiner[20]對(duì)S線的定義：當(dāng)上下唇最突點(diǎn)位于頦部最突點(diǎn)與鼻S形中點(diǎn)的連線上時(shí)，側(cè)貌最佳。本研究顯示，參與治療的患者術(shù)后上下唇最突點(diǎn)到S線的距離更接近于該審美標(biāo)準(zhǔn)者為31例。此外，Mansour等[21]則認(rèn)為唇部放松時(shí)，上唇最突點(diǎn)距B線的垂直距離為（3.5±1.4）mm、下唇最突點(diǎn)距B線的垂直距離為（2.2±1.6）mm時(shí)，側(cè)貌較好。本研究中，經(jīng)治療，相較于術(shù)前，患者的上唇最突點(diǎn)距B線距離更接近于該審美平面者為30例，下唇為27例。另外，根據(jù)Holdway[22]于20世紀(jì)80年代所總結(jié)的Holdway頭影測(cè)量法，當(dāng)受試者側(cè)貌的下唇最突點(diǎn)在H線的前方或上方0．5 mm的范圍內(nèi)、鼻下點(diǎn)距H線5 mm左右、頦唇溝點(diǎn)距H線約5 mm時(shí)，軟組織側(cè)貌最佳。本研究中，經(jīng)治療，患者頦唇溝點(diǎn)距H線的距離更接近該美學(xué)定義范圍者為30例，鼻下點(diǎn)為32例，下唇突點(diǎn)為27例。

在角度測(cè)量方面，王興等對(duì)中國(guó)美貌人群（100例）進(jìn)行頭影測(cè)量分析，結(jié)果顯示，其平均鼻唇角為99.2°[23-24]。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器治療后，患者的鼻唇角相較于術(shù)前更接近于這一標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)為28例。H角，即H線與NB（鼻根點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)連線）的交角，其最佳角度為7～14°[25]；T角，即T線與鼻根點(diǎn)垂線相交所得的下交角，根據(jù)Schwarz的定義，其最佳角度為10°[26]。在本次研究中，患者在經(jīng)過治療之后，這2個(gè)角度更接近于最佳角度的分別為25例和17例。值得一提的是Z角，即側(cè)貌線與FH平面（眶耳平面）相交的后下角，在華西頭影測(cè)量法中該角度的正常值為70°±5°。在本研究中，患者Z角術(shù)前與術(shù)后的平均值均在此范圍內(nèi)。另外，SNA角、SNB角、ANB角也基本位于正常范圍內(nèi)?？梢?，多數(shù)患者均在治療后得到改善。出現(xiàn)這種頭影測(cè)量變化的原因可能是經(jīng)過聯(lián)合治療后，患者的關(guān)節(jié)盤被固定于正常的位置，且下頜骨向前下方移位，而結(jié)合功能矯治器的使用，使下頜維持這一被動(dòng)前伸，有助于關(guān)節(jié)間隙的增加，這對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育、咬合等變化起到了積極的干預(yù)作用，且改善了顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，使面型得到了改善。但經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后上唇突點(diǎn)到E線的距離（P=0.620）、頦唇溝點(diǎn)到H線的距離（P=0.064）、鼻唇角（P=0.640）、Z角（P=0.254）、T角（P=0.991）、SNA角（P=0.409）及ANB角（P=0.347）差異被證實(shí)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在剔除這幾項(xiàng)數(shù)據(jù)后，對(duì)其余數(shù)據(jù)進(jìn)行單向有序列聯(lián)表分析，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，這幾種評(píng)估方法在臨床中均可作為關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)的術(shù)后評(píng)估方式。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器治療ADDWoR的MRI分析

MRI作為評(píng)估ADDWoR的金標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)不可復(fù)性盤前移位患者髁突長(zhǎng)度變化的精準(zhǔn)測(cè)量，也是其面型美學(xué)變化的參考依據(jù)[16]。本研究中，髁突高度及關(guān)節(jié)腔間隙寬度經(jīng)MRI檢測(cè)，結(jié)果均顯示較術(shù)前得到了明顯的改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邔?duì)面型的滿意度得到了一定程度的提升。這一結(jié)果也得到過其他學(xué)者證實(shí)[10]。此外，在臨床表現(xiàn)上，ADDWoR患者常伴有下頜后縮、下頜偏斜、小頜畸形等癥狀[27]，關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器可改善這些癥狀。本研究中，83.8%（31例）的患者認(rèn)為面型得到了一定程度的改善，且所有患者均認(rèn)為，關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等癥狀得到了改善，也進(jìn)一步證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器治療對(duì)于ADDWoR的治療效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位固定術(shù)聯(lián)合功能矯治器作為一種新興的治療方法，不僅具有創(chuàng)口小、治療周期短、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，還能改善患者的面型，可作為治療ADDWoR的優(yōu)良選擇。但本研究尚存在一些不足之處，如樣本量不足、測(cè)量上可能存在的偏差，以及生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)結(jié)果的影響等。此后還將加大樣本量作進(jìn)一步的驗(yàn)證。