曾廣吾

[關(guān)鍵詞] 脊髓型頸椎病;非手術(shù);外科手術(shù);手術(shù)方式;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R681.55? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）14-0189-04

Progress in treatment of cervical spondylotic myelopathy

ZENG Guangwu

Department of Orthopedics，Guidong People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou? ?543001， China

[Abstract] Cervical spondylotic myelopathy（CSM） is the most serious type of cervical spondylosis， which is caused by the degeneration of the cervical spine and the ensuing long-term compressive deformation of the spinal cord， then leading to spinal cord dysfunction. Once CSM is diagnosed， it is recommended to develop treatment plans as soon as possible， which can be divided into nonsurgical conservative treatment and surgical treatment. Non-surgical intervention has a certain curative effect and should be the most classical， traditional and first choice for early intervention. If conservative treatment fails or progressive neurological dysfunction worsens， surgery should be performed as soon as possible to avoid aggravation of spinal cord injury or even irreversible injury. The surgical treatment aims to relieve spinal cord compression， dilate the spinal canal， restore spinal cord function and restore cervical stability. At present， there are three approaches for surgical treatment for CSM in clinical practice： anterior approach， posterior approach and combined anterior and posterior approach， each of which has its own advantages and disadvantages. Various factors should be considered in the selection of treatment plan， and individualized treatment plan should be adopted.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy; Non-surgery; Surgery; Operation method; Research progress

脊髓型頸椎?。–ervicalspondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退行性改變及其鄰近結(jié)構(gòu)繼發(fā)炎癥肥厚增生等病理改變，導(dǎo)致頸脊髓受壓或（和）脊髓血供不良產(chǎn)生脊髓功能障礙的疾病[1]。CSM占全部頸椎病的10%～15%，是最為嚴(yán)重的類型，可嚴(yán)重影響身心健康及生命質(zhì)量[2]。

CSM的病理生理是脊髓神經(jīng)組織受壓致神經(jīng)組織缺血、神經(jīng)細(xì)胞損害的過程，起重要作用的因素主要分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)[3]。最重要靜態(tài)因素是椎管內(nèi)容積，椎管狹窄致脊髓受壓引起水腫、缺血、變性等造成脊髓功能損害;主要?jiǎng)討B(tài)因素是椎間盤的退變、頸椎不穩(wěn)異常運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷或炎癥刺激，導(dǎo)致局部血管痙攣而造成脊髓缺血功能損害。

CSM臨床分型有輕度、中度（輕度伴危險(xiǎn)因子）及重度三類，又從發(fā)病節(jié)段數(shù)目將其分為單節(jié)段、雙節(jié)段和多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕ultilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）[4]。

CSM的治療不單是緩解脊髓神經(jīng)癥狀，更重要的是避免脊髓遭受持續(xù)的傷害導(dǎo)致不可逆的損害。確診CSM建議盡早擬定治療方案，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1 非手術(shù)治療

根據(jù)2018年頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)[5]，結(jié)合CSM的病理特點(diǎn)，保守分為發(fā)病急性期及慢性期治療，急性期以頸部制動(dòng)并予脫水消腫藥物、非甾體類藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、骨骼肌松弛類藥物、傳統(tǒng)中藥等治療為主;慢性期則以改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、現(xiàn)代物理理療以及傳統(tǒng)中醫(yī)推拿、針灸等多療法的綜合治療[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在非手術(shù)治療CSM中發(fā)揮了很大作用。睦順姬等[7]總結(jié)近10年的脊髓型頸椎病的中醫(yī)藥治療研究文獻(xiàn)，根據(jù)病癥辨證CSM屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“痿證”“痙證”等范疇，因督脈與臟腑經(jīng)脈氣血的功能紊亂引起一系列癥狀，施治以活血化瘀、溫陽(yáng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為治療原則，在緩解癥狀中發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有利于康復(fù)。

2 手術(shù)治療

CSM手術(shù)治療主要針對(duì)經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療無效或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)加重惡化患者，通過手術(shù)對(duì)受壓節(jié)段脊髓徹底減壓并重建頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復(fù)、改善臨床癥候群創(chuàng)造有利條件。

