程木舉 武競(jìng)衡 張有樂(lè) 李文軍

手部自發(fā)性肌腱斷裂是目前手外科常見(jiàn)病，多繼發(fā)于局部骨折壓迫 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、勞損等原因，少部分無(wú)明確誘因。治療上可采用原位縫合、肌腱移植(自體或異體)、肌腱移位等手術(shù)方式[1-3]。早期確診，選擇合適的治療方案，同時(shí)治療原發(fā)病，大多數(shù)能恢復(fù)滿意的治療效果。近年來(lái)隨著同種異體肌腱在臨床治療中的應(yīng)用，不僅很好地解決了因肌腱缺損導(dǎo)致的修復(fù)性難題，同時(shí)也免去了獲取自體肌腱移植而帶來(lái)的功能障礙等問(wèn)題，已經(jīng)取得了較為滿意的臨床治療效果。本研究旨在分析手部自發(fā)性肌腱斷裂患者采用經(jīng)深低溫冷凍處理的異體肌腱移植修復(fù)的詳細(xì)治療方案和術(shù)后隨訪結(jié)果。

資料與方法

一、資料

2019年10月至2020年9月北京積水潭醫(yī)院手外科收治的18例手部自發(fā)性肌腱斷裂患者；男9例，女9例；平均年齡59.2(29～86)歲；左側(cè)6例，右側(cè)12例。患者均以伸指和/或拇功能障礙住院。其中17例患指均通過(guò)B型超聲檢查確診，1例經(jīng)核磁共振(MRI)檢查確診，均為伸指(拇)肌腱斷裂。肌腱斷裂的病因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端colles骨折3例(拇指)、腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例(中指2例、環(huán)指1例、中環(huán)指1例)、閉合性輕微暴力損傷2例(環(huán)指1例、小指1例)、不明原因9例(示指2例、中指3例、小指4例)(表1)?；颊咧髟V發(fā)病時(shí)均有不同程度的撕裂感，伴患指(拇)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)正常，無(wú)手部感覺(jué)異常。

表1 18例手部自發(fā)性肌腱斷裂患者的臨床資料

二、方法

1.同種異體肌腱移植修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂：患者仰臥位，臂叢麻醉下操作。根據(jù)術(shù)前B型超聲檢查提示肌腱斷裂的部位，于腕關(guān)節(jié)背側(cè)lister結(jié)節(jié)近端，分別沿拇長(zhǎng)伸肌腱走行做2～3 cm縱行切口；第1腕掌關(guān)節(jié)，2 cm斜行切口。顯露拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的遠(yuǎn)近端。術(shù)中見(jiàn)肌腱斷端均為“馬尾樣”改變，與周圍軟組織粘連，瘢痕增生明顯。清理肌腱兩斷端周圍的瘢痕組織，松解粘連部位，修剪至正常腱性組織。術(shù)中測(cè)量肌腱缺損長(zhǎng)度。取密封貯備的同種異體肌腱(山西奧瑞生物材料有限公司 骨關(guān)節(jié)附韌帶)，按無(wú)菌操作，剪口取出肌腱置于含有慶大霉素的生理鹽水中侵泡。待肌腱彈性恢復(fù)后，經(jīng)生理鹽水反復(fù)清洗后即可使用。對(duì)包裝有破損、封口不嚴(yán)則嚴(yán)禁使用。將處理好的異體肌腱移植于肌腱缺損的遠(yuǎn)近端。用4-0的PDS-Ⅱ線先將同種異體肌腱與肌腱遠(yuǎn)斷端編織縫合。維持腕關(guān)節(jié)輕度背伸30°，拇指腕掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直位。調(diào)整近端張力后與肌腱的近斷端編織縫合。拇長(zhǎng)伸肌腱張力保持與示、中指同步。術(shù)后石膏固定于拇指伸直位4周,拆除石膏后逐漸開(kāi)始功能訓(xùn)練(圖1～4)。

2．同種異體肌腱移植修復(fù)環(huán)小指伸指肌腱同時(shí)斷裂病例：體位與麻醉同前。根據(jù)術(shù)前查體及B型超聲檢查確定肌腱斷裂部位。自手背及腕上分別行縱行切口，長(zhǎng)約3 cm。分別找到肌腱斷裂兩斷端，清理周圍瘢痕組織，松解粘連部位，修剪至正常腱性組織。術(shù)中檢查肌腱近斷端即原動(dòng)力肌，仍具有收縮功能，且斷端未達(dá)腱腹交界處，仍具有修復(fù)的可能。測(cè)量肌腱兩斷端缺損長(zhǎng)度，方法同拇長(zhǎng)伸肌腱。將異體肌腱同時(shí)與肌腱遠(yuǎn)斷端編織縫合。術(shù)中調(diào)整環(huán)、小指伸指肌腱張力與示、中指張力一致后與肌腱近斷端編織縫合。術(shù)后伸腕伸指位石膏固定4周，拆除石膏逐漸開(kāi)始功能訓(xùn)練(圖5～8)。對(duì)于中指的伸指肌腱斷裂修復(fù)方法同環(huán)小指修復(fù)方法一致?；颊咝g(shù)后石膏固定4周，拆除石膏后開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)下主動(dòng)功能鍛煉2周，術(shù)后6周后逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

