張捷，譚國(guó)成，李志偉

（羅定市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 羅定 527200）

胸科手術(shù)對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，出現(xiàn)并發(fā)癥概率極高，臨床認(rèn)為麻醉術(shù)式的選擇與其并發(fā)癥的發(fā)生有著明顯相關(guān)性，故圍術(shù)期選擇合適的麻醉方式臨床意義重大［1］。研究［2］表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）應(yīng)用于開胸手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，而超聲引導(dǎo)可以確保操作的可視化，縮短操作及阻滯起效時(shí)間，繼而有效提高TPVB麻醉的精確度及安全性?；诖?，本研究進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)TPVB在心腦血管病患者胸科手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月符合胸科手術(shù)治療指征的60例心腦血管病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》相關(guān)心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］者；②符合胸科手術(shù)適應(yīng)證者；③年齡在20～80歲者；④符合麻醉術(shù)式適應(yīng)證者；⑤患者及家屬簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉注射部位皮膚、軟組織感染或出血者；②ASA等級(jí)評(píng)估為Ⅲ級(jí)及以上者；③合并其他肝腎臟器、呼吸系統(tǒng)疾病者；④依從性差者。隨機(jī)將入選患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡40～71歲，平均年齡（54.47±4.16）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）等級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例。觀察組中男19例，女11例；年齡40～72歲，平均年齡（54.39±4.21）歲；ASA等級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)13例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組均給予胸科手術(shù)治療。對(duì)照組實(shí)施全身麻醉方案：給予患者面罩吸氧，靜脈注射以下麻醉用藥：0.5 μg／kg舒芬太尼、0.07 mg／kg咪達(dá)唑侖、0.2 mg／kg順式阿曲庫(kù)銨與1.0 mg／k丙泊酚。經(jīng)支氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)并控制患者呼吸頻率，或根據(jù)實(shí)際情況術(shù)中保留自主呼吸，手術(shù)過(guò)程中需要根據(jù)患者的血壓水平等生命體征以及麻醉效果給予麻醉用藥維持。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合全身麻醉方案，具體操作如下：引導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于便攜式超聲引導(dǎo)下對(duì)患側(cè)行胸椎旁神經(jīng)阻滯置管操作。以開胸側(cè)切口為起點(diǎn)，選擇其所在肋間與脊柱中線距離1.5～2 cm的椎間盤間隙處進(jìn)行穿刺，并應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)；應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（調(diào)整探頭為7.5 MHz線陣探頭）掃描穿刺點(diǎn)部位，獲取椎旁間隙圖像，在超聲引導(dǎo)下于胸椎旁神經(jīng)注入0.4 mL／kg 0.33%羅哌卡因，接著置入并固定硬膜外導(dǎo)管；而后給予全身麻醉，具體操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)①蘇醒質(zhì)量：包括蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛程度以及拔管時(shí)間。術(shù)后2 h疼痛程度采用視覺模擬疼痛量表（VAS）［4］進(jìn)行評(píng)估，該量表分值0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分采用警覺／鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（OAA／S）［5］進(jìn)行評(píng)估。②不同時(shí)點(diǎn)的生命體征指標(biāo)：應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者入室 （T0）、麻醉后 （T1）、術(shù)畢 （T2）、術(shù)后2 h（T3）的生命體征指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量觀察組的蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組的疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較（±s）

拔管時(shí)間（min）觀察組30 18.25±3.17 3.02±0.23 1.31±0.52 22.47±3.15對(duì)照組30 18.14±3.22 2.98±0.24 2.67±0.84 25.36±3.22 t 0.133 0.659 7.540 3.514 P 0.894 0.513 0.000 0.001組別 n 蘇醒時(shí)間（min）鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）疼痛程度評(píng)分（分）

2.2 不同時(shí)點(diǎn)的生命體征指標(biāo)觀察組T0時(shí)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)（MAP、HR、SpO2、RR）與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3時(shí)的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的生命體征指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的生命體征指標(biāo)比較（±s）

注：與同期對(duì)照組比較，*P<0.05。

RR（次／min）觀察組 T0 90.12±7.25 82.49±7.35 98.07±6.24 17.32±2.44（n=30） T1 85.62±7.34*80.14±7.16*96.42±6.15*16.18±2.17*T2 88.69±7.49*79.84±7.23*95.31±6.02*15.69±1.32*T3 89.77±7.14*78.65±7.11*93.24±5.78*15.27±1.29*對(duì)照組 T0 90.16±7.21 82.56±7.31 98.34±6.03 17.29±2.46（n=30） T1 99.47±9.32 89.67±7.52 93.21±6.00 17.44±2.43 T2 97.31±9.14 86.45±7.38 91.25±5.78 18.17±1.35 T3 94.25±7.84 84.37±7.36 90.14±5.69 17.56±1.29組別 時(shí)間 MAP（mmHg）HR（次／min）SpO2（%）

3 討論

胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）是將局麻藥物注射入脊神經(jīng)椎間孔內(nèi)椎旁間隙的局部麻醉技術(shù)，可對(duì)同側(cè)軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用［6］。該麻醉術(shù)式可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低傷害性刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)；而超聲引導(dǎo)可以確保操作的可視化，進(jìn)行短軸、長(zhǎng)軸掃描可清晰顯示椎旁間隙周圍阻滯結(jié)構(gòu)，有效提高阻滯成功率，縮短操作及阻滯起效時(shí)間，繼而有效提高TPVB麻醉的精確度及安全性［7］。胸科手術(shù)中胸大肌是由臂叢分支——胸前內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)等支配，因此采用超聲引導(dǎo)TPVB可以起到較好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 h的疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，T1、T2、T3時(shí)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)TPVB應(yīng)用于心腦血管病患者胸科手術(shù)麻醉效果顯著。分析原因如下：超聲引導(dǎo)TPVB對(duì)一側(cè)胸壁神經(jīng)進(jìn)行阻滯，阻滯區(qū)域較小，阻滯程度較弱，無(wú)明顯血管擴(kuò)張，使患者生命體征更加平衡，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響也會(huì)減??；此外，TPVB可以提供適度的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛有著增強(qiáng)作用，降低手術(shù)傷害性刺激及并發(fā)癥引起的應(yīng)激反應(yīng)，屬于臨床并發(fā)癥較少的神經(jīng)阻滯技術(shù)。由于胸椎旁間隙處于肋骨頭及肋骨頸之間的楔形間隙，且每處間隙處均含有肋間神經(jīng)及其背支、腹支、交通支和交感干，而胸椎旁間隙后側(cè)解剖包括橫突、肋骨等，通過(guò)超聲檢查容易鑒別胸椎旁間隙［8］，故超聲引導(dǎo)TPVB可以明顯提高阻滯成功率，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，繼而促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TPVB應(yīng)用于心腦血管病患者胸科手術(shù)的臨床效果顯著，可有效改善患者的蘇醒質(zhì)量，穩(wěn)定生命體征，值得臨床推廣應(yīng)用。