2.1 常用術(shù)式及相關(guān)研究的進(jìn)展

2.1.1 前入路手術(shù)? 前入路手術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，突出的椎間盤及骨贅等從前方壓迫脊髓，經(jīng)前方進(jìn)行減壓最為直接。頸椎前入路手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證為脊髓前方短節(jié)段的壓迫。對(duì)多節(jié)段脊髓致壓或頸椎管狹窄癥為相對(duì)適應(yīng)證。頸椎前路手術(shù)類型包括融合術(shù)、非融合術(shù)、融合聯(lián)合非融合術(shù)的前路“雜交式”減壓術(shù)（Hybrid）。常見前路手術(shù)方式主要有頸前路椎間盤切除融合術(shù)（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）、頸前路椎體次全切除融合術(shù)（Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）和人工頸椎間盤置換術(shù)（Artificial cervical disc replacement，ACDR）。

ACDF已廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)。ACCF由ACDF衍生而來，ACCF擴(kuò)大了前路減壓范圍，包括椎體腹側(cè)中軸線寬至頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣骨質(zhì)、深至后縱韌帶，切除鄰近的上下椎間盤，較ACDF術(shù)野顯露充分，操作便利，減壓效果確切，對(duì)于椎體后方骨贅等壓迫患者是理想的選擇，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，長(zhǎng)節(jié)段植骨鈦網(wǎng)不易預(yù)彎，對(duì)生理曲度恢復(fù)、內(nèi)固定穩(wěn)定性、植骨愈合等不如ACDF的缺點(diǎn)。

Shen等[8]報(bào)道，近年來應(yīng)用頸椎前路零切跡椎間融合系統(tǒng)治療CSM，與傳統(tǒng)頸前路鈦板加Cage減壓植骨融合治療相比，具有無需安置鈦板縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)食管、 喉返神經(jīng)、交感干等重要結(jié)構(gòu)干擾小、創(chuàng)傷小、出血少，可減緩鄰近節(jié)段退變進(jìn)程等優(yōu)點(diǎn)。王錚等[9]靈活運(yùn)用分節(jié)段減壓融合術(shù)（ACHDF）治療MCSM，對(duì)壓迫輕的節(jié)段采用ACDF，壓迫嚴(yán)重的節(jié)段采取ACCF，縮短了連續(xù)椎體次全切除長(zhǎng)度，減少創(chuàng)傷及避免過長(zhǎng)節(jié)段鈦籠植骨，減少了術(shù)后植入物脫出及沉降的風(fēng)險(xiǎn)，增加了融合率和穩(wěn)定性。

隨著融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變問題的產(chǎn)生，近年來非融合手術(shù)ACDR最大的優(yōu)勢(shì)是重建頸椎節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。Sheng等[10]報(bào)道，與ACDF相比，非融合的ACDR保留了手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，避免了因融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失而降低頸椎活動(dòng)度及加速鄰近節(jié)段退變等問題，但ACDR術(shù)后隨訪常見異位骨化發(fā)生。王立芳等[11]對(duì)中國(guó)大陸退行性頸椎病患者人工頸椎間盤置換術(shù)后異位骨化發(fā)生率的 Meta分析發(fā)現(xiàn)，接受ACDR術(shù)后異位骨化的發(fā)生率較高，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，異位骨化發(fā)生率逐漸升高。嚴(yán)重異位骨化引起癥狀和功能障礙需手術(shù)切除治療，人工假體長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)存在磨損等影響了ACDR預(yù)后并增加再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)融合與非融合手術(shù)后鄰近節(jié)段是否出現(xiàn)過度性活動(dòng)加重退變問題，Zhu等[12]報(bào)道，如果手術(shù)節(jié)段保留有活動(dòng)度，鄰近節(jié)段則可能不出現(xiàn)代償性過度活動(dòng)，治療MCSM手術(shù)采用ACDF或ACCF結(jié)合ACDR的Hybrid術(shù)式是可行并有效的。李偉偉等[13]對(duì)ACDF、ACCF和ACDR這3種前路手術(shù)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病半年至十年療效比較研究，發(fā)現(xiàn)ACCF在短期內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于ACDF和ACDR，但在隨訪中期ACCF在癥狀緩解、生活質(zhì)量改善及頸椎曲度的維持方面卻差于ACDF和ACDR。張先莉等[14]對(duì)連續(xù)雙節(jié)段脊髓型頸椎病采用ACCF、ACDF及Hybrid三種手術(shù)方法治療比較，結(jié)果顯示三種手術(shù)方法的中遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，Hybrid手術(shù)在重建頸椎曲度、保持頸椎活動(dòng)度、減少鄰近節(jié)段的代償性過度活動(dòng)加速退變方面更具有優(yōu)勢(shì)。

隨著手術(shù)技術(shù)成熟，ACCF、ACDF、ACDR及Hybrid四種手術(shù)方案在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證下個(gè)性化治療MCSM同樣取得良好效果。

