徐學(xué)萍 汪漢 黃剛 張揚(yáng)春 羅勇 熊峰 陳杰 蔡琳

(1.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031； 2.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心臟大血管外科，四川 成都 610031； 3.西南交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610031)

二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)是風(fēng)濕性二尖瓣重度病變的重要治療手段，其術(shù)后晚期可能導(dǎo)致左心室假性室壁瘤(left ventricular pseudo-aneurysm，LVPA)形成。LVPA即左心室室壁晚期破裂，是部分心臟破裂后，血液進(jìn)入由粘連的心包或瘢痕組織所包含的囊，形成與左心室連通的假性動(dòng)脈瘤，是一種罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥。據(jù)Kasahara等統(tǒng)計(jì)，在1990—2006年接受MVR的10 978例患者中左心室破裂的發(fā)生率為0.56%，死亡率為57.4%[1]。而中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院[2]5 449例MVR手術(shù)中，有13例術(shù)后左心室破裂，發(fā)生率為0.24%，84.6%(11/13)患者有風(fēng)濕熱病史。目前關(guān)于風(fēng)濕性二尖瓣置換術(shù)(rheumatic mitral valve replacement，RMVR)術(shù)后LVPA形成的臨床表現(xiàn)、診斷時(shí)間、瘤特征、治療和預(yù)后的資料極有限，手術(shù)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)也鮮為人知。本文回顧并總結(jié)了在PubMed、萬(wàn)方、CNKI報(bào)道的15例RMVR術(shù)后LVPA形成病例，旨在分析RMVR術(shù)后LVPA的臨床特征、影像資料、治療與轉(zhuǎn)歸，以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并提出治療建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源和篩選

1.1.1 資料來(lái)源

本文采用“pseudoaneurysm”“false aneurysm”“l(fā)eft ventricular sub valvular aneurysm”“false ventricular aneurysm”“l(fā)eft ventricular rupture”和“mitral valve replacement”“mitral valve annulus repair”“mitral valve repair”“mitral valve annuloplasties”“mitral annuloplasty”及非“aortic root replacement”“mitral-aortic intervalvular fibrosa pseudoaneurysm”“aortic pseudoaneurysm”“l(fā)eft ventricular outflow tract”“postinfarction”“infarct”“endocarditis”等不同形式的詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)1980年1月—2020年10月發(fā)表的文獻(xiàn)311篇(表1)，同時(shí)使用“假性室壁動(dòng)脈瘤”“假性室壁瘤”“左心室破裂”“二尖瓣置換術(shù)”和“風(fēng)濕性心臟病”等詞檢索萬(wàn)方、CNKI等中國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)近40年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

表1 PubMed的檢索策略

1.1.2 結(jié)局指標(biāo)定義及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 LVPA的定義：左心室室壁破裂是MVR后一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上，根據(jù)破裂發(fā)生的時(shí)間分為三種類(lèi)型：早期、延遲和晚期。早期破裂是體外循環(huán)終止后手術(shù)室隨時(shí)發(fā)生的事件；延遲破裂是指轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房數(shù)小時(shí)至數(shù)天后發(fā)生的情況；晚期破裂是MVR后數(shù)天至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)的事件[3]。LVPA即左心室室壁晚期破裂，定義為RMVR后數(shù)天(≥7 d)至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)的事件。

1.1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心室破裂；(2)LVPA；(3)MVR后。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心室早期或延遲破裂；(2)合并其他可引起LVPA的病因(如心肌梗死、外傷和感染性心內(nèi)膜炎等)；(3)合并左心室真性室壁瘤。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，有21例患者的信息從18篇文獻(xiàn)[4-21]中得到，其中5例患者因信息缺失[14，20]和1例重復(fù)病例被排除[21]，共有15例病例被納入研究。

1.2 資料收集

收集患者的臨床信息，包括性別、年齡、癥狀、體征和影像學(xué)資料。記錄RMVR術(shù)前二尖瓣瓣膜病變類(lèi)型(包括關(guān)閉不全、狹窄和混合病變，其中合并瓣膜和環(huán)鈣化、腱索縮短、瓣膜小葉增厚/鈣化/粘連定義為混合病變)、二尖瓣瓣膜置換類(lèi)型(包括機(jī)械瓣/生物瓣及瓣膜型號(hào))、RMVR術(shù)后并發(fā)癥、是否行二次RMVR、發(fā)現(xiàn)LVPA距離RMVR的時(shí)間(以RMVR術(shù)后/二次RMVR術(shù)后為時(shí)間起點(diǎn))、瘤和瘤頸位置、瘤頸直徑和與之平行的瘤腔橫徑最大值(用多種方法測(cè)量者采用準(zhǔn)確性最高的數(shù)值，比如同時(shí)使用心臟超聲和CT報(bào)道瘤大小者，采用CT所報(bào)道的值)。記錄診斷LVPA后的治療方案、隨訪情況和預(yù)后。

