高維矜, 童無憂, 方一鳴, 潘璐璐, 邵 俠
(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科,浙江 溫州 325000)
顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disor-ders,TMD)是一種由多因素[1-3]引起的疾病,其最常見的表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)不可復性盤前移位(ADDWoR)。盤-髁-凹三者關系的改變將影響髁突這一頜面部主要的生長中心。若該病發(fā)生于青少年,顳下頜關節(jié)(TMJ)的生理功能將損傷[4],導致畸形面容,如下頜后縮、面部偏斜。
有關不可復性盤前移位(ADDWoR)的治療至今仍存在爭議[5-6]。其中關節(jié)鏡下盤復位固定術因見效快、副作用少而備受關注。除關節(jié)盤出現(xiàn)嚴重變形、穿孔或存在髁突顯著吸收外,其余情況均可采用關節(jié)鏡下盤復位固定術治療ADDWoR。但該治療也存在術后咬合關系改變、髁突壓力增大等缺點。因此,以功能矯治器配合關節(jié)鏡手術這一治療方法被正式提出,并取得了較好的療效[7]。目前,國內外的報道多集中在這一治療對ADDWoR癥狀緩解的評估,而缺乏對面型影響的報道。因此,本研究對ADDWoR患者治療前后的容貌變化進行回顧性研究,以期全面評估該聯(lián)合治療的臨床效果。
選取2018年7月—2019年12月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診,并接受關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器治療的37例ADDWoR患者。其中,男性4例,女性33例;年齡13~28歲,平均年齡17.3歲;共57側關節(jié)納入研究。納入標準:①經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查確診為TMJ不可復性盤前移位;②未于術前行手術、牙合墊等其他治療;③患者知情同意參加本研究并能定期隨訪,積極配合;④無正畸治療史。
經(jīng)局部麻醉后,在關節(jié)鏡下采用雙極射頻消融儀在前隱窩完成關節(jié)盤前附著松解,將關節(jié)盤復位后,用縫線于關節(jié)盤雙板區(qū)固定,行錨固定術[8](圖1)。
圖1 關節(jié)鏡下盤復位固定術Figure 1 Arthroscopic disc repositioning and suturing technique
術后,根據(jù)患者的不同面型選擇合適的矯治器。對于術后出現(xiàn)開牙合的患者,推薦使用Herbst功能矯治器或者Twin-block功能矯治器(圖2A)以壓低后牙,糾正開牙合癥狀;反之,則推薦使用前伸牙合墊(圖2B),以維持關節(jié)腔間隙,降低髁突壓力。囑患者在術后24 h開始佩戴牙合墊,戴用1個月后,從后向前開始調磨,每月調整的垂直高度約1 mm,直至后牙基本建牙合為止。整個治療周期為6個月。
圖2 功能矯治器Figure 2 Functional appliances
以術前及術后6個月的手術穩(wěn)定期為時間節(jié)點,對參與研究的患者進行頭影測量與MRI分析。并應用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價患者對術前、術后面型的滿意程度。
在頭影測量方面,選擇側位片,且為了降低觀察者間的偏倚,所有側位片由同一名經(jīng)驗豐富的正畸??漆t(yī)師閱片,并間隔2周重復進行。測量的指標包括SNA角、SNB角、ANB角、上下唇突點到E線的距離、上下唇突點到S線的距離、上下唇突點到B線的距離、鼻唇角、H角、Z角、T角,以及頦唇溝、鼻下點、下唇突點到H線的距離。測量方法見圖3。
圖3 頭影測量標志Figure 3 Landmarks and measurements of the cephalometrics
在MRI方面,使用的儀器為美國GE公司生產(chǎn)的1.5T MRI機;表面線圈為6 cm×8 cm的TMJ MRI檢查專用線圈。對患者髁突高度和關節(jié)腔間隙寬度進行測量[9-10],測量方法見圖4。
圖4 MRI測量標志Figure 4 Key reference points on MRI measurement
使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,采用配對t檢驗及單向有序列聯(lián)表分析。為避免牙合墊的選擇不同對結果的影響,對配對t檢驗有統(tǒng)計學意義的項目進行二元邏輯回歸驗證。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析均由2名口腔科醫(yī)師獨立完成。
此次研究共對37例患者的57側關節(jié)進行了回顧性分析,其中,4例因自身原因拒絕拍攝X線片。
