惠娟 劉曉峰

患者，女，61歲，因“間斷腹脹、乏力、雙下肢水腫3年，煩躁、意識(shí)障礙2年，再發(fā)1 d”收入院?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)腹脹，伴乏力，雙下肢漸進(jìn)性水腫，無(wú)腹痛、發(fā)熱、燒心、惡心、嘔吐，黑便，就診于安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院肝病科，行腹部CT檢查示：肝硬化、腹水。入院間查丙肝病毒抗體(+)，考慮丙型肝炎肝硬化，予以保肝、利尿、抗病毒治療，腹脹、水腫消失，出院后乏力改善不明顯，無(wú)法從事重體力勞動(dòng)。2年前突發(fā)煩躁不安，神情淡漠，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血氨示：120.8 mmol/L，血鈉示：119.5 mmol/L↓，血糖(GLU)示：2.93 mmol/L↓，診斷為：肝硬化(Child A級(jí))；肝性腦?。坏外c血癥。入院期間，出現(xiàn)嘔吐癥狀，經(jīng)多次補(bǔ)鈉、補(bǔ)充葡萄糖治療，血鈉、血糖水平提升不明顯，癥狀稍好轉(zhuǎn)時(shí)出院。1 d前再發(fā)上述癥狀，入我院急診，查血氨示：141 μmol/L↑，血鈉示：117.9 mmol/L，血氯示：88.8 mmol/L，GLU 2.98 mmol/L，查血常規(guī)示：WBC 2.22×109/L,Hb:88g/L,PLT 33×109/L。予以降血氨、補(bǔ)充電解質(zhì)治療后，意識(shí)稍好轉(zhuǎn)后，以“肝性腦??；低鈉血癥”收入我科。入院查體：精神差，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，懶言，面部蒼白、眉毛腋毛稀疏。腹部平坦，移動(dòng)性濁音陰性。初步判斷患者不除外肝硬化合并低鈉血癥，予以降血氨、補(bǔ)充高滲鹽水治療，復(fù)查生化示：GLU 2.91 mmol/L↓，鈉120 mmol/L↓，鉀(K)3.44 mmol/L↓、肌酐(CRE)28 μmol/L、滲量(OSM)258.8 mmol/L↓、尿酸(UA)74 μmol/L、磷(P)0.70 mmol/L，血氨示：32 μmol/L。血鈉及GLU水平在積極補(bǔ)液治療后上升不明顯?；颊叽舜稳朐焊顾幻黠@，除外高容量低滲性低鈉血癥，追問(wèn)病史，患者既往30年前有產(chǎn)后大出血病史及輸血史，產(chǎn)后10年閉經(jīng)，性欲減退。補(bǔ)充查體：乳暈色淺，陰毛脫落。2年前配偶因“胃癌”去世，自發(fā)病以來(lái)，患者體力弱、易疲乏。查甲狀腺功能示：促甲狀腺素(TSH)2.009 μIU/mL、游離甲狀腺素(FT4)5.82 pmol/L↓、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)26.8 IU/mL↑、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)2.90 IU/mL、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)4.41 pmol/L，腎上腺功能：血皮質(zhì)醇(CORT)59.62 nmol/L(8:00)↓、皮質(zhì)醇(CORT)53.73 nmol/L(16:00)↓、血皮質(zhì)醇(CORT)38.42 nmol/L(24:00)↓、醛固酮(ALD)49.4 pg/mL、血促腎上腺皮質(zhì)激素示：23.00 pg/mL，血漿腎素活性(PRA)0.03 ng/mL/hr↓,性腺功能：促黃體生成素(LH)7.71 IU/L、孕酮(PROG)0.137 μg/L、雌二醇(E2)7.87 ng/L、泌乳素(PRL)276.0 μIU/mL、促卵細(xì)胞生成素(FSH)15.88 IU/L↓、睪酮(T)<0.025 μg/L↓。頭顱MRI示：部分型空泡蝶鞍(見(jiàn)圖1)，胸部及腎上腺CT無(wú)明顯異常。綜合產(chǎn)后大出血史、腺垂體激素減退及垂體MRI檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷為“席漢綜合征、垂體危象”，給予激素替代治療(醋酸潑尼松片 早5.0 mg，下午2.5 mg 口服)，治療2 d后患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，精神、反應(yīng)力改善，復(fù)查血鈉、血糖正常，無(wú)明顯嘔吐后出院，第5日加服甲狀腺素片25 μg，隨訪(fǎng)至今，未再發(fā)作。

