茅彥　　汪莉莉　　徐玲玲

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科;腸內(nèi)營養(yǎng);鼻飼;誤吸;預(yù)防護(hù)理

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0178-04

Analysis on the causes of aspiration and nursing measures in the patients with neurosurgical coma during nasal feeding

MAO Yan? ?WANG Lili? ?XU Lingling

Department of Neurosurgery， Eastern Branch of Ningbo Medical Center Lihuili Hospital， Ningbo? ?315040， China

[Abstract] Objective To study the causes of aspiration in gastrointestinal nutrition in the patients with severe head injury and coma and their preventive nursing measures. Methods Retrospective analysis was used to select patients with severe head injury who were admitted to our department from January 2018 to June 2019，including 82 patients with enteral nutrition. They were divided into aspiration group and non-aspiration group. The general data， the depth of gastric tube indwelling， the use of related drugs and the GCS score were compared between the two groups. The factors related to aspiration was identified. Results ①The GCS score， the use of gastric-protective drugs， the actual indwelling depth and the difference of gastric tube indwelling depth of two groups were statistically significant （P<0.05）. ②The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the GCS score（β=-1.137， RR=0.321， P=0.001） and the difference of gastric tube indwelling depth （β=-0.898， RR=0.407， P=0.000） were independent factors influencing the occurrence of aspiration. The lower the GCS score，the smaller the difference in gastric tube indwelling depth， and the higher the possibility of aspiration. Conclusion The occurrence of pneumonia after aspiration seriously affects the prognosis of patients with severe head injury. A systematic analysis of the causes of aspiration and nursing measures have a significant effect on reducing the incidence of aspiration in the patients with nasal feeding.

[Key words] Neurosurgery; Enteral nutrition; Nasal feeding; Aspiration; Preventive nursing

隨著腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）支持治療的不斷發(fā)展，人們對其認(rèn)識越發(fā)深入，EN支持治療已廣泛應(yīng)用于臨床。EN在為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，還進(jìn)行免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸的結(jié)構(gòu)和功能、降低炎性反應(yīng)[1-2]。重型顱腦損傷昏迷患者伴有不同程度的意識障礙，他們的營養(yǎng)支持在治療中顯得尤為重要，腸內(nèi)營養(yǎng)可以抵消與危重疾病相關(guān)的代謝變化，這些變化會增加嚴(yán)重并發(fā)癥和不良臨床結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)[3]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主要營養(yǎng)方式，臨床常對患者置入鼻胃管進(jìn)行鼻飼，從而提高患者自身營養(yǎng)水平，臨床上大多選擇置入鼻胃管后鼻飼流質(zhì)，操作便捷安全。在本科室的患者鼻飼過程中發(fā)現(xiàn)誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，誤吸后發(fā)生的肺炎對患者造成嚴(yán)重影響[4]，不僅是影響患者預(yù)后，更是危及生命。本研究對誤吸的預(yù)防護(hù)理對策進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2019年6月收治的重型顱腦損傷患者，其中82例腸內(nèi)營養(yǎng)患者，其中男62例，女20例，發(fā)生誤吸16例，年齡13～92歲，誤吸組平均年齡（50.93±13.23）歲，非誤吸組66例，年齡（56.23±15.65）歲，所有患者均具有模糊、昏睡或昏迷等意識障礙，GCS評分為7～13分。

1.2 方法

1.2.1 鼻胃管置入的深度? 本科使用的鼻飼管總長度90 cm，導(dǎo)管的頭端有5個(gè)側(cè)孔，神經(jīng)外科的昏迷患者賁門有時(shí)未處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)鼻飼管置入的長度是置管前測量長度時(shí)，鼻飼管頭端的側(cè)孔有可能在賁門的上方，一旦鼻飼開始后患者出現(xiàn)嗆咳容易發(fā)生反流誤吸。筆者發(fā)現(xiàn)鼻胃管置入的最合適長度為測量長度加5～8 cm，這樣更加安全，胃內(nèi)容物不易反流。

1.2.2 具體方法? 鼻飼開始前操作者應(yīng)先洗手、每次鼻飼前檢查并確定胃管在胃內(nèi)方可進(jìn)行。將腸內(nèi)營養(yǎng)管裝入鼻飼泵內(nèi)，開始時(shí)輸注速度為50 mL/h，胃腸營養(yǎng)劑量第1天從500 mL開始，輸注營養(yǎng)液的同時(shí)將加熱器放置在管道旁，使鼻飼液的溫度接近人體溫度，待胃腸道適應(yīng)后，第2天鼻飼液滴速可調(diào)至100～120 mL/h，同時(shí)在夜間保持有8～10 h的鼻飼間歇期。漸進(jìn)高速喂養(yǎng)方式，符合生活習(xí)慣，有利于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持上消化道菌群的正常水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本組患者有無反流、胃潴留、嗆咳嘔吐、吸入性肺炎的情況。①胃潴留：回抽胃管4 h/次，若胃內(nèi)殘余量>30 mL/次，計(jì)1例。每天評估一次，如胃內(nèi)殘余量>150 mL/d，計(jì)1例次。②反流誤吸：經(jīng)口腔或氣道吸痰時(shí)有鼻飼液吸出，或患者嘔吐后發(fā)生劇烈嗆咳，行支氣管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有胃內(nèi)容物，且胸片顯示吸入性肺炎，計(jì)1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)數(shù)軟件處理數(shù)據(jù)。對于計(jì)量資料，符合正態(tài)分布者采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)[M（P25，P75）表示。正態(tài)分布變量使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量使用秩和檢驗(yàn)。對于計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。以“神經(jīng)外科昏迷患者是否發(fā)生誤吸”為因變量，以“年齡、性別、GCS評分、是否使用鎮(zhèn)靜藥物、是否使用護(hù)胃藥物、胃管留置深度差值”為自變量，行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼引起誤吸影響因素的分析

