閆建林，田蕊蕊，武余林

（晉中市第二人民醫(yī)院眼科 山西 晉中 030800）

睫狀體平坦部的玻璃體切割術(shù)最早開始于20世紀(jì)70年代，在微創(chuàng)玻璃體手術(shù)不斷發(fā)展以及創(chuàng)新下[1]，玻璃體切割術(shù)逐漸應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病治療，且已經(jīng)成為當(dāng)前治療眼部疾病的一種主要術(shù)式。作為玻璃體切割術(shù)后最為多見的一種并發(fā)癥，在玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障，因具有玻璃體殘缺以及眼部構(gòu)造的變化，導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)性[2]。因此本文針對(duì)上述情況，進(jìn)一步分析玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月—2020年12月玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)患者共計(jì)68例（68眼）。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為研究組（n=42）和對(duì)照組（n=26）。

研究組中，男性28例，女性14例，年齡區(qū)間46～82歲；對(duì)照組中，男性19例，女性7例，年齡區(qū)間43～85歲。兩組基本資料如性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者及家屬知情并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)臨床確診為玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：遺傳、外傷等導(dǎo)致的白內(nèi)障。

1.2 方法

本次所有患者均在手術(shù)前散瞳處理。

對(duì)照組行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入：麻醉滿意后，采用聚維碘酮和復(fù)方氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊，于角膜緣做3.2 mm三平面透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入適量粘彈劑，于3:00位置角膜緣內(nèi)作一輔助切口，在5.5～6.0 mm左右區(qū)間進(jìn)行進(jìn)行連續(xù)、居中、環(huán)形撕囊，水分層和水分離，應(yīng)用超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，后囊膜進(jìn)行拋光，前房及囊袋內(nèi)注入適量粘彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，定位鉤調(diào)整人工晶體至正位，吸除殘留粘彈劑，水密切口[3]，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，予以敷料包扎。

研究組行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入及硅油取出術(shù)：2%利多卡因注射液、羅哌卡因注射液1:1等量混合液球后麻醉，白內(nèi)障超聲乳化吸出+人工晶體植入方法同對(duì)照組，行硅油取出術(shù)：顳下方角膜緣后3.5 mm放置灌注，于鼻上或顳上剪開球結(jié)膜，角膜緣后3.5 mm 20 G穿刺刀穿刺玻璃體腔，抽吸玻璃體腔硅油，查看眼底，視網(wǎng)膜在位，縫合上方鞏膜切口、結(jié)膜切口，指測(cè)眼壓Tn，拔出灌注，縫合顳下方穿刺口，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，予以敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)中表現(xiàn)、臨床并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究的數(shù)據(jù)均應(yīng)用Excel SPSS 17.0軟件處理，其中對(duì)于符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)中表現(xiàn)

對(duì)照組中，超聲乳化吸除術(shù)成功，抽取皮質(zhì)的過(guò)程中2例（7.69%）前房深度波動(dòng)，前房異常加深、虹膜晶體隔位置后移6例（23.08%）、2例（7.69%）出現(xiàn)術(shù)中后囊破損，后囊破損睫狀溝植入人工晶體。研究組未發(fā)生后囊破損（0.00%），對(duì)照組發(fā)生2例（7.69%），組間不具有差異性（χ2=1.6508，P=0.1988）。

68例患者中，共計(jì)5例（7.35%）發(fā)生瞳孔縮小情況，同時(shí)還出現(xiàn)3例后囊膜渾濁鈣化，手術(shù)中未出現(xiàn)懸韌帶斷裂/后囊破損導(dǎo)致晶體核墜入玻璃體腔內(nèi)的情況。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率分析

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，不具有差異性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

3.1 玻璃體切割術(shù)后眼部解剖結(jié)構(gòu)變化情況

（1）懸韌帶受損：作為連接晶狀體赤道以及睫狀體的纖維結(jié)構(gòu)，晶狀體懸韌帶具有保持晶狀體位置，同時(shí)對(duì)晶狀體前表面彎曲具有調(diào)控的作用。在懸韌帶結(jié)構(gòu)中，少數(shù)的纖維構(gòu)造和玻璃體前界膜處于接觸的特征，在PPV進(jìn)行中，上述描述的部分會(huì)產(chǎn)生一定的損害[4]。（2）瞳孔不易散開：PPV進(jìn)行中，眼部受到手術(shù)的刺激，導(dǎo)致前列腺素引發(fā)合成以及釋放的現(xiàn)象，引發(fā)瞳孔問(wèn)題。（3）前房加深：PPV手術(shù)后，液體替代玻璃體，導(dǎo)致晶狀體失去支撐力，同時(shí)玻璃體腔的液體存在一定的流動(dòng)特征。白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用中，灌注液容易通過(guò)異常受損的懸韌帶，在前房、玻璃體腔之間流動(dòng)，從而引發(fā)虹膜—晶狀體隔前后移動(dòng)，以此前房發(fā)生波動(dòng)、后囊膜波動(dòng)。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，對(duì)于PPV手術(shù)患者，僅僅在中周部區(qū)域進(jìn)行PPV，在白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行中，前房異常波動(dòng)的情況也就更為顯著。

