徐文強，徐火榮，楊東東

（惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

隨著社會人口老齡化的加快，股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為骨科的常見病，老年患者保守治療易出現(xiàn)肺部感染、壓瘡或深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)鹚劳觯?］。臨床上多主張采用手術(shù)治療，股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是目前的主要固定方式，但隨著臨床上PFNA的廣泛使用，內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、股骨頭及髖臼破壞等并發(fā)癥也在日益增多，受到臨床關(guān)注。通過手法和牽引難以復(fù)位的粗隆間骨折，以粉碎性骨折常見，采用常規(guī)切開復(fù)位往往存在創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時間長、影響骨折愈合等弊端，因此使用克氏針閉合復(fù)位或有限切開、器械復(fù)位是目前常用的解決手段，但仍存在一定局限性［2］。本研究使用前方小切口手指引導(dǎo)下復(fù)位結(jié)合PFNA治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2019年6月我院收治的難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)股骨粗隆間骨折；②骨折前基本日常生活能力正常；③能遵從醫(yī)囑；④排除病理性骨折；⑤手法牽引無法復(fù)位。將30例患者隨機分為兩組。觀察組男10例，女5例；年齡56～90歲，平均年齡（79.25±11.22）歲；受傷原因：跌傷13例，車禍2例；Evans－Jensen分型2A型1例，2B型3例，3型11例。對照組男8例，女7例；年齡56～92歲，平均年齡（78.66±11.01）歲；受傷原因：跌傷12例，車禍3例；Evans－Jensen分型2A型1例，2B型2例，3型12例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前行皮膚牽引，術(shù)中取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，患肢置于牽引架并做軸向牽引，將足部進行外旋或內(nèi)旋并予以固定，髖內(nèi)收10～15度。如C臂透視下骨折端復(fù)位不理想，觀察組則在消毒鋪巾后于小粗隆水平前外側(cè)做2～3 cm小切口，用食指經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，到達骨折端并判斷骨折移位情況。通過助手旋轉(zhuǎn)、增加髖關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)收外展角度、增加或減少牽引力量復(fù)位，必要時使用直鉗撬拔或者按壓協(xié)助復(fù)位，達到解剖或陽性支撐復(fù)位后，不需要器械固定。股骨大轉(zhuǎn)子上5 cm位置縱行切開約3 cm，將導(dǎo)針由股骨大粗隆頂點處置入至髓腔，通過導(dǎo)針對股骨近端進行擴髓，選取適宜髓內(nèi)針置入髓腔，助手?jǐn)U髓及置入髓釘時主刀用手指經(jīng)前方小切口判斷骨折端變化情況。C臂透視下髓內(nèi)針位置滿意后，經(jīng)外置架穿入股骨頸導(dǎo)針，置入合適長度的螺旋刀片，最后旋入遠(yuǎn)端鎖釘。再次透視檢查位置滿意后，沖洗縫合傷口。對照組復(fù)位及PFNA置入同前，如術(shù)前復(fù)位不良，先予克氏針閉合協(xié)助復(fù)位（撬拔或按壓等），如C臂透視正側(cè)位置良好則常規(guī)置入PFNA，如復(fù)位不佳或無法維持則采用有限切開、器械輔助復(fù)位再置入PFNA。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，復(fù)查X片，術(shù)后根據(jù)情況進行適宜的運動訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)中及術(shù)后情況：記錄兩組的透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、住院時間以及骨折愈合時間。②并發(fā)癥：記錄兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)中及術(shù)后情況比較觀察組的透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、住院時間均低于對照組（P＜0.05）；兩組的骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的術(shù)中及術(shù)后情況比較（n，±s）

表1 兩組的術(shù)中及術(shù)后情況比較（n，±s）

骨折愈合時間（周）觀察組15 5 41.6±5.5 96.2±3.0 4.8±2.5 7.3±7.2 12.4±2.5對照組15 8 48.2±2.5 151.3+3.6 7.2+1.5 14.2±0.4 14.2±6.0 χ2/t值 3.198 4.228 21.907 13.531 9.061 0.127 P值 <0.05<0.05 <0.001 <0.001 <0.001 >0.05組別 n 透視次數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下地時間（d）住院時間（d）