2 結(jié)果

本次研究納入15例RMVR術(shù)后LVPA形成的患者，其中8例來(lái)自亞洲(中國(guó)、日本、印度和土耳其)，5例來(lái)自美洲(美國(guó)和加拿大)，2例來(lái)自歐洲(意大利和法國(guó))。14例病例用英文發(fā)表，1例病例用中文發(fā)表。

2.1 臨床特點(diǎn)

86.7%的LVPA患者(13/15)為女性，中位年齡為62歲(33～75歲)。在RMVR術(shù)前二尖瓣病變中，以二尖瓣狹窄占比最高(46.7%，7/15)，其次是關(guān)閉不全(40.0%，6/15)。73.3%(11/15)的患者有二次RMVR史。73.3%的患者(11/15)在RMVR術(shù)中安置機(jī)械瓣，植入瓣膜直徑為27 mm(25～35 mm)。RMVR術(shù)后并發(fā)縱膈出血和心包積液分別有2例，詳見(jiàn)表2。

表2 LVPA患者行RMVR術(shù)前和術(shù)后的基本情況(n=15)

2.2 LVPA的臨床特征、影像學(xué)檢查和瘤體的基本特征

在LVPA患者中，5例患者出現(xiàn)急性癥狀(突發(fā)嚴(yán)重胸痛伴呼吸困難、突發(fā)上腹部疼痛或心室顫動(dòng))，5例患者在檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，這提示LVPA在無(wú)并發(fā)癥的情況下可能無(wú)癥狀。其他患者表現(xiàn)為慢性不典型癥狀，最常見(jiàn)的是充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，即勞累/運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、雙下肢水腫等。6例患者在診斷LVPA前可聞及新出現(xiàn)的瓣膜雜音，見(jiàn)表3。

超聲心動(dòng)圖(80.0%，12/15)是初步篩選或診斷LVPA的首要檢查方法，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為附加的可視化方法輔助診斷，其中，分別有6例LVPA患者在TTE/TEE初步篩查后使用CT/CTA進(jìn)一步評(píng)估，3例直接使用CT/CTA進(jìn)行診斷。LVPA的診斷時(shí)間中位數(shù)為RMVR/二次RMVR術(shù)后2.5月(10 d～9年)。其中，8例(57.1%，8/14)LVPA是在術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的。

LVPA瘤頸的位置常見(jiàn)于二尖瓣環(huán)(66.7%，10/15)，以二尖瓣后環(huán)(46.7%，7/15)最常見(jiàn)，瘤頸直徑為1.0 cm(0.3～3.0 cm)。LVPA的位置最常見(jiàn)于左心室后內(nèi)側(cè)壁(66.7%，10/15)，瘤腔橫徑最大值為4.0 cm(1.1～12.2 cm)，瘤腔橫徑最大值<4.5 cm的LVPA占63.6%(7/11)，瘤頸/與之平行的最大瘤徑比值為0.15(0.1～0.6)(見(jiàn)表3)。這些結(jié)果提示RMVR術(shù)后的LVPA大部分常見(jiàn)于二尖瓣環(huán)部分缺失的區(qū)域或其下方。大部分LVPA體積和瘤頸直徑較小。

表3 LVPA的臨床特征、影像學(xué)檢查和瘤體的基本特征(n=15)

2.3 治療情況

在本研究中，8例患者在發(fā)現(xiàn)LVPA后進(jìn)行手術(shù)治療；7例患者拒絕手術(shù)采取保守治療并隨訪，其中3例患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)LVPA變大而放棄保守治療選擇手術(shù)，見(jiàn)表4。

表4 LVPA的治療情況、隨訪和轉(zhuǎn)歸(n=15)