3.2 玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生機(jī)理

目前白內(nèi)障成為玻璃體切割術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥，玻璃體切割術(shù)后，白內(nèi)障發(fā)生率高達(dá)80.00%以上[5]，特別是對(duì)于PPV手術(shù)中植入硅油的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后白內(nèi)障概率可以說(shuō)100.00%。即便是將硅油取出，白內(nèi)障依然可以發(fā)展。當(dāng)前，白內(nèi)障形成機(jī)理不具有確定性，分析這一因素可能是因?yàn)椋海?）在手術(shù)中玻璃頭對(duì)晶體后囊接觸，造成了機(jī)械性的傷害，導(dǎo)致晶狀體渾濁；（2）前段玻璃體核晶體后囊出現(xiàn)緊密連接的特征，因此PPV進(jìn)行中，晶體后囊膜通透性呈現(xiàn)增大的特征，導(dǎo)致手術(shù)中、手術(shù)后玻璃體腔內(nèi)填充物，更容易通過(guò)后囊膜滲透入晶狀體中，造成晶體渾濁率提升。PPV手術(shù)完成后，氣體以及硅油替代了玻璃體成分，從而讓晶狀體本身的環(huán)境產(chǎn)生變化，造成晶體營(yíng)養(yǎng)代謝進(jìn)程延緩，從而晶體上皮細(xì)胞變性以及纖維化生，加速白內(nèi)障進(jìn)展。（3）PPV進(jìn)行中，玻璃體腔內(nèi)的成分變化以及持續(xù)性的灌注，造成晶體蛋白出現(xiàn)氧化。（4）手術(shù)進(jìn)行中，顯微鏡以及眼內(nèi)的光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)存在光毒性反應(yīng)，從而晶體蛋白出現(xiàn)過(guò)氧化，晶體渾濁率提高。

通過(guò)本文數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)照組中，超聲乳化吸除術(shù)成功，抽取皮質(zhì)的過(guò)程中2例（7.69%）前房深度波動(dòng)，前房異常加深、虹膜晶體隔位置后移6例（23.08%）、2例（7.69%）出現(xiàn)術(shù)中后囊破損，后囊破損睫狀溝植入人工晶體。研究組未發(fā)生后囊破損（0.00%），對(duì)照組發(fā)生2例（7.69%），組間不具有差異性（χ2=1.6508，P=0.1988）。兩組患者中，共計(jì)5例（7.35%）發(fā)生瞳孔縮小情況，同時(shí)還出現(xiàn)3例后囊膜渾濁鈣化（均發(fā)生于研究組），手術(shù)中未出現(xiàn)懸韌帶斷裂/后囊破損導(dǎo)致晶體核墜入玻璃體腔內(nèi)的情況。

3.3 手術(shù)前準(zhǔn)備

臨床對(duì)于PPV手術(shù)后患者，對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)前判定困難的疾病，細(xì)致的手術(shù)前檢查及評(píng)估十分關(guān)鍵。首先對(duì)于全身以及眼部疾病患者，需要在手術(shù)前對(duì)裸眼視力情況以及最佳矯正視力進(jìn)行記錄。

3.4 手術(shù)中注意要點(diǎn)

在手術(shù)進(jìn)行中，建議做居中、正圓形以及大小適度的連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑保持在6.0 mm左右，手術(shù)后囊袋收縮以及后發(fā)白內(nèi)障的概率將呈現(xiàn)一定比率的降低。所以PPV手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)對(duì)這一因素進(jìn)行考慮，從而最大程度降低懸韌帶損傷。

綜合以上結(jié)論，玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)難度以及風(fēng)險(xiǎn)率均有所提升，因此在手術(shù)前應(yīng)細(xì)致記錄患者的術(shù)眼情況，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)定，同時(shí)根據(jù)患者的特點(diǎn)，制定科學(xué)的手術(shù)方式。且兩種手術(shù)效果無(wú)顯著差異，因此在手術(shù)中針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行科學(xué)的應(yīng)對(duì)，從而達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提升手術(shù)安全的有效價(jià)值。