夏豐 徐文平 張素芹

瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng)的量效關(guān)系已經(jīng)有多篇報道[1～3]，但以往研究瑞芬太尼多采用單次靜脈注射的方式給藥，依據(jù)瑞芬太尼的藥理特性，更適合靶濃度控制靜脈輸注（target controlled infusion，TCI）的方式給藥[4]。本次研究擬確定靶控輸注瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng)的量效關(guān)系，為臨床用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2020 年1 月嘉興市婦幼保健院擬行全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期患者100 例，年齡22～36 歲，體重62～92 kg，體重指數(shù)≤35 kg/m2，孕齡31～36 周，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、胎兒先天異常。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。所有患者均知情并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為五組（n=20），五組患者一般情況和術(shù)中情況指標(biāo)比較見表1。五組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 五組患者一般情況和術(shù)中各指標(biāo)的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁飲、禁食8 h，術(shù)前不用麻醉藥。開放上肢靜脈通路，靜脈注射負(fù)荷量25%硫酸鎂5 g，臀部肌肉注射25%硫酸鎂5 g 混合2%利多卡因40 mg。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥160 mmHg或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥110 mmHg 時，靜脈注射拉貝洛爾25 mg。入室后監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）及脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），局麻下橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：面罩充分給氧，應(yīng)用威利方舟CONCERT-I 型靶控儀，以Minto模式效應(yīng)室靶控輸注瑞芬太尼（由宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 μ g/ml），五組目標(biāo)靶濃度分別為1.5 ng/ml（R1組）、2.5 ng/ml（R2組）、3.5 ng/ml（R3組）、4.5 ng/ml（R4組）和5.5 ng/ml（R5組），待瑞芬太尼達(dá)到設(shè)定效應(yīng)室目標(biāo)靶濃度后，靜脈依次推注異丙酚1.5～2.0 mg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為10～12 次/分，吸呼比為1∶2。麻醉維持：胎兒娩出后靜脈注射咪達(dá)唑侖30 μg/kg、芬太尼6 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，靜脈輸注異丙酚4～7 mg·kg-1·h-1。瑞芬太尼停止泵注。SBP＜90 mmHg 時，靜脈注射麻黃堿6～12 mg；HR＜50 次/min時，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄五組新生兒娩出即刻產(chǎn)婦橈動脈、臍動脈的血?dú)夥治觯╬H值、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）、堿剩余（base excess，BE），新生兒1 min 和5 min 的Apgar 評分。記錄五組達(dá)到有效劑量的患者比例。氣管插管后7 min 內(nèi)，患者的SBP 達(dá)到160 mmHg 的時間≤1 min，提示該組的瑞芬太尼劑量為有效劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較分別采用單因素方差分析。采用Probit 分析方法計算藥物半數(shù)有效劑量（median effective dose，ED50）、藥物95%的有效劑量（95% effective dose，ED95）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），并擬合劑量-效應(yīng)曲線。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組動脈血?dú)饨Y(jié)果和新生兒Apgar評分比較見表2

表2 五組胎兒娩出時患者橈動脈、臍動脈血?dú)庵笜?biāo)以及新生兒Apgar評分的比較

由表2 可見，五組胎兒娩出時患者橈動脈及臍動脈血?dú)饨Y(jié)果和新生兒1 min 和5 min Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=0.85、0.21、0.08、0.48、0.27、0.27、0.23、2.30、0.53、0.22，P均＞0.05）。五組新生兒1 min的Apgar評分＜7 分者占35%～45%，5 min的Apgar評分均≥7 分。

2.2 五組患者達(dá)有效劑量患者比例 五組達(dá)有效劑量患者分別為R1組1例（5.00%）、R2組6例（30.00%）、R3組15例（75.00%）、R4組18例（90.00%）、R5組20 例（100%）。靶控輸注瑞芬太尼用于抑制氣管插管對重度子癇前期患者的應(yīng)激反應(yīng)的ED50值為3.00 ng/ml（95%CI2.65～3.41）、ED95值為4.60 ng/ml（95%CI4.13～5.44），見圖1。

圖1 靶控輸注瑞芬太尼用于抑制氣管插管對重度子癇前期患者的應(yīng)激反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線