2.2 兩組的并發(fā)癥比較治療后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥比較［n，n（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折在復(fù)位不良的情況下采用PFNA固定，常造成內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，對老年患者的影響有時是致命的，因此良好的骨折復(fù)位，尤其是股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的解剖或陽性支撐復(fù)位已成為共識［3］。臨床上經(jīng)常會遇到通過手法和牽引難以復(fù)位的粗隆間骨折，其中以合并外側(cè)壁骨折的粉碎性骨折較為常見，且難以維持復(fù)位。對于此類骨折如果使用多次手法復(fù)位及牽引，不僅效果差，且易造成組織損傷，手術(shù)時間延長，增加下肢靜脈栓塞風(fēng)險等。

采用切開復(fù)位造成的創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長，廣泛的剝離破壞血運造成延遲愈合或骨不連。因此采用有限切開、器械復(fù)位或經(jīng)皮克氏針撬拔復(fù)位是目前常用的解決手段，但均有一定局限性。首先克氏針閉合復(fù)位無法直接判斷骨折端情況，常需要反復(fù)復(fù)位及多次C臂機透視，再次移位時無法及時發(fā)現(xiàn)，不易達到解剖復(fù)位及陽性支撐。其次克氏針閉合復(fù)位易誤傷組織、難以維持骨折復(fù)位，常需要使用多根克氏針固定骨折端，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和時間。有研究［4］表明，外側(cè)切口延長輔助復(fù)位創(chuàng)口大、出血多、無法處理近端后傾移位，前方切口需顯露骨折端，創(chuàng)傷亦大，使用復(fù)位器械導(dǎo)致剝離骨膜、破壞骨折端血運并影響螺旋刀片的置入。

本研究中觀察組患者使用前方小切口手指引導(dǎo)復(fù)位，該方法切口小于3 cm，且手指從肌間隙分離進入，不需要顯露和直視骨折部位，組織損傷小、出血少。手指探查對骨折端移位、旋轉(zhuǎn)的判斷較C臂機更準(zhǔn)確，而且簡單易操作，時間短，全程監(jiān)測骨折變化情況，明顯減少C臂機透視次數(shù)，減少患者、醫(yī)師的放射性接觸，縮短手術(shù)時間。助手同時作大粗隆上切口、導(dǎo)針置入等操作，不額外增加手術(shù)時間。經(jīng)手指探查，對于骨折端粉碎、肥胖、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限等大粗隆置入導(dǎo)針困難的患者，能引導(dǎo)導(dǎo)針穿入股骨遠(yuǎn)端髓腔，避免損傷內(nèi)側(cè)組織；還能直觀感受骨折端復(fù)位情況，判斷是否出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、分離、移位，經(jīng)過助手調(diào)整遠(yuǎn)端牽引的力度、方向和旋轉(zhuǎn)就能夠達到解剖復(fù)位或者陽性支撐，這種復(fù)位符合遠(yuǎn)端對近端的生理復(fù)位原則，骨折端貼合良好，是面對面復(fù)位，骨折的旋轉(zhuǎn)、成角、移位都得到糾正，因此是穩(wěn)定的，不易移位，大部分情況下不需要器械維持復(fù)位，不影響內(nèi)固定放置和固定，在擴髓、置入髓內(nèi)釘時能及時發(fā)現(xiàn)和糾正骨折端移位。而使用器械、克氏針復(fù)位多關(guān)注骨折的前后移位，骨折的旋轉(zhuǎn)、成角未完全糾正，大部分是點對點復(fù)位，常造成骨折向后成角、旋轉(zhuǎn)，骨折面貼合不良，復(fù)位困難且不穩(wěn)定［5］。通過此方法，左側(cè)粗隆間骨折在粗隆順行擴髓時常會卡壓骨折近端，造成下沉移位，因此開口后應(yīng)更換為逆行繼續(xù)擴髓。該手術(shù)方法能夠幫助醫(yī)師快速掌握股骨粗隆間骨折的牽引復(fù)位技巧，從而學(xué)會對于不同類型的骨折采用不同的復(fù)位和牽引手法，明顯縮短了學(xué)習(xí)曲線，增加了手術(shù)復(fù)位信心，最終減少輔助切口的使用。

綜上所述，前方小切口手指引導(dǎo)復(fù)位結(jié)合PFNA內(nèi)固定治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折，可達到滿意的復(fù)位固定效果，減少并發(fā)癥。