對33例患者進行術前、術后的頭影測量分析,結果顯示,術后上下唇突點到E線的距離、上下唇突點到S線的距離、上下唇突點到B線的距離、鼻唇角、H角及鼻下點、下唇突點到H線的距離的平均值于術前存在不同程度的減小,而術后頦唇溝到H線的距離、Z角、T角、SNA角、SNB角及ANB角的平均值于術前則存在不同程度的增加(表1)。此外,通過對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗進行進一步驗證,下唇突點到E線的距離(P=0.030)、上唇突點到S線的距離(P=0.005)、下唇突點到S線的距離(P<0.001)、上唇突點到B線的距離(P=0.039)、下唇突點到B線的距離(P<0.001)、鼻下點到H線的距離(P=0.004)、下唇突點到H線的距離(P=0.001)、H角(P=0.013)及SNB角(P=0.008)治療前后的數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學意義(表2)。
表1 治療前后頭影測量變化Table 1 Cephalometric changes before and after treatment
表2 治療前后頭影測量變化的配對t檢驗Table 2 The paired t test of cephalometric changes before and after treatment
通過對37例患者的57側顳下頜關節(jié)術前、術后作MRI分析后發(fā)現(xiàn),術后所有患者的髁突高度及關節(jié)腔間隙寬度均得到了不同程度的提升(表3)。而通過對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗,結果均為P<0.001,證明差異存在統(tǒng)計學意義(表4)。
表3 治療前后MRI測量變化Table 3 Changes of MRI measurement before and after treatment
表4 治療前后MRI測量變化的配對t檢驗Table 4 The paired t test of changes in MRI measurements before and after treatment
值得注意的是,在37例患者中有17例患者在牙合墊治療階段采用Herbst功能矯治器或者Twinblock功能矯治器,20例患者采用前伸牙合墊。為避免牙合墊選擇對結果的影響,針對幾項治療前后差異有統(tǒng)計學意義的美學指標,即下唇突點到E線的距離、上唇突點到S線的距離、下唇突點到S線的距離、上唇突點到B線的距離、下唇突點到B線的距離、頦唇溝點到H線的距離、鼻下點到H線的距離、下唇突點到H線的距離、H角、髁突高度、關節(jié)腔間隙寬度,進行了與牙合墊類型的邏輯回歸檢驗,結果均為P>0.05。由此證明,牙合墊的選擇并不會對總體的治療效果產(chǎn)生顯著影響。
37例患者治療前后面容滿意度的VAS評分顯示,有31例(83.8%)患者認為相較于治療前,其面型得到了一定程度的改善?;颊咝g前、術后MRI與頭影測量對比見圖5。
圖5 術前、術后X線片和MRI圖像Figure 5 X-ray radiographs and MRI images before and after treatment
ADDWoR作為最常見的顳下頜關節(jié)疾病,在青少年中,特別是女性中十分常見。該病不僅會引起疼痛、彈響、張口受限等癥狀[11],而且會引起處于生長發(fā)育期青少年髁突的吸收變化[12],甚至會引起面型發(fā)生改變,造成下頜后縮、下頜偏斜等癥狀[13]。
關節(jié)鏡下盤復位固定術自1989年由Israel等[14]和Tarro等[15]提出后,便不斷得到改進與發(fā)展。Zhang等[8]在原手術的基礎上,對手術手法與器械作了進一步的改良,在功能等方面作了進一步的提升,而這一新興技術的療效也得到了術后MRI的證實[16],除關節(jié)盤嚴重變形、吸收或髁突顯著吸收的情況,以及系統(tǒng)性疾病等原因外,患者均能獲得較好的效果,尤其是對安氏Ⅱ類錯牙合畸形的患者,療效更為明顯。但其缺點為術后存在咬合關系的改變,易導致咬合創(chuàng)傷,甚至有髁突壓力增大的情況,進而影響療效。
功能矯治器對ADDWoR的治療作用存在一定的爭議。盡管有學者認為其對顳下頜關節(jié)紊亂病有一定的治療效果,但也有學者在對使用功能矯治器的顳下頜關節(jié)紊亂病患者進行隨訪觀察后發(fā)現(xiàn),單純的功能矯治器治療雖有助于改善可復性盤前移位患者的關節(jié)盤形態(tài),提升髁突高度,但對于不可復性盤前移位的患者,未見顯著效果[17]。
我們采用關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器這一全新治療模式[7],通過使用功能矯治器以維持術后關節(jié)腔間隙寬度,減少咬合創(chuàng)傷,減小髁突受到的壓力,從而引導髁突進行正常的生長發(fā)育與改建。這一治療模式基本適用于所有適合關節(jié)鏡下盤復位固定術的患者。治療結束后,我們對患者進行治療前后的外貌評估,以期驗證這一治療對外貌變化的影響。