在手術(shù)治療(11例)中，補(bǔ)片閉合治療LVPA最常見(jiàn)，被用于8例患者，補(bǔ)片類(lèi)型包括人工補(bǔ)片(5例)、自體心包補(bǔ)片(1例)、牛心包補(bǔ)片(1例)和馬心包補(bǔ)片(1例)。2例患者采用特氟隆氈條加強(qiáng)縫合線間斷縫合LVPA的治療方法，1例患者采用經(jīng)導(dǎo)管閉合術(shù)治療。在中位隨訪時(shí)間15個(gè)月(6個(gè)月～7年)內(nèi)，2例患者手術(shù)治療后死亡，死亡率為18.2%(2/11)，其中1例患者在補(bǔ)片閉合術(shù)后第3天因低輸出綜合征死亡[13]，1例患者在修補(bǔ)LVPA術(shù)后1年死于假體血栓栓塞[10]。

在7例保守治療中，隨訪時(shí)間為11個(gè)月(1個(gè)月～4年)，1例隨訪4年后死于室性心動(dòng)過(guò)速[5]，死亡率為14.3%(1/7)。1例LVPA瘤頸在RMVR術(shù)后2.2年自發(fā)性閉合[17]，3例隨訪期間LVPA的大小無(wú)變化，3例隨訪期間LVPA增大。其中1例在RMVR術(shù)后第55天發(fā)現(xiàn)LVPA，隨訪7個(gè)月，LVPA直徑由5 cm增大到7 cm，予補(bǔ)片閉合術(shù)[8]；1例在RMVR術(shù)后第2個(gè)月發(fā)現(xiàn)LVPA，隨訪8個(gè)月，LVPA增大(直徑7 cm)，予補(bǔ)片閉合術(shù)[11]；1例在RMVR術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)LVPA，因在隨訪期間(1個(gè)月后)出現(xiàn)呼吸困難和胸痛，LVPA增大(7.5 cm×5.0 cm×3.0 cm)，患者行導(dǎo)管閉合術(shù)[19]。

3 討論

LVPA是一種致命的疾病，通常繼發(fā)于心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟創(chuàng)傷或瓣膜置換術(shù)后，發(fā)病率極低。而RMVR術(shù)后，在心包粘連的情況下發(fā)生心臟破裂，或在成功修復(fù)心臟缺損后重新開(kāi)放時(shí)形成LVPA[22]。與真性室壁瘤(室壁離散性變薄)不同的是，LVPA的壁是由纖維組織和心包構(gòu)成，因此會(huì)有很高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)濕熱的免疫性炎癥常導(dǎo)致腱索、瓣膜小葉和瓣膜連合的異常。典型的病變包括腱索的彌漫性增厚、融合和縮短，瓣膜小葉的彌漫性纖維化并增厚和瓣膜連合融合，通常還會(huì)出現(xiàn)瓣膜小葉鈣化，二尖瓣孔呈“魚(yú)嘴”樣外觀[24]。因此，在風(fēng)濕性心臟病中，瓣膜特異性病變不僅局限于瓣膜水平，還存在于瓣膜下。本文的RMVR術(shù)前二尖瓣病變中，以二尖瓣狹窄占比最高(46.7%，7/15)，其次是關(guān)閉不全(40.0%，6/15)。術(shù)后LVPA大部分直接起源于二尖瓣環(huán)(66.7%，10/15)或其下方部分缺失的區(qū)域，最常見(jiàn)的是累及二尖瓣環(huán)后環(huán)(46.7%，7/15)。因此為預(yù)防LVPA，在RMVR的手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)謹(jǐn)慎處理二尖瓣后環(huán)及后外側(cè)連合處的組織，防止清創(chuàng)過(guò)度。

RMVR術(shù)后LVPA的診斷可能很困難，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者可能無(wú)癥狀或出現(xiàn)非特異性癥狀。在本文一系列的LVPA病例中，2/3的病例無(wú)癥狀或表現(xiàn)為慢性不典型癥狀，最常見(jiàn)的是充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，只有1/3的病例表現(xiàn)為急性癥狀。這一結(jié)果提示在RMVR術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕致命性并發(fā)癥LVPA的潛在威脅。在LVPA患者中，36.4%(4/11)在RMVR術(shù)后并發(fā)縱隔出血或心包積液。因此風(fēng)濕性心臟病患者在接受RMVR時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)縱隔出血和心包積液，應(yīng)考慮二尖瓣瓣環(huán)微小破損的可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留LVPA。