結(jié) 果

18例患者平均獲隨訪8.1(3～12)個(gè)月。手術(shù)切口均I期愈合，無(wú)紅腫等炎性反應(yīng)及免疫排斥反應(yīng)，無(wú)肌腱再次斷裂的病例。根據(jù)美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的主動(dòng)活動(dòng)度 (total active movement，TAM)系統(tǒng)評(píng)定方法，將掌指關(guān)節(jié)(MP)，近位指間關(guān)節(jié)(PIP)，遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)(DIP)主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限之和，即為該手指總的TAM(優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM>健側(cè)的75%；可：TAM>健側(cè)的50%；差：TAM<健側(cè)的50%))。功能評(píng)定結(jié)果為優(yōu)11例，良3例，可3例，差1例。功能差1例為術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌腱粘連，4個(gè)月后再次行肌腱松解手術(shù)，達(dá)到滿意效果見(jiàn)圖(9～12)。在本組病例中，使用同種異體肌腱移植修復(fù)自發(fā)性伸指(拇)肌腱斷裂，短期內(nèi)取得了較為滿意的臨床療效。

討 論

治療自發(fā)性伸指(拇)肌腱斷裂，首先要明確其病因，如合并橈骨遠(yuǎn)端骨折 、腱鞘炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性勞損等。這些病因均可引起肌腱周圍壓力增大時(shí)，肌腱通道卡壓，甚至與周圍組織黏連，導(dǎo)致逐漸退化，肌腱纖維逐漸缺血缺氧，發(fā)生變性壞死；最終使得肌腱不能承受張力，進(jìn)而發(fā)生斷裂[4]。

無(wú)論肌腱斷裂損傷的機(jī)制如何，目前治療伸指(拇)肌腱自發(fā)性斷裂的方法包括直接修復(fù)、肌腱移位術(shù)、肌腱移植術(shù)(肌腱來(lái)源為自體肌腱、同種異體肌腱、人工肌腱等)。自體肌腱是理想的修復(fù)材料，不涉及到免疫排斥及傳播疾病等問(wèn)題[5-6]。然而，當(dāng)遇到肌腱缺損較多時(shí)，自體肌腱由于取材受限，尚不能滿足臨床的需要。此外，切取自體肌腱也會(huì)產(chǎn)生不同程度的功能缺失。隨著相關(guān)的研究進(jìn)展，異體肌腱也逐漸廣泛地投入到臨床應(yīng)用中[7]。異體肌腱來(lái)源豐富、可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少切口及創(chuàng)傷，有效避免患者供區(qū)損傷帶來(lái)的功能障礙。目前認(rèn)為異體肌腱移植后，其愈合過(guò)程與自體肌腱相同。由于異體肌腱經(jīng)過(guò)深低溫處理，在減少抗原性的同時(shí)，肌腱細(xì)胞也受到不同程度的損傷，故愈合期要長(zhǎng)于自體肌腱修復(fù)[7]。Pellets等[8]認(rèn)為經(jīng)冷凍處理改變了肌腱細(xì)胞表面的抗原結(jié)構(gòu)，中和了細(xì)胞的免疫抗原，從而降低其抗原性，使植入的肌腱組織不足以引起受體發(fā)生強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)。本組術(shù)后均未使用免疫抑制劑，無(wú)排斥、感染及不良反應(yīng)發(fā)生。深低溫冷凍的異體肌腱雖失去了代謝功能，但仍保持了肌腱的連續(xù)性，為肌腱重新血管化和細(xì)胞化奠定了基礎(chǔ)。異體肌腱移植6個(gè)月內(nèi)，其抗張強(qiáng)度僅為原來(lái)肌腱強(qiáng)度的30%；但52周后，異體肌腱在其組織學(xué)和肌腱強(qiáng)度方面并無(wú)明顯差異[9]。本組18患者平均隨訪8.1個(gè)月，術(shù)后石膏制動(dòng)時(shí)間與自體肌腱修復(fù)相同。18例患者中14例術(shù)后療效滿意，滿意率約為77%，無(wú)肌腱再斷裂情況，并且移植肌腱強(qiáng)度達(dá)到短期預(yù)期效果。本組病例隨訪時(shí)間較短，是本組研究的不足之處，長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果還需進(jìn)一步的調(diào)查和研究。