2.1.2 后入路手術(shù)? 后入路手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證為無后凸畸形的MCSM、長(zhǎng)節(jié)段后縱韌帶骨化及脊髓后方壓迫的病變。經(jīng)后路進(jìn)行頸椎管擴(kuò)大，可直接解除后緣壓迫，利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移，從而避開前方壓迫，使脊髓前方和后方的致壓因素同時(shí)去除而間接減壓[15-16]。

頸后路術(shù)式包括頸椎后路椎板切除減壓術(shù)、頸椎后路椎板切除減壓+融合內(nèi)固定術(shù)、頸椎后路開門椎板成形術(shù)、頸椎后路以上手術(shù)的改良手術(shù)，包括頸椎后路椎板成形聯(lián)合椎板切除融合術(shù)、保留棘突及附著肌肉的椎板切除手術(shù)、多節(jié)段部分椎板切除術(shù)等。

頸后路椎板減壓術(shù)是治療 MCSM的主要方法，因其手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)雜、切口術(shù)野開闊、直視下減壓操作可避免誤傷脊髓等諸多優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用。

為減少后路椎板減壓后脊髓過度后移，降低術(shù)后脊髓神經(jīng)并發(fā)癥。Kim等[17]采用椎板切除減壓時(shí)輔以選擇性椎板阻擋成形術(shù)取得良好療效。李鵬飛等[18]對(duì)頸后路全椎板減壓術(shù)、頸后路單開門椎管成形術(shù)、頸后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)、頸后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)4種手術(shù)方式療效比較，發(fā)現(xiàn)上述4種手術(shù)方式對(duì)于椎管擴(kuò)大減壓、解除脊髓壓迫的效果確切，分析其手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、康復(fù)時(shí)間、JOA評(píng)分恢復(fù)率、軸性癥狀發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;輔以內(nèi)固定的側(cè)塊螺釘組和椎弓根釘組在維持椎間隙高度、頸椎曲度指數(shù)方面優(yōu)于單開門組和全錐板切除組，說明頸椎后路內(nèi)固定的必要性。

2.1.3 前后入路聯(lián)合手術(shù)? 前后入路聯(lián)合手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證尚存在爭(zhēng)議，2015年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）建議的適應(yīng)證為合并嚴(yán)重后凸畸形、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或多節(jié)段受累影響穩(wěn)定性的脊髓型頸椎病[19]。對(duì)于復(fù)雜MCSM的治療，前后聯(lián)合入路手術(shù)彌補(bǔ)了單純前路或后路手術(shù)治療不能充分顯露減壓及維持頸椎穩(wěn)定性的難題。常見的聯(lián)合方案包括后-前聯(lián)合和前-后聯(lián)合，按手術(shù)時(shí)間又分為一期和分期聯(lián)合手術(shù)。

李秀茅等[20]對(duì)一期聯(lián)合手術(shù)與前路、后路手術(shù)并發(fā)癥研究，發(fā)現(xiàn)三種手術(shù)臨床并發(fā)癥發(fā)生率相似，且一期聯(lián)合手術(shù)后無再次手術(shù)病例。一期聯(lián)合手術(shù)術(shù)后在癥狀消失時(shí)間、脊髓膨脹回復(fù)率、JOA改善率和頸椎曲度指數(shù)均最高，是可靠和有效的手術(shù)方式，但對(duì)患者和醫(yī)生均是較大的考驗(yàn)，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)指征謹(jǐn)慎選擇。對(duì)于單純前路或后路術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想的，可觀察 2～3 周或更長(zhǎng)時(shí)間后視情況選擇二期增加前或后入路，以彌補(bǔ)單純?nèi)肼沸g(shù)后療效的不足。

2.1.4 微創(chuàng)手術(shù)? 脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)分為內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)，前后路均可應(yīng)用，因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，可顯著減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間。Vergara等[21]通過管狀牽開器微創(chuàng)顯微鏡下進(jìn)行ACDF手術(shù)治療2節(jié)段以下CSM; Kong等[22]采用頸椎前路經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸脊髓減壓術(shù)治療單節(jié)段的CSM，在嚴(yán)格適應(yīng)證下顯微鏡和內(nèi)鏡較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