表1可見，誤吸組共16例患者，非誤吸組共66例患者，兩組患者性別無明顯差異，誤吸組患者年齡較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。疾病種類方面，兩組患者無明顯差異。在昏迷程度上，誤吸組患者GCS評分明顯低于非誤吸組（P<0.001），兩組患者在鎮(zhèn)靜藥物使用上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在護(hù)胃藥物使用上，非誤吸組護(hù)胃藥物使用多于誤吸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。誤吸組留置胃管深度上與非誤吸組相比深度相對較淺，但兩組留置胃管前測量深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 神經(jīng)外科昏迷患者是否發(fā)生誤吸的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸顯示，GCS評分、胃管留置深度差值為發(fā)生誤吸的獨(dú)立影響因素，GCS評分越低，胃管留置深度差值越小，發(fā)生誤吸可能性越高。其相對危險(xiǎn)度分別為0.321和0.407。誤吸組患者GCS評分較低，護(hù)胃藥物使用比例較少，留置胃管深度較淺。提示上述因素可能為發(fā)生誤吸的相關(guān)因素，Logistic回歸分析表明，GCS評分、胃管留置深度差值為發(fā)生誤吸的獨(dú)立影響因素。

2.3 神經(jīng)外科昏迷患者是否發(fā)生誤吸

本組病例35例患者出現(xiàn)嗆咳嘔吐，22例發(fā)生胃潴留，16例發(fā)生反流誤吸。其中11例重度昏迷患者，因?yàn)檎`吸后發(fā)生吸入性肺炎者7例，發(fā)生呼吸困難而需機(jī)械通氣支持者1例，無死亡患者。所有發(fā)生誤吸的患者均立即吸痰，清理呼吸道，霧化吸入2次/d，終止鼻飼1～2 d，改用輸注TPN或胃造瘺。

3 討論

3.1 使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)發(fā)生誤吸的原因

3.1.1 導(dǎo)管因素? 本研究中，誤吸組患者留置胃管深度相對較淺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻胃管置入的深度是測量的深度，導(dǎo)管頭端的側(cè)孔有可能位于賁門的上方。鼻飼管增長后，其末端可抵達(dá)胃竇部，可更有效刺激胃幽門G細(xì)胞，增加胃液分泌，促進(jìn)胃蠕動(dòng)患者肢體躁動(dòng)[5]。在留置胃管期間導(dǎo)管有部分滑脫現(xiàn)象，導(dǎo)管頭端的位置不在胃內(nèi)。

3.1.2 患者因素? 顱腦損傷患者有不同程度的意識障礙和球麻痹，導(dǎo)致患者咀嚼吞咽功能下降，使胃腸道蠕動(dòng)減慢和胃排空延遲易致食物反流。本研究中，兩組患者疾病種類并無明顯差異，誤吸組年齡較大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，誤吸組患者GCS評分明顯低于非誤吸組，提示意識障礙深度與發(fā)生誤吸相關(guān)。

3.1.3 體位因素? 鼻飼后患者胃容積擴(kuò)大，平臥位或側(cè)臥位易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，在鼻飼時(shí)抬高床頭30°～40°，利用自身重力作用促進(jìn)胃排空，防止液體反流，減少誤吸。在本科室患者鼻飼過程中，抬高床頭作為常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，因此，未列入誤吸影響因素的分析表格。

