徐 靜

（徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院血液凈化中心 江蘇 徐州 221003）

腎病晚期患者主要通過血液透析的方式延續(xù)生命，在治療干預(yù)階段，為了規(guī)避形成血栓堵塞管路，影響透析效果，必須對透析管路進行有效的預(yù)沖并合理應(yīng)用抗凝劑。血液透析器中包含若干中空限位，為擴大治療范圍，一般將該管路做成彎曲狀，當0.9%氯化鈉溶液快速通過時，如若速度過快，無法確保每根管路都得到良好的沖洗，特別是在大曲徑之處很容易殘留微小氣泡，在靜電干擾下，小氣泡在某管路中滯留。透析器工作是依靠血液和膜（表面）的接觸，如果膜表面因為氣泡或凝血塊堵塞，毒素的清除便會減少，患者得不到最佳水平的清除率（Kt/v）。低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)用成效明顯，現(xiàn)已在血液透析領(lǐng)域得到普及應(yīng)用[1]。在實際應(yīng)用中，對于已經(jīng)出血或者有出血可能性的患者，如若采用該藥物會增加出血概率，甚至對患者生命構(gòu)成威脅[2-3]。但若減少對此類藥物的使用量，還可能致使管路堵塞，縮小有效治療范圍，影響透析效率。治療期間患者血液在體外循環(huán)，同時具備凝血的條件，將會大大影響透析效果。對此，院內(nèi)經(jīng)過商討提出將密閉式循環(huán)預(yù)沖應(yīng)用到透析治療中，并對應(yīng)用效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2019年4月我院接收的104例血液透析患者。納入標準：每周透析3次，每次4 h；主觀意識清醒，能夠正常交流。排除標準：未能接受系統(tǒng)抗凝治療；目前已經(jīng)感染；血液系統(tǒng)疾??；出血可能性極大、有出血史的患者、孕婦。隨機分為對照組52例，男42例，女性10例；年齡48～69歲；原發(fā)病類型：原發(fā)性腎小球型13例，糖尿病型18例，高血壓型12例，為多囊腎型9例。實驗組52例男性40例，女性12例。年齡48～66歲；原發(fā)病類型：原發(fā)性腎小球型8例，糖尿病型22例，高血壓型16例，為多囊腎型6例。，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。患者與家屬自愿簽署同意書。

1.2 方法

兩組患者均使用東麗4008透析機、東麗TS1.3、TS-1.6SL透析器、碳酸氫鹽透析液、尼普洛穿刺針、德朗透析管路、0.9%氯化鈉溶液1 000 mL預(yù)沖。

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)管路預(yù)沖：將透析器置于支架上動脈端朝下，連接動靜脈管路與透析器，使之成為密閉的體外循環(huán)。將輸液器與預(yù)充液相連，靜脈端連接廢液袋。先排盡動脈端氣體后夾閉動脈端廢液袋夾子，動脈壺倒置，點擊預(yù)沖鍵血泵以100 mL/min速度預(yù)充，排掉透析器膜內(nèi)和管路內(nèi)的空氣；為了清除膜內(nèi)的氣體，可以用雙手搓動透析器或者用手輕拍透析器，將透析器內(nèi)的空氣排完為止，當預(yù)充量達到500 mL時血泵自動停止。調(diào)節(jié)泵速為200～300 mL/min繼續(xù)預(yù)沖，關(guān)閉血泵，關(guān)閉輸液器夾子，旋轉(zhuǎn)至動脈端朝上，連接透析液接頭至透析器，將透析器膜外充滿透析液，等待患者上機。

1.2.2 實驗組 新管路預(yù)沖方法：嚴格按照透析設(shè)備說明書對各類管路進行配置，管路動脈端、靜脈端與廢液袋Y型管相連，全體管路構(gòu)成密封狀態(tài)，在此種狀態(tài)下自由循環(huán)。取規(guī)格為1 000 mL的0.9%氯化鈉溶液，通過輸液器將其連接到透析設(shè)備側(cè)邊管路上，開啟Y型管動脈夾進行排氣，待氣體排泄完畢后關(guān)閉廢棄液袋的夾子，打開血泵對透析設(shè)備和靜脈管路進行預(yù)沖，速度為每分鐘100 mL，0.9%氯化鈉溶液流向為：動脈端-透析器-靜脈端，不得逆向預(yù)沖，收集預(yù)充液放入指定容器中，待預(yù)沖量為500 mL時，排凈透析器及血路中的空氣后，血泵將會自動停止。打開Y型管動脈夾子，關(guān)閉廢液袋總夾子，開啟血泵泵速調(diào)至300 mL/min，旋轉(zhuǎn)透析器動脈端朝上連接透析液接頭至透析器，排盡膜外氣體后仍然將透析器動脈端朝下靜脈端朝上，閉路中后期可以用雙手搓動或輕拍透析器以促進小量微氣泡的排出。設(shè)置超濾量500 ml/20 min，進行密閉式循環(huán)加超濾；若是無肝素透析患者要進行30 min閉路完成后方能等待患者上機。