TTE/TEE(80.0%，12/15)是初步篩查或診斷LVPA的首要檢查方法。TTE/TEE能清楚地顯示LVPA的大小及其交通頸的解剖位置，可用于LVPA的初步評(píng)估和隨訪。當(dāng)瘤頸太小而無(wú)法檢測(cè)時(shí)，進(jìn)行綜合性檢查是必要的，其他診斷方法包括CT、CTA和心臟MRI。利用這些檢查手段，對(duì)LVPA進(jìn)行早期診斷并明確LVPA與鄰近血管的解剖關(guān)系，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。在本研究中，發(fā)現(xiàn)LVPA距離RMVR/二次RMVR術(shù)后的中位時(shí)間為2.5個(gè)月(10 d～9年)，大部分LVPA(57.1%，8/14)是在RMVR術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的。因此，風(fēng)濕性心臟病患者在RMVR術(shù)后半年內(nèi)，使用TTE/TEE密切隨訪是有必要的。

LVPA一經(jīng)確診，應(yīng)積極進(jìn)行外科干預(yù)。修復(fù)LVPA推薦的手術(shù)方法包括內(nèi)、外或聯(lián)合入路[25]。在二尖瓣環(huán)、后壁或大面積左室破裂的病例中，內(nèi)入路是首選，它包括重新開(kāi)放左心房和從內(nèi)矯正心臟破裂，縫合線穿過(guò)瓣膜縫合環(huán)，從房室溝下方穿出左心室后壁，利用特氟隆氈條加強(qiáng)縫合線縫合，可同時(shí)避免移除瓣膜和損傷回旋動(dòng)脈。而對(duì)于局限于心肌的小缺損或術(shù)后殘留LVPA，一般提倡直接縫合的外部修復(fù)，其侵襲性較低且通常不使用體外循環(huán)[26]。在廣泛的心室肌損傷情況下，建議聯(lián)合手術(shù)切除人工瓣膜并修補(bǔ)心室內(nèi)外膜。本文手術(shù)治療包括補(bǔ)片閉合治療(8例)、加強(qiáng)縫合線間斷縫合治療(2例)和經(jīng)導(dǎo)管閉合術(shù)(1例)，經(jīng)導(dǎo)管閉合術(shù)亦可作為一種新型有效的治療策略。3例在保守隨訪期間LVPA擴(kuò)大，予以手術(shù)修復(fù)；1例急性LVPA因室性心動(dòng)過(guò)速而猝死[27]；1例巨型LVPA(12.2 cm×8.7 cm)在胸腔壓力急劇增大后突發(fā)破裂出血[16]；1例在RMVR術(shù)后第55天發(fā)現(xiàn)LVPA，隨訪7個(gè)月，LVPA直徑由5 cm增大到7 cm，予補(bǔ)片閉合術(shù)[8]。因此，在大型或急性或慢性進(jìn)展性LVPA中，發(fā)生致命性破裂出血的可能性高于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有必要行手術(shù)修復(fù)。

當(dāng)LVPA很小且交通頸很窄時(shí)，保守治療是可行的。在本文7例保守治療患者的隨訪資料中，3例隨訪期間LVPA的大小無(wú)變化，病程較穩(wěn)定；1例LVPA瘤頸(直徑0.4 cm)在RMVR術(shù)后2.2年自發(fā)性閉合。Sakai等[23]報(bào)道的8例MVR術(shù)后并發(fā)LVPA患者中有7例保守治療，在隨訪5～136個(gè)月仍存活。Prêtre等[25]認(rèn)為小型無(wú)癥狀慢性LVPA(直徑<3 cm或大小無(wú)變化)可不用手術(shù)治療。本文瘤體橫徑最大值<4.5 cm的LVPA占比63.6%(7/11)。因此，對(duì)于小型慢性無(wú)癥狀的LVPA患者，保守隨訪是可行的。當(dāng)然，LVPA一旦進(jìn)展或出現(xiàn)急性癥狀，應(yīng)立即予以檢查及手術(shù)治療。

本研究局限于可獲得的樣本量過(guò)小，結(jié)果可能會(huì)被夸大，需多中心的大型研究或更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，被納入患者的部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失可能導(dǎo)致研究結(jié)論并不完善。

總之，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病患者而言，女性、高齡、二尖瓣狹窄、安置機(jī)械瓣和行二次RMVR是RMVR術(shù)后LVPA形成的易感因素，2/3的LVPA無(wú)癥狀或表現(xiàn)為慢性不典型癥狀，以充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)最為常見(jiàn)。在RMVR術(shù)后半年內(nèi)使用TTE/TEE密切隨訪是有必要的。MRV手術(shù)過(guò)程中防止二尖瓣瓣環(huán)清創(chuàng)過(guò)度可預(yù)防LVPA的發(fā)生。LVPA首選外科治療，但對(duì)于小型慢性無(wú)癥狀的LVPA患者，保守隨訪是外科治療的一種替代方法。