袁巍，武金才，李波，林智蔚，李龍鶴，唐楠

（海南省人民醫(yī)院1急診外科，2肝膽科，海南 海口 570000）

肝硬化 （liver cirrhosis，LC）多由病毒性肝炎、酒精中毒等因素導(dǎo)致，而上消化道出血是LC的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者發(fā)病后門(mén)脈壓力迅速上升，引起門(mén)脈高壓性胃病出血或胃底食管靜脈曲張破裂出血［1］。目前，臨床常采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）對(duì)LC合并上消化道出血患者進(jìn)行治療，可通過(guò)結(jié)扎曲張的靜脈血管阻斷血液流通，緩解患者臨床癥狀；但EVL容易誘發(fā)臟器淤血，且局部高壓易導(dǎo)致套扎圈切割靜脈管壁，從而引起再次出血［2］。普萘洛爾為非選擇性β受體阻斷劑，可有效收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)靜脈壓力，從而起到止血的作用［3］。基于此，本研究將EVL與普萘洛爾聯(lián)合應(yīng)用于LC伴上消化道出血的治療中，旨在探討其對(duì)患者靜脈血流量、再出血情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年1月我院收治的83例LC伴上消化道出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n＝42）和觀察組（n＝41）。對(duì)照組中男28例，女14例；年齡51～64歲，平均年齡 （56.14±2.52）歲；原發(fā)?。焊窝譒C 16例，膽汁淤積型LC 13例，酒精型LC 8例，脂肪型LC 5例。觀察組中男28例，女13例；年齡52～67歲，平均年齡（56.76±2.30）歲；原發(fā)?。焊窝譒C 10例，膽汁淤積型LC 17例，酒精型LC 11例，脂肪型LC 3例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②臨床資料完整；③有嘔血或者黑便癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化性潰瘍、胃癌等疾病引起的胃出血者；②凝血功能障礙者；③合并胃穿孔、腸梗阻者。

1.3 治療方法對(duì)照組采用EVL治療：術(shù)前完善相關(guān)檢查，使用利多卡因局部麻醉后在電子胃鏡輔助下進(jìn)行EVL，插入內(nèi)鏡后尋找出血部位，采用皮圈結(jié)扎器進(jìn)行單環(huán)結(jié)扎，處理輕度、中度曲張靜脈；對(duì)于病情較為嚴(yán)重者采用雙環(huán)結(jié)扎。觀察組于EVL（同對(duì)照組）術(shù)后次日采用普萘洛爾治療，口服鹽酸普萘洛爾片（天津力生制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180401；規(guī)格：10 mg），首次使用劑量為10 mg／次，3次／d，根據(jù)患者實(shí)際情況按1 mg／d增減劑量，使心率下降至60次／min時(shí)維持劑量，連續(xù)用藥2周。兩組術(shù)后均密切觀察生命體征，并給予抑酸、抗感染等對(duì)癥處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①靜脈血流量：于治療前、治療2周后使用PL－6018Ⅱ型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)兩組的門(mén)靜脈與脾靜脈血流量。②再出血情況：觀察兩組近期（術(shù)后2周內(nèi)）再出血與遠(yuǎn)期（隨訪6個(gè)月內(nèi)）再出血發(fā)生情況。③并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后2周內(nèi)發(fā)熱、感染、胸痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血流量治療2周后，兩組的門(mén)靜脈血流量、脾靜脈血流量均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的靜脈血流量比較（±s，mL）

表1 兩組的靜脈血流量比較（±s，mL）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別 n 門(mén)靜脈血流量治療前 治療2周后 治療前 治療2周后觀察組41 772.87±69.33 553.20±42.17a 382.12±30.24 236.02±20.31a對(duì)照組42 769.20±68.61 617.68±51.34a 379.09±28.27 281.13±24.35a t 0.242 6.244 0.472 9.154脾靜脈血流量0.809 0.000 0.638 0.000 P

2.2 再出血兩組的近期再出血發(fā)生率（2.44% vs.7.14%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率（7.32%）低于對(duì)照組（23.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的再出血情況比較［n（%）］

2.3 并發(fā)癥術(shù)后2周內(nèi)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.44%）低于對(duì)照組（21.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

上消化道出血為L(zhǎng)C患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于LC伴上消化道出血發(fā)病急、病死率高，故需積極采取有效干預(yù)措施。目前，EVL為臨床治療LC伴上消化道出血的首選止血方案，具有創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)使用套扎器將曲張的靜脈血管結(jié)扎，使局部血流完全中斷，導(dǎo)致黏膜、黏膜下層缺血甚至壞死，而靜脈周?chē)w維覆蓋可有效代替曲張血管的組織結(jié)構(gòu)，確保局部病灶閉塞并達(dá)到止血目的［5］。但有研究［6］表明，EVL僅可阻斷食管表面的靜脈血流，對(duì)食管周邊黏膜的側(cè)支循環(huán)無(wú)作用；若靜脈張力較大，往往難以順利完成結(jié)扎，且由于曲張靜脈在長(zhǎng)時(shí)間張力作用下可引起血管壁變薄，套扎圈容易對(duì)其造成切割損傷，增加再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，對(duì)照組采用EVL治療，觀察組采用EVL聯(lián)合普萘洛爾治療，結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組的門(mén)靜脈血流量、脾靜脈血流量均低于對(duì)照組，遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，表明EVL聯(lián)合普萘洛爾可有效減少LC伴上消化道出血患者的靜脈血流量，降低其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于普萘洛爾能夠選擇性地阻斷β腎上腺素受體，具有拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺的作用；同時(shí)，該藥可使心臟的收縮力與收縮速率下降，減少心排出量、心肌耗氧量，降低循環(huán)血容量，減少肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的血流灌注并下調(diào)門(mén)靜脈壓力［7］。聯(lián)合EVL可產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步降低靜脈血流量，避免術(shù)后上消化道再次破裂出血。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明EVL聯(lián)合普萘洛爾治療LC伴上消化道出血具有較高的安全性，這可能是因?yàn)槠蛰谅鍫柲苡行Ы档臀改c道通透性，維護(hù)消化道的屏障功能，降低細(xì)菌移位率，從而預(yù)防上消化道感染引起的發(fā)熱、感染等癥狀。

綜上所述，EVL聯(lián)合普萘洛爾治療可有效降低LC伴上消化道出血患者的靜脈血流量，減少再出血的發(fā)生，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。