圖1 顯露拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)近斷端，肌腱缺損距離約4 cm 圖2 采用異體肌腱移植修復(fù)與斷端縫合后。術(shù)中測(cè)量肌腱張力 圖3,4 術(shù)中肌腱修復(fù)后拇指功能位 圖5 顯露環(huán)、小指伸肌腱遠(yuǎn)近斷端，肌腱缺損約6～7 cm 圖6 選取異體肌腱準(zhǔn)備移植修復(fù) 圖7 移植肌腱與環(huán)、小指遠(yuǎn)斷端縫合后 圖8 術(shù)中肌腱修復(fù)后手指功能伸指位 圖9～12 為拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)斷裂，已行異體肌腱移植修復(fù)手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月的隨訪時(shí)活動(dòng)狀態(tài)

近些年通過(guò)學(xué)者們的研究，認(rèn)為肌腱的愈合既存在外源性愈合，也存在內(nèi)源性愈合；而外源性愈合就無(wú)法根本避免與周圍軟組織的粘連。Bunnell等[10]提出,肌腱愈合的過(guò)程就是粘連形成的過(guò)程；要想有效的預(yù)防粘連，就應(yīng)該抑制外源性愈合，同時(shí)加速內(nèi)源性愈合 。選擇正確的肌腱縫合方法以及較高的吻合技術(shù)，能有效的改善肌腱移植術(shù)后的粘連情況。在多種縫合方法中，改良Kessler縫合法對(duì)于減輕肌腱粘連的的效果，明顯優(yōu)于其他縫合法[11]。對(duì)于本組病例中，肌腱移植重建伸指功能，均采用編織縫合的方法；其主要的優(yōu)點(diǎn)是便于調(diào)節(jié)肌腱張力，縫合牢固，療效可靠[12]。此外，早期的功能鍛煉可以促進(jìn)內(nèi)源性愈合，肌腱周圍血管再生，對(duì)于減輕術(shù)后肌腱粘連起著重要的作用 。有研究表明，術(shù)后3周內(nèi)，在康復(fù)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行被動(dòng)伸直、主動(dòng)屈曲活動(dòng)為主；3周后逐漸加大活動(dòng)度及活動(dòng)次數(shù)。然而，早期康復(fù)鍛煉最大的風(fēng)險(xiǎn)就是肌腱再次斷裂，所以術(shù)中的縫合線選擇、縫合技術(shù)、及規(guī)范的指導(dǎo)活動(dòng)至關(guān)重要。本組病例術(shù)后均石膏固定4周，拆除石膏后，在醫(yī)師指導(dǎo)下功能鍛煉，6周后逐漸進(jìn)行抗阻力鍛煉。術(shù)后18例患者隨訪，手術(shù)切口均I期愈合，無(wú)炎性反應(yīng)，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，無(wú)肌腱再次斷裂的病例。其中1例患者出現(xiàn)肌腱粘連，二期行肌腱松解手術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)肌腱斷端愈合良好，機(jī)械強(qiáng)度滿意。愈合后異體肌腱強(qiáng)度與自體肌腱無(wú)明顯差異，遠(yuǎn)期功能與自體肌腱移植也無(wú)明顯差別。本組病例所采用的肌腱均來(lái)源于經(jīng)深低溫冷凍處理的新鮮異體肌腱，經(jīng)深低溫冷凍處理，改變了肌細(xì)胞表面的抗原結(jié)構(gòu)，不僅可以降低腱組織的抗原性還能保留腱組織的活性，使其不引起強(qiáng)烈的排異反應(yīng)。

隨著人們生活質(zhì)量逐漸提高，因患者對(duì)自體功能要求不斷增加，不愿破壞自身的組織及增加新的創(chuàng)傷，導(dǎo)致自體肌腱移植取材受限，給肌腱缺損的治療帶來(lái)難度。近年來(lái)，異體肌腱的研究及應(yīng)用，充分地為缺損肌腱的修復(fù)提供重建材料，而不破壞供區(qū)正常組織，不影響自體功能[13]。異體肌腱雖越來(lái)越廣泛的用于肌腱缺損的治療中，但因異體肌腱移植仍面臨安全性的問(wèn)題[14-15]，包括防止組織污染 、感染問(wèn)題以及排異反應(yīng)相關(guān)問(wèn)題 ，仍需要不斷完善和深入研究。相信隨著異體肌腱處理方法的不斷優(yōu)化，以上問(wèn)題終究會(huì)得到解決，能更好的為患者提供安全、有效的治療。