目前對(duì)于CSM治療方案的選擇分歧較大，治療前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查做好充分評(píng)估，擇優(yōu)選擇治療方案[23]。汪敏等[24]通過對(duì)早中期數(shù)百例CSM非手術(shù)治療的即時(shí)療效分析及遠(yuǎn)期療效觀察，發(fā)現(xiàn)頸脊髓功能、疼痛癥狀以及體征均較治療前有明顯改善，有效率達(dá)到90%，提示非手術(shù)治療的積極意義。對(duì)頸脊髓功能較好的早中期CSM患者，非手術(shù)治療既能維持患者原有的解剖結(jié)構(gòu)，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有安全、經(jīng)濟(jì)、適用范圍廣等特點(diǎn)，應(yīng)作為早中期CSM治療的首選基本治療方法。雖然CSM部分癥狀可以較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，或有所改善，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大部分患者癥狀會(huì)逐漸加重，若經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙加重惡化表現(xiàn)，需盡早行手術(shù)治療，以免導(dǎo)致不可逆的脊髓功能損傷。

CSM手術(shù)入路、方式的決策選擇需考慮多方面因素，包括臨床的癥狀、體征、影像學(xué)所見（頸髓致壓因素和責(zé)任節(jié)段、退變范圍、頸椎曲度和穩(wěn)定性）、可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥;醫(yī)院具備的手術(shù)條件;患者的醫(yī)療費(fèi)用等[25]。目前對(duì)于單雙節(jié)段CSM的經(jīng)典術(shù)式為采用前路手術(shù)治療，對(duì)于MCSM采取前路、后路、前后聯(lián)合入路的均有應(yīng)用研究，呈現(xiàn)出不同的優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)李廣章等[26]、魏磊鑫等[27]對(duì)MCSM伴髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)改變患者的手術(shù)研究，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度與MCSM患者手術(shù)治療改善率呈負(fù)相關(guān)，說明隨著 MCSM患者髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度升高，脊髓神經(jīng)損傷逐漸加重，神經(jīng)功能恢復(fù)潛力下降，手術(shù)療效逐漸降低。對(duì)比前后入路術(shù)后效果，前路手術(shù)適用于髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度級(jí)別較低者，后路手術(shù)適用于髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度級(jí)別較高者。李忠海等[28]對(duì)頸椎融合與非融合后相鄰節(jié)段生物力學(xué)改變2 次手術(shù)率的 Meta 分析，認(rèn)為前路手術(shù)中融合節(jié)段越多，越有可能并發(fā)相鄰節(jié)段退變。楊毅等[29]、徐帥等[30]采用多節(jié)段人工頸椎椎間盤置換手術(shù)治療MCSM，經(jīng)長(zhǎng)達(dá)5～10年隨訪取得較好療效，未發(fā)生假體移位、下沉和松動(dòng)、過度活動(dòng)等并發(fā)癥。

頸后路術(shù)式多用于MCSM。全椎板切除術(shù)行脊髓減壓雖然徹底，但嚴(yán)重破壞后柱結(jié)構(gòu)，脊髓容易漂移過度，術(shù)后多見鵝頸畸形及軸性癥狀，采用改良的限制性減壓術(shù)式可控制脊髓的后移程度，輔助內(nèi)固定可維持頸椎穩(wěn)定性，降低手術(shù)并發(fā)癥[31-33]。

近年來隨著脊柱內(nèi)鏡器械創(chuàng)新和鏡下操作技能的提升，各種微創(chuàng)手術(shù)方式單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于CSM治療，均取得了較好的效果[34]。張春霖等[35]應(yīng)用內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療MCSM的中長(zhǎng)期治療效果研究隨訪，結(jié)果顯示神經(jīng)功能得到明顯改善且維持良好，椎管矢狀徑明顯擴(kuò)大并維持良好，后頸椎生理曲度得到保護(hù)且長(zhǎng)期維持良好，未出現(xiàn)頸椎后凸畸形。李澤陽(yáng)等[36]應(yīng)用前路減壓聯(lián)合后路內(nèi)鏡手術(shù)治療“鉗夾式”CSM，聯(lián)合手術(shù)較傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)，減壓更徹底，更有利于脊髓功能的恢復(fù)，并有效避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)頸后部軟組織的損傷。

總之，CSM各種治療均有效且各有優(yōu)缺點(diǎn)，從臨床研究報(bào)告中很難做出一致性的評(píng)判，臨床醫(yī)師需根據(jù)充分的病情評(píng)估和自身技術(shù)能力選擇方案。手術(shù)治療節(jié)段的確定應(yīng)依靠臨床、影像和電生理3個(gè)方面綜合分析，研判前與后入路、融合與非融合方式，預(yù)防性減壓的理念不可取，應(yīng)避免手術(shù)范圍擴(kuò)大化，遵循能簡(jiǎn)勿繁，采取個(gè)性化手術(shù)方案。

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（收稿日期：2020-12-30）