A:矢狀位示空泡蝶鞍綜合征;B:冠狀位示空泡蝶鞍綜合征圖1 患者頭顱MRI檢查結(jié)果

討論席漢綜合征為臨床少見(jiàn)疾病，為孕婦產(chǎn)后大出血使垂體缺血壞死，導(dǎo)致內(nèi)分泌腺體功能障礙的臨床癥候，嚴(yán)重者可出現(xiàn)垂體危象，引發(fā)意識(shí)障礙、電解質(zhì)(低鈉、低氯血癥)紊亂[1]。肝性腦病是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為從輕微認(rèn)知障礙到昏迷等一系列中樞神經(jīng)癥狀，而肝硬化本身也易引起電解質(zhì)紊亂[2]。因席漢綜合征及肝性腦病涉及人體眾多系統(tǒng)，部分癥狀重疊，二者合并發(fā)生時(shí)，極易造成誤診誤治。

本例患者入院時(shí)肝硬化病史明確，合并精神異常時(shí)，肝性腦病不難診斷，而治療中出現(xiàn)難以解釋的疲乏無(wú)力、惡心嘔吐、不易糾正的電解質(zhì)紊亂、原因不明確的血糖下降等應(yīng)及時(shí)盡早進(jìn)行垂體激素及垂體增強(qiáng) MRI 檢查來(lái)明確垂體功能減退，從而迅速明確診斷。此外，本病初始誤診亦同下述原因相關(guān)：(1)病史獲取不全，患者初入院時(shí)，意識(shí)障礙，病史由其子代訴，未詳細(xì)獲取月經(jīng)史、生育史及個(gè)人史，而其30年前“輸血病史”則也合理解釋了病毒性肝硬化病因；(2)體檢發(fā)現(xiàn)面色蒼白、毛發(fā)脫落等與慢性肝病晦暗面容等不符體征時(shí)未做過(guò)多分析思考；(3)對(duì)該病伴發(fā)淡漠被動(dòng)、反應(yīng)遲鈍的精神癥狀，先入為主，誤認(rèn)為“肝性腦病”、配偶去世引發(fā)的“抑郁”，耽誤正確治療。

席漢綜合征的發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道為1個(gè)月至15年，因垂體缺血壞死程度及代償能力不同，腺垂體受損累及的性激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺素分泌減退癥狀起病隱匿，極易與其他疾病混淆[3]。肝性腦病為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，可從認(rèn)知功能正常、意識(shí)完整到昏迷的連續(xù)性表現(xiàn)，其診斷及分型的主觀(guān)性很強(qiáng)，仍需排除精神功能改變的非肝臟原因，必要的頭顱CT、核磁共振及腰穿檢查對(duì)鑒別診斷有重要意義。本病例無(wú)明顯腹水，肝功能儲(chǔ)備較好，所出現(xiàn)的難治療性低鈉血癥及低血糖應(yīng)考慮同垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素不足有關(guān)，致使儲(chǔ)鈉排鉀作用減弱。此外，垂體分泌促甲狀腺素減少，亦可導(dǎo)致甲狀腺素功能降低，內(nèi)源性抗利尿激素清除減退，導(dǎo)致稀釋型低鈉血癥[4-5]?；颊咔捌诮?jīng)積極補(bǔ)鈉、補(bǔ)糖治療臨床癥狀改善不明顯，后期經(jīng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素等對(duì)因治療后，血鈉、血糖水平穩(wěn)步上升，精神異常癥狀消失，充分排除了肝硬化引起低鈉血癥的可能性。

綜上所述，消化科醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)，做好病史采集及查體工作，發(fā)現(xiàn)利于病情判斷的“蛛絲馬跡”。對(duì)于肝硬化合并“肝性腦病”的精神異?；颊?，盡管肝硬化病史明確，仍需做好鑒別診斷工作。當(dāng)對(duì)癥治療效果不佳，出現(xiàn)不明原因的電解質(zhì)紊亂時(shí)。應(yīng)積極查明病因，尤其應(yīng)警惕席漢綜合征所致低鈉血癥，以免延誤治療。