早在1979年,Angle便提出面部美學分析的關鍵在于頜面部軟組織的輪廓變化[18]。而后得益于頭影測量技術的發(fā)展,各項美學指標也被相繼提出。按照Ricketts[19]于1968年提出的E線的概念:鼻尖點與頦前點相切形成E線,又稱審美平面,青少年恒牙期上下唇位于該平面上,成人上下唇位于該平面后4 mm時,側貌最佳。本研究顯示,進行關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器治療后,上唇較術前更接近審美平面者有30例,下唇有31例。而根據(jù)Steiner[20]對S線的定義:當上下唇最突點位于頦部最突點與鼻S形中點的連線上時,側貌最佳。本研究顯示,參與治療的患者術后上下唇最突點到S線的距離更接近于該審美標準者為31例。此外,Mansour等[21]則認為唇部放松時,上唇最突點距B線的垂直距離為(3.5±1.4)mm、下唇最突點距B線的垂直距離為(2.2±1.6)mm時,側貌較好。本研究中,經(jīng)治療,相較于術前,患者的上唇最突點距B線距離更接近于該審美平面者為30例,下唇為27例。另外,根據(jù)Holdway[22]于20世紀80年代所總結的Holdway頭影測量法,當受試者側貌的下唇最突點在H線的前方或上方0.5 mm的范圍內、鼻下點距H線5 mm左右、頦唇溝點距H線約5 mm時,軟組織側貌最佳。本研究中,經(jīng)治療,患者頦唇溝點距H線的距離更接近該美學定義范圍者為30例,鼻下點為32例,下唇突點為27例。
在角度測量方面,王興等對中國美貌人群(100例)進行頭影測量分析,結果顯示,其平均鼻唇角為99.2°[23-24]。經(jīng)關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器治療后,患者的鼻唇角相較于術前更接近于這一標準的人數(shù)為28例。H角,即H線與NB(鼻根點與下齒槽座點連線)的交角,其最佳角度為7~14°[25];T角,即T線與鼻根點垂線相交所得的下交角,根據(jù)Schwarz的定義,其最佳角度為10°[26]。在本次研究中,患者在經(jīng)過治療之后,這2個角度更接近于最佳角度的分別為25例和17例。值得一提的是Z角,即側貌線與FH平面(眶耳平面)相交的后下角,在華西頭影測量法中該角度的正常值為70°±5°。在本研究中,患者Z角術前與術后的平均值均在此范圍內。另外,SNA角、SNB角、ANB角也基本位于正常范圍內??梢?,多數(shù)患者均在治療后得到改善。出現(xiàn)這種頭影測量變化的原因可能是經(jīng)過聯(lián)合治療后,患者的關節(jié)盤被固定于正常的位置,且下頜骨向前下方移位,而結合功能矯治器的使用,使下頜維持這一被動前伸,有助于關節(jié)間隙的增加,這對生長發(fā)育、咬合等變化起到了積極的干預作用,且改善了顳下頜關節(jié)的內環(huán)境,使面型得到了改善。但經(jīng)配對t檢驗,治療前后上唇突點到E線的距離(P=0.620)、頦唇溝點到H線的距離(P=0.064)、鼻唇角(P=0.640)、Z角(P=0.254)、T角(P=0.991)、SNA角(P=0.409)及ANB角(P=0.347)差異被證實不具有統(tǒng)計學意義;在剔除這幾項數(shù)據(jù)后,對其余數(shù)據(jù)進行單向有序列聯(lián)表分析,差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此,這幾種評估方法在臨床中均可作為關節(jié)鏡下盤復位固定術的術后評估方式。
MRI作為評估ADDWoR的金標準,可實現(xiàn)對不可復性盤前移位患者髁突長度變化的精準測量,也是其面型美學變化的參考依據(jù)[16]。本研究中,髁突高度及關節(jié)腔間隙寬度經(jīng)MRI檢測,結果均顯示較術前得到了明顯的改善,且差異具有統(tǒng)計學意義?;颊邔γ嫘偷臐M意度得到了一定程度的提升。這一結果也得到過其他學者證實[10]。此外,在臨床表現(xiàn)上,ADDWoR患者常伴有下頜后縮、下頜偏斜、小頜畸形等癥狀[27],關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器可改善這些癥狀。本研究中,83.8%(31例)的患者認為面型得到了一定程度的改善,且所有患者均認為,關節(jié)彈響、疼痛、張口受限等癥狀得到了改善,也進一步證實了關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器治療對于ADDWoR的治療效果。
綜上所述,關節(jié)鏡下盤復位固定術聯(lián)合功能矯治器作為一種新興的治療方法,不僅具有創(chuàng)口小、治療周期短、治療效果好等優(yōu)點,還能改善患者的面型,可作為治療ADDWoR的優(yōu)良選擇。但本研究尚存在一些不足之處,如樣本量不足、測量上可能存在的偏差,以及生長發(fā)育對結果的影響等。此后還將加大樣本量作進一步的驗證。