安燕　　張雪　　薛一萍

[摘要] 目的 探討免疫凈化治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效性。 方法 選取2018年7月至2020年7月56例難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者納入研究，簡單隨機(jī)化法分為兩組，對照組（n=28）給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組（n=28）在其基礎(chǔ)上給予免疫凈化治療，分析兩組臨床有效率、治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、28個(gè)關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)度（DAS28）評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 試驗(yàn)組的臨床有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗(yàn)組的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為（3.14±0.32）個(gè)，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)為（2.19±0.55）個(gè)，低于對照組的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（5.45±0.38）個(gè)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（3.46±0.51）個(gè)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的ESR為（21.00±5.21）mm/L，RF為（42.37±8.12）U/mL，DAS28評分為（2.33±0.54）分，低于對照組的ESR（35.57±5.32）mm/L、RF（58.88±8.07）U/mL、DAS28評分（3.67±0.52）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 通過免疫凈化治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可提高臨床有效性，有效緩解病情。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;免疫凈化治療;臨床有效率;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0056-03

Study on the effectiveness of immune purification in the treatment of refractory rheumatoid arthritis

AN Yan? ?ZHANG Xue? ?XUE Yiping

Department of Rheumatology and Immunology， the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014030， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness of immune purification in the treatment of refractory rheumatoid arthritis. Methods A total of 56 patients with refractory rheumatoid arthritis from July 2018 to July 2020 were enrolled in the study. They were divided into two groups by simple randomization. The control group （28 cases） received conventional treatment， and the experimental group（28 cases） was given immune purification treatment on this basis. The clinical effective rate， the number of joint tenderness before and after the treatment， the number of joint swelling and the red blood cell sedimentation rate（ESR）， rheumatoid factor（RF）， 28 joint swelling and pain activity（DAS28） scores， and probability of adverse reactions were analyzed. Results The clinical effective rate of the experimental group was 92.86%， which was higher than 71.43% of the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the number of joint tenderness（3.14±0.32） and the number of joint swelling（2.19±0.55） in the experimental group were lower than those [（5.45±0.38） and（3.46±0.51）] in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The ESR（21.00±5.21）mm/L， the RF（42.37±8.12）U/mL， and the DAS28 score（2.33±0.54） points in the experimental group were lower than those of the control group [（35.57±5.32） mm/L， RF（58.88±8.07）U/mL， and（3.67±0.52） points]， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in the two groups. Conclusion The immune purification in the treatment of refractory rheumatoid arthritis can improve clinical effectiveness and effectively relieve the disease.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Immune purification treatment; Clinical effective rate; Adverse reactions

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種多系統(tǒng)性自身免疫病癥，可累及周圍關(guān)節(jié)，逐步發(fā)展導(dǎo)致骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨受損，致殘率較高[1]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.4%，作為引發(fā)功能障礙的主要因素，對患者心功能可能造成影響，是心血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)非甾體抗炎藥和抗風(fēng)濕藥治療一定時(shí)間后病情仍處于活動(dòng)狀態(tài)，稱為難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3]。采用免疫凈化治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可緩解患者臨床癥狀，毒副反應(yīng)輕微。本研究為探討更加高效、合理的治療方案，就免疫凈化治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者56例納入研究，采用簡單隨機(jī)化法分為試驗(yàn)組與對照組，每組各28例。試驗(yàn)組男14例，女14例，年齡40～77歲，平均（58.5±2.1）歲，病程3～8年，平均（5.5±0.5）年;對照組男16例，女12例，年齡42～75歲，平均（58.3±2.2）歲，病程3～9年，平均（5.8±0.4）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《臨床診療指南（風(fēng)濕病分冊）》中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4];②入組前經(jīng)非甾體類抗炎藥和抗風(fēng)濕藥等治療6個(gè)月以上，但病情仍處于活動(dòng)期;③本研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者獲得知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤史;②合并原發(fā)性嚴(yán)重心血管疾病;③合并肝腎功能異常;④合并其他風(fēng)濕性自身免疫性疾病;⑤合并造血系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療，口服甲氨蝶呤片及柳氮磺胺吡啶片，甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644），2～4片/次，1次/d，每周2次。柳氮磺胺吡啶片（上海三維制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020450），1片/次，3次/d，持續(xù)治療4周。