1.3 觀察指標

對兩組的凝血情況、肝素調(diào)節(jié)劑量、尿素氮清除率Kt/v指標、首用綜合征發(fā)生率、患者滿意度等相關(guān)情況進行對比。

1.3.1 凝血程度 根據(jù)透析醫(yī)療標準規(guī)定，將凝血程度分為0級代表的是無凝血或者僅有微量纖維出現(xiàn)凝血情況；1級代表透析設(shè)備中具有束狀凝血，或者動脈或靜脈壺中帶有少量的凝血；2級代表透析設(shè)備中具有50%左右的纖維凝血，或動、靜脈壺中帶有一些凝塊；3級代表患者出現(xiàn)嚴重的凝血，需要對血管路與透析設(shè)備進行更換。后3級計入凝血發(fā)生率。

1.3.2 肝素調(diào)節(jié)劑量 醫(yī)生會連續(xù)觀察3次透析器掛血情況進行調(diào)整肝素劑量。

1.3.3 尿素氮清除率Kt/v指標 每3個月進行1次常規(guī)檢測。

1.3.4 首用綜合征 以發(fā)生例進行統(tǒng)計。

1.3.5 滿意度應(yīng)用自擬量表進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行處理，計數(shù)資料用例數(shù)與百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組凝血、肝素調(diào)整劑量、患者滿意度發(fā)生情況比較

與對照組比，實驗組凝血事件發(fā)生率顯著降低，肝素劑量減少率顯著提高（P＜0.01），但兩組治療滿意率間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組凝血事件發(fā)生、肝素劑量減少和滿意者人數(shù)比較[n（%）]

2.2 兩組患者尿素氮清除率、首用綜合征發(fā)生情況比較

治療干預(yù)后，實驗組的各項指標優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組尿素氮清除率和首用綜合征比較

3.討論

目前，大部分透析中心采用傳統(tǒng)的方式預(yù)沖透析器。該方法存在的問題是透析器膜內(nèi)用0.9%氯化鈉溶液1 000 mL以100～300 mL/min的模式進行預(yù)沖，膜外透析液充滿透析器，此時，膜內(nèi)預(yù)充已停止，膜外透析液以等待模式不能進行預(yù)沖超濾，不能將透析器膜孔殘留的微小微粒清除，不能采用超濾技術(shù)實現(xiàn)橫向濕化。預(yù)沖液大量排至廢液袋，容易對環(huán)境造成污染。程序改良后的密閉式循環(huán)預(yù)沖原理：（1）膜內(nèi)、外：0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖清除膜內(nèi)、外及管路的消毒液殘留及微粒。（2）膜孔：機器進行預(yù)沖超濾，將透析器膜孔殘留的微小微粒沖到膜外，隨后隨著透析液排出而清除。通過超濾使透析器膜的縱向橫向均充分的濕化。其操作程序相對簡單，打開Y型管動脈夾子，關(guān)閉廢液袋總夾子，旋轉(zhuǎn)透析器動脈端朝上連接透析液接頭至透析器，排盡膜外氣體后仍然將透析器動脈端朝下靜脈端朝上，閉路中后期可以用雙手搓動或輕拍透析器以促進小量微氣泡的排出，廢液通過超濾排至污水管，污染風險顯著降低[4]。

尹銀定等[5]研究表明，采用密閉式循環(huán)法預(yù)沖管路可促進體外循環(huán)系統(tǒng)濕化，有效規(guī)避和減少凝血現(xiàn)象發(fā)生，使透析效果增強，全面清理雜物，使治療更加安全可靠。與以往透析設(shè)備相比，高通量透析設(shè)備的孔徑相對較大，在通透性方面更具優(yōu)勢，且生物相容性更強，超濾系數(shù)相對更高，將其應(yīng)用到透析治療中有助于更多溶質(zhì)進入透析液中，加強對大分子、中分子的清理能力，在減少凝血情況產(chǎn)生的基礎(chǔ)上，還可降低首用綜合征的發(fā)生率，使透析效果更加理想，改善預(yù)后效果，獲得更多患者的滿意。本研究中，實驗組使用密閉式循環(huán)預(yù)沖后，肝素的使用量明顯減量，大大提高了患者透析的安全系數(shù)，保證患者生命安全。

綜上所述，將密閉式循環(huán)預(yù)沖應(yīng)用到血液透析中，可有效改善凝血情況，使各項指標趨于正常，減少肝素使用量，保持Kt/v穩(wěn)定，降低首用綜合征的發(fā)生，患者滿意度提高，獲得理想的預(yù)后效果，使透析治療效率得到顯著提升。