3 討論

瑞芬太尼是一個新型的阿片受體激動劑，幾乎為純μ 受體的激動劑，對κ、δ 受體只有微弱的作用。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呈劑量依賴性，無封頂效應(yīng)，靜脈注射后在人體內(nèi)1 min 左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，即使大劑量使用于麻醉維持，停藥5～10 min 藥效也會消失，五組胎兒娩出時患者橈動脈、臍動脈血?dú)庵笜?biāo)無明顯差異且均在安全范圍內(nèi)，也間接印證了此點(diǎn)。以往研究瑞芬太尼多采用單次靜脈注射的方式給藥[1,3]，但依據(jù)瑞芬太尼起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，代謝迅速的藥理特性，更適合靶控輸注的方式給藥[4,5]。靶控輸注是目前全憑靜脈麻醉較為理想的輸注方式，從理論上說靶控效應(yīng)室濃度更為準(zhǔn)確[6]。

本次研究參照文獻(xiàn)[7]及結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果選擇瑞芬太尼的靶控效應(yīng)室濃度分別是1.5 ng/ml、2.5 ng/ml、3.5 ng/ml、4.5 ng/ml、5.5 ng/ml。收縮壓≥160 mmHg 且持續(xù)時間超過1 min 是重度子癇前期患者發(fā)生腦血管意外的重要預(yù)測值[8]，本次研究以此為氣管插管應(yīng)激反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)，得出靶控輸注瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng)的ED50和ED95分別是3.00 ng/ml和4.60 ng/ml。Yoo 等[3]研究瑞芬太尼抑制氣管插管對重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)的ED50和ED95的值分別是0.59 μg/kg 和1.34 μg/kg，和本次研究結(jié)果有一定的差別，最主要的原因可是瑞芬太尼輸注方式的不同，也可能跟不同人群存在的差異、納入標(biāo)準(zhǔn)等有一定的關(guān)系。

瑞芬太尼用于全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)會導(dǎo)致新生兒短暫的呼吸抑制。Dongare 等[9]報道，在健康產(chǎn)婦給予1 μg/kg 瑞芬太尼誘導(dǎo)時，20 例試驗(yàn)中有2 例新生兒發(fā)生了呼吸抑制，需要輔助通氣和納洛酮拮抗。Draisci 等[10]的研究結(jié)果顯示，給予健康產(chǎn)婦0.5 μg/kg 瑞芬太尼誘導(dǎo)后，0.15 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持，21 例新生兒中有3 例需要?dú)夤懿骞?，并? min 后復(fù)蘇成功，且不需要納洛酮拮抗。因此，瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)麻醉時可以通過胎盤轉(zhuǎn)移到新生兒體內(nèi)，導(dǎo)致新生兒呼吸抑制。本次研究中，五組新生兒1 min 的Apgar 評分＜7 分的發(fā)生率為35%～45%，可能與新生兒多為早產(chǎn)兒，且孕婦接受全身麻醉有關(guān)，這些因素可能導(dǎo)致新生兒對瑞芬太尼的敏感性增加，從而增加新生兒發(fā)生呼吸抑制的可能。產(chǎn)婦全身麻醉誘導(dǎo)，既往方式僅給予鎮(zhèn)靜、肌松以及氣管內(nèi)表麻，以避免給予阿片類藥物對新生兒造成影響。本次研究探索產(chǎn)婦全麻誘導(dǎo)期間給予瑞芬太尼靶控輸注方法，并探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦抑制氣管插管反應(yīng)的最優(yōu)瑞芬太尼TCI 靶濃度，具有創(chuàng)新價值。但在抑制產(chǎn)婦氣管插管反應(yīng)的同時，新生兒的呼吸抑制問題成為關(guān)注的焦點(diǎn)。但臨床上觀察到呼吸抑制是短暫的，在給予復(fù)蘇措施5 min 后，都能得到極大改善。并且有研究認(rèn)為早產(chǎn)兒血清中的非特異性酯酶顯著高于足月兒[11]，這表明瑞芬太尼的代謝可能更快，本次研究新生兒5 min 的Apgar 評分均≥7 分，也證明瑞芬太尼應(yīng)用的安全性，但也要提前準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇設(shè)備，確保其免于缺氧造成的傷害。

綜上所述，復(fù)合異丙酚麻醉時，靶控輸注瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng) 的ED50和ED95分別是3.00 ng/ml 和4.60 ng/ml。靶控瑞芬太尼抑制氣管插管對重度子癇前期產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時的應(yīng)激反應(yīng)是有效的。但是也要注意其對新生兒產(chǎn)生的呼吸抑制作用，要提前準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇設(shè)備。