試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上給予免疫凈化治療，頸內(nèi)靜脈插管建立血液通路，引流出的血液經(jīng)過血漿分離器（日本旭化成公司，批號：201604137302），流速100～150 mL/min，分離出的血漿進(jìn)入葡萄球菌蛋白A吸附柱，速度30～50 mL/min，10 min后將血漿回輸入體內(nèi)，吸附柱進(jìn)行洗脫、再生，待柱內(nèi)pH值恢復(fù)至7.0開始下一個(gè)循環(huán)，每次8～10個(gè)循環(huán)。每周1次，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床有效率。②治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)。③治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、28個(gè)關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)度（DAS28）評分。DAS28=壓痛關(guān)節(jié)數(shù)×0.56+腫脹關(guān)節(jié)數(shù)×0.28+In（ESR）×1.08×0.7+0.16[5]。通過免疫速率散射比濁法測定RF，通過全自動(dòng)血沉儀測定ESR。④不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括輕度過敏、低血壓等。

療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者臨床癥狀消失，臨床指標(biāo)明顯改善為顯效，治療后臨床癥狀及指標(biāo)有所改善為有效，治療后臨床癥狀及指標(biāo)無改善或惡化為無效[6]。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。臨床有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28及ESR、RF水平采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床有效率比較

試驗(yàn)組臨床有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較

治療前兩組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后ESR、RF、DAS28評分比較

治療前兩組ESR、RF、DAS28評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗(yàn)組ESR、RF、DAS28評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例輕度過敏，1例低血壓，對癥處理后癥狀消失。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加重，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)呈上升趨勢。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與體液免疫功能紊亂相關(guān)，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅腫、僵硬等癥狀，可累及其他關(guān)節(jié)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，重癥患者可導(dǎo)致臟器功能障礙[7]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療標(biāo)準(zhǔn)。因此，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨缚刂祁愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情、改善預(yù)后、減少不良反應(yīng)是治療的關(guān)鍵[8]。近年研究表明，免疫凈化治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效肯定、不良反應(yīng)較少，為難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療提供了良好的輔助手段[9]。難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生與患者個(gè)體細(xì)胞及體液免疫功能紊亂密切關(guān)聯(lián)。目前治療仍以藥物為主，但對于部分患者經(jīng)過長期藥物治療病情仍難以緩解[10]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血漿中存在大量免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)等病理成分，通過免疫凈化治療可有效清除血漿中致病因子，調(diào)節(jié)患者免疫系統(tǒng)，改善細(xì)胞免疫功能，適用于難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者[11]。

本研究顯示，試驗(yàn)組臨床有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)免疫凈化治療可有效提高臨床療效。本研究使用的免疫凈化療法，不僅能夠有效清除血循環(huán)中異?？乖?、抗體、免疫復(fù)合物及炎性介質(zhì)等成分，同時(shí)可去除外周血單個(gè)核細(xì)胞，減少免疫復(fù)合物、致病性的細(xì)胞因子介質(zhì)產(chǎn)生，降低異常細(xì)胞免疫反應(yīng)[12]。趙龍姝[13]在同類研究中指出，類風(fēng)濕因子治療前（350.07±177.28）IU/mL，隨訪3個(gè)月后為（230.12±145.52）IU/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）。本研究顯示，試驗(yàn)組ESR、RF、DAS28評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本文與其研究結(jié)果相一致。此外，治療后，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示免疫凈化治療治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可有效控制病情，減輕患者痛苦，是難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療的有效補(bǔ)充方法。并且近年來隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，雙重血漿置換治療于國內(nèi)外不斷開展，既可達(dá)到清除致病因子的作用，又可有效節(jié)省血制品資源，這為免疫凈化治療難治性風(fēng)濕免疫性疾病廣泛推廣提供新動(dòng)力[14]。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例輕度過敏，1例低血壓，對癥處理后癥狀消失。提示免疫凈化治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎安全性較高。進(jìn)行免疫凈化治療前應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的健康宣教工作，醫(yī)護(hù)人員保持高度責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，密切觀察患者病情變化，保證患者生命體征平穩(wěn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)[15]。

綜上所述，通過免疫凈化治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可提高臨床有效性，有效緩解病情。

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（收稿日期：2020-12-16）