陶 濤，武海英

（河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)后血性惡露持續(xù)數(shù)天不凈，由多種因素誘發(fā)，若繼發(fā)感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低熱等臨床癥狀［1］，若不能及時(shí)給予有效救治，可導(dǎo)致循環(huán)血容量不足，從而引發(fā)低血容量休克、多臟器功能障礙等［2-3］。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后出血的發(fā)生與血熱、氣虛、血瘀密切相關(guān)，由沖任受損，氣血運(yùn)行失常，以致惡露不盡［4］。治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、滋陰清熱為主，同時(shí)輔以活血涼血和清熱解毒。本研究用補(bǔ)氣涼血湯輔治產(chǎn)后出血血熱型效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2018年1月至2020年1月我院治療患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各35例。研究組年齡21～37歲，平均（28.35±2.12）歲；孕周38～41周，平均（39.16±0.43）周；陰道分娩 25例，剖宮產(chǎn)10例；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。對照組年齡20～38歲，平均（28.41±0.45）歲；孕周37～40周，平均（39.21±0.41）周；陰道分娩 23例，剖宮產(chǎn)12例；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組年齡、孕周等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，子宮復(fù)舊不全，血性惡露持續(xù)淋漓不盡或反復(fù)間隙性惡露、產(chǎn)后腹痛。中醫(yī)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證診斷患者臨床癥狀，確定血熱證型。主要癥狀為產(chǎn)后3周以上惡露不絕，量多，血色紫紅，有臭味，苔薄，舌質(zhì)紅，脈虛數(shù)，煩躁不安，口苦咽干，面色潮紅或見盜汗。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)明確診斷，符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查無宮腔積液和宮腔光斑；②年齡18～40周歲；③對所用藥物無過敏史；④意識清晰，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并子宮肌瘤、胎盤早剝等；②因凝血功能障礙或胎盤原因等導(dǎo)致的產(chǎn)后出血；③中度及以上貧血；④陰道分娩難產(chǎn)；⑤48小時(shí)內(nèi)使用過抑宮縮藥物治療；⑥合并急性盆腔炎、肝功能異常以及血液系統(tǒng)等疾病。

2 治療方法

兩組均給予給予米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668）0.6mg，日2次；頭孢拉定膠囊（蘇州第三制藥廠有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32021144）1.0g，日2次；益母草片（浙江維康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090890）1.6g，日3次，連續(xù)治療2周。

觀察組加用補(bǔ)氣涼血湯治療。藥用黃芪20g，枸杞子20g，阿膠20g（烊化），生地黃15g，牡丹皮15g，側(cè)柏葉炭15g，赤芍15g，蒲公英10g，地榆炭15g。水煎，每天1劑，分早晚服用，連續(xù)5天為一療程。若5d后陰道停止流血?jiǎng)t停止服用，若仍有出血或B超提示宮腔內(nèi)回聲異常，則繼續(xù)服用2～3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］進(jìn)行中醫(yī)證候積分評定，包括：出血、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、面?白，設(shè)0～3分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。②盆腔B超檢查子宮三徑，記錄對比治療前后變化情況。③記錄治療后不同時(shí)間點(diǎn)（治療后6h、治療后24h）的失血量，計(jì)算公式為失血量=（帶血敷料重-干敷料重）/1.05，④采集治療前、治療后空腹靜脈血5mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-6）水平進(jìn)行檢測。⑤記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］。子宮收縮強(qiáng)度顯著增強(qiáng)，無陰道出血，且臨床癥狀消失為治愈。出血量減少2/3以上，子宮收縮明顯，臨床癥狀明顯改善為顯效。子宮收縮良好，出血量有所減少1/3以上為有效。陰道出血以及子宮收縮均無改善為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 出血 神疲乏力 頭暈?zāi)垦?面色?白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 2.25±0.13 1.01±0.03* 2.43±0.28 0.84±0.17* 2.31±0.26 1.02±0.11* 2.42±0.28 0.95±0.15*對照組 35 2.28±0.20 1.35±0.15* 2.41±0.31 1.25±0.18* 2.40±0.30 1.55±0.28* 2.40±0.21 1.35±0.21*t 0.016 13.149 0.283 9.797 1.341 10.423 0.338 9.169 P 0.987 ＜0.01 0.778 ＜0.01 0.184 ＜0.01 0.736 ＜0.01

兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)出血量及治療前后子宮三徑線比較見表3。

表3 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)出血量及治療前后子宮三徑線比較 （±s）

表3 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)出血量及治療前后子宮三徑線比較 （±s）

組別 例 失血量（mL） 子宮三徑線（cm3）治療后6h 治療后24h 治療前 治療后觀察組 35 259.62±14.38 305.81±23.57 302.89±148.08 160.29±50.88對照組 35 348.57±19.64 394.69±32.05 300.30±145.12 200.29±80.75 t 21.619 13.217 0.074 2.479 P＜0.01 ＜0.01 0.941 0.016

兩組治療前后血清CRP、IL-8、TNF-α水平比較見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP、IL-8、TNF-α水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清CRP、IL-8、TNF-α水平比較 （±s）

分組 例 IL-8（μg/L） t P TNF-α（ng/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 89.75±9.42 38.79±5.26 27.943 ＜0.01 35.95±8.36 12.76±3.29 15.271 ＜0.01對照組 35 89.67±9.49 51.83±7.75 18.271 ＜0.01 35.89±8.41 21.38±5.96 8.328 ＜0.01 t 0.035 8.236 0.03 7.491 P 0.972 ＜0.01 0.977 ＜0.01

續(xù)表4

兩組不良反應(yīng)比較。觀察組出現(xiàn)惡心1例，對照組出現(xiàn)發(fā)熱1例、潮紅2例，但均為輕度，經(jīng)臨床觀察及對癥處理未影響治療。

6 討 論

產(chǎn)后出血發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，若不進(jìn)行及時(shí)有效治療或控制病癥，可導(dǎo)致失血性休克，并且存在危及患者生命風(fēng)險(xiǎn)。子宮復(fù)舊不良、蛻膜殘留、宮腔感染等因素均與產(chǎn)后出血有密切關(guān)系，西醫(yī)認(rèn)為也為其主要影響因素相關(guān)［8-9］，并根據(jù)患者的病因病機(jī)進(jìn)行對癥治療，如子宮復(fù)舊不全出血者多行抗炎和促進(jìn)子宮收縮為主藥物治療，但臨床報(bào)道見效慢、子宮復(fù)舊不佳［10］。另外，對嚴(yán)重患者采取清宮術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)大且有可能需多次清宮術(shù)，分析產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮未復(fù)舊，且仍有殘留物，子宮壁與其粘連緊密，故很難進(jìn)行，這同時(shí)增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給剛分娩完產(chǎn)婦身心造成創(chuàng)傷［11］。研究稱［12］，產(chǎn)后出血可引起應(yīng)激反應(yīng)，全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子激活，可致血清CRP、IL-8、TNF-α呈高表達(dá)水平，從而使組織細(xì)胞遭受破壞。

產(chǎn)后出血屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”范疇?！短ギa(chǎn)心法》載“產(chǎn)后惡露不止……由于產(chǎn)時(shí)損其氣血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止”，認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕多為虛損、氣血不調(diào)所致。隨著研究的不斷深入，歷代醫(yī)家對其各有見解，并對其進(jìn)行了辨證分型，如血瘀證、氣虛證、血熱證，三證型又時(shí)常相互影響、相互滲透，病因病機(jī)多為［13-14］虛實(shí)兩端，陰血流失過多而引起虛弱，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀，瘀血阻滯，外邪乘虛而入；另患者失血較多，陰液虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱入血室，惡露淋漓不盡。即沖任為病，氣血運(yùn)行失常。應(yīng)以補(bǔ)氣攝血、活血化瘀、清熱養(yǎng)陰止血為治則。補(bǔ)氣涼血湯方中黃芪性微溫，可固表補(bǔ)氣，補(bǔ)腎護(hù)腎。牡丹皮性微寒，具有清熱涼血和活血化瘀功效；生地黃性寒，可生津清熱，養(yǎng)血滋陰；赤芍性微寒，可止血散瘀、補(bǔ)血養(yǎng)陰，三藥合用可增強(qiáng)其清熱涼血效果。枸杞子可養(yǎng)陰、平補(bǔ)肝腎，與生地黃配伍可增強(qiáng)其清陰虛內(nèi)熱的效果。側(cè)柏葉炭、地榆炭具有涼血止血，消腫斂瘡功效，蒲公英可清熱解毒，消癰散結(jié)；阿膠可補(bǔ)血止血。諸藥合用，共奏清熱散瘀、補(bǔ)氣活血之功。藥理研究表明［15］，益母草中益母草堿具有興奮子宮平滑肌、促進(jìn)子宮復(fù)舊的作用，發(fā)揮活血化瘀、調(diào)經(jīng)利水等功效。

補(bǔ)氣涼血湯輔治產(chǎn)后出血血熱型療效較好。