3.1.4 鼻飼方式? 指南推薦鼻飼速度上限以100 mL為宜[6]，但由于危重患者營養(yǎng)需求總量大，持續(xù)低速喂養(yǎng)不能滿足其全天營養(yǎng)支持總量又不符合生理，所以本研究采用漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸增量是腹瀉發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素[7-8]，在耐受當(dāng)前速度的情況下，循序漸進(jìn)增加喂養(yǎng)速度，漸進(jìn)高速間斷喂養(yǎng)法與持續(xù)喂養(yǎng)法相比，在反流、胃潴留、嗆咳嘔吐、吸入性肺炎的情況等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.1.5 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑? 鼻胃管的喂養(yǎng)方式是否存在反流致誤吸的危險(xiǎn)因素，已有研究[9-10]顯示，內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)（PEG）的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白數(shù)顯著高于胃管鼻飼者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且行PEG患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于胃管鼻飼者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.1.6 營養(yǎng)液種類? 根據(jù)不同患者選擇合適的營養(yǎng)液，對于乳糖酶缺乏患者可以選維沃、百普力、能全力等乳糖含量較低的營養(yǎng)液;對腸內(nèi)菌群失調(diào)的腹瀉患者，則可在營養(yǎng)液中增加嗜酸乳酸桿菌制劑或使用雙歧桿菌沖劑，選擇合適的營養(yǎng)液，可以減少胃潴留、胃腸蠕動(dòng)功能減退和腹瀉的情況發(fā)生。將營養(yǎng)液的種類、濃度以及溫度調(diào)整到最合適的狀態(tài)，密切觀察患者的反應(yīng)和運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理方法，就能減少鼻飼過程中不良反應(yīng)的發(fā)生概率[11-13]。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 護(hù)理評估? 在日常護(hù)理過程中，要對患者進(jìn)行全面的護(hù)理評估后再進(jìn)行鼻飼，以確保安全[14]。如鼻胃管是否固定妥當(dāng)，是否做好長度的標(biāo)記，以及注意患者的意識狀態(tài)、吞咽功能，合理安排每日鼻飼液的總量和不同的營養(yǎng)液[15]，且嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證及禁忌證。

3.2.2 胃潴留判斷? 危重患者由于長期臥床導(dǎo)致消化道功能減退，胃腸排空延遲，容易引起胃潴留。當(dāng)患者胃潴留時(shí)，當(dāng)護(hù)士進(jìn)行吸痰、拍背等操作時(shí)易引發(fā)咳嗽而導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，出現(xiàn)嘔吐，胃內(nèi)容物反流。如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物超過30 mL則提示有胃潴留，應(yīng)立即停止輸注鼻飼液。避免胃潴留發(fā)生，早期進(jìn)行營養(yǎng)不良評估、腸內(nèi)營養(yǎng)的開始和維持、減少抽吸、實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案[16]，后期通過中醫(yī)理療技術(shù)促進(jìn)胃動(dòng)力減少胃潴留的發(fā)生，對患者的康復(fù)顯得尤為重要。趙靜等[17]通過中藥穴位貼敷聯(lián)合艾灸對鼻飼患者胃潴留有良好的效果，張奕秉等[18]也通過研究胃動(dòng)力和感覺功能的機(jī)制證明了穴位針刺對胃潴留的正面效應(yīng)。

3.2.3 體位的擺放? 鼻飼患者進(jìn)行灌注營養(yǎng)液之前30 min，抬高床頭 30°～40°，抬高床頭不但有利于患者的呼吸，還能使食管下垂，特別是偏癱患者。Metheny等[19]的RCT研究證實(shí)，患者在鼻飼過程中抬高床頭30°或更高，發(fā)生誤吸的概率為12%，低于平臥位的61%。因此，在每次鼻飼液滴注前落實(shí)抬高患者床頭，可作為鼻飼患者的護(hù)理常規(guī)項(xiàng)目。

3.2.4 選擇合適的輸注方法? 用加溫營養(yǎng)泵控制輸注速度和溫度，泵的準(zhǔn)確度被認(rèn)為是阻礙腸內(nèi)營養(yǎng)輸送的一個(gè)因素[20-23]。每日總攝入量約1000～1500 mL，開始時(shí)速度為50 mL/h，第2天輸注速度可增至100～120 mL/h，同時(shí)保證夜間腸內(nèi)營養(yǎng)間歇期為8～10 h。營養(yǎng)液的滴注濃度從低濃度開始[21]，營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染、變質(zhì)[22];定時(shí)清潔營養(yǎng)管，保持管路通暢，藥物及水果蔬菜需要研磨稀釋后再注入。

3.2.5 加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)和功能鍛煉的宣教? 經(jīng)常巡視檢查鼻胃管深度，是否固定在位，吸痰、翻身前后檢查管道的位置。對煩躁不安的患者用乒乓球手套進(jìn)行約束。一旦患者發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快調(diào)整體位，頭偏向右側(cè)，將口腔和氣道內(nèi)的反流物吸出，并刺激患者咳嗽，使患者排出進(jìn)入氣道和喉部的反流物[22-23]。

綜上所述，胃內(nèi)容物反流和誤吸在神經(jīng)外科危重患者中常見，一旦發(fā)生誤吸后會引發(fā)吸入性肺炎甚至危及患者生命，延長治療時(shí)間和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以將患者神經(jīng)功能評估、吞咽功能評估、床頭角度、鼻飼管理、氣道護(hù)理等與誤吸密切相關(guān)的護(hù)理措施加以整合，同時(shí)加入醫(yī)患溝通、出院宣教等，對于出院、轉(zhuǎn)科的患者，責(zé)任護(hù)士細(xì)心教授家屬如何進(jìn)行體位擺放、如何正確喂養(yǎng)等，盡可能的減少鼻飼患者誤吸的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-08-11）