馬存義 翟云 胡龍

肘關(guān)節(jié)作為重要關(guān)節(jié)，其功能與機(jī)體活動(dòng)功能、生活質(zhì)量密切相關(guān)。肘關(guān)節(jié)僵硬的形成，會(huì)對(duì)患者的情緒狀態(tài)、日常工作等帶來(lái)較多不良影響?；谥怅P(guān)節(jié)僵硬的危害，這類創(chuàng)傷后并發(fā)癥的治療，逐漸成為人們的關(guān)注重點(diǎn)。

一、創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病機(jī)制

作為肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的形成會(huì)為患者正?；顒?dòng)、工作等帶來(lái)諸多不便[1]。在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者群體中，約10%～15%的患者會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬[2]。這類問題的發(fā)病機(jī)制在于肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜。當(dāng)肘關(guān)節(jié)受創(chuàng)時(shí)，外力會(huì)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)(肱橈、近側(cè)尺橈以及肱尺)、內(nèi)外側(cè)韌帶、周圍肌肉組織形成一定沖擊，引發(fā)組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)改變，并形成炎性損傷。在上述創(chuàng)傷影響下，肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及其他軟組織逐漸攣縮，形成攣縮纖維瘢痕，并誘發(fā)血腫，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為肘關(guān)節(jié)僵硬。

二、創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療

1.手術(shù)治療：手術(shù)治療是解除肘關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的重要方法。切開松解術(shù)是臨床干預(yù)肘關(guān)節(jié)僵硬的常用術(shù)式。鄧建林等[3]的研究表明，切開松解術(shù)可有效促進(jìn)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者活動(dòng)功能的恢復(fù)。在蛇咬傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的治療中驗(yàn)證了切開松解術(shù)的價(jià)值；經(jīng)手術(shù)治療后，患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)正常[4]。李庭等[5]的研究也得到了類似的結(jié)論。妙定坤等[6]則在常規(guī)切開松解術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合使用單臂鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M(jìn)行治療；120例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療效果證實(shí)，接受聯(lián)合治療的觀察組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，均優(yōu)于接受切開松解術(shù)的對(duì)照組。其原因是切開松解術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿难a(bǔ)充，為患肢肘關(guān)節(jié)的康復(fù)提供了穩(wěn)定的支撐。

因而有效避免關(guān)節(jié)囊攣縮、異位骨化等問題對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的不良影響。吳加?xùn)|等[7]的研究也得到了類似的結(jié)論。楊勇等[8]學(xué)者在研究中探討了關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)在創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬治療中的價(jià)值。該術(shù)式可借助關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)作用，全面觀察患者肘關(guān)節(jié)面的各個(gè)部位，通過患肢前臂內(nèi)外旋、肘關(guān)節(jié)適度屈伸測(cè)驗(yàn)，評(píng)估肘關(guān)節(jié)松解程度，以確保達(dá)到徹底松解目的。該研究證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡組(關(guān)節(jié)鏡松解術(shù))術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分均優(yōu)于接受切開松解術(shù)的開放組。高萬(wàn)旭[9]等探討了關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)干預(yù)后，患者末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲角度和伸直角均得到改善。李旭等[10]的研究也證實(shí)了關(guān)節(jié)手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。Widodo等[11]的研究探討了肘關(guān)節(jié)僵硬患者的手術(shù)效果。經(jīng)手術(shù)干預(yù)后，患者右側(cè)患肘攣縮狀態(tài)完全解除；肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。

2.非手術(shù)治療：與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療的無(wú)創(chuàng)性特征，為其在創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬治療中的應(yīng)用奠定了良好的基礎(chǔ)。除了西醫(yī)保守治療外，隨著人們對(duì)中醫(yī)理論及中醫(yī)技術(shù)接受度的不斷升高，中醫(yī)治療逐漸于創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬干預(yù)中得到了良好的推廣。目前肘關(guān)節(jié)僵硬治療中常用的中醫(yī)技術(shù)以中藥外用為主。鄭志展[12]將創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者作為研究對(duì)象，給予患者開放松解術(shù)治療后2周，以海桐皮湯方劑實(shí)施中藥熏洗治療。結(jié)果提示，術(shù)后2個(gè)月(加用海桐皮湯熏洗治療)患者肘關(guān)節(jié)功能MEPS評(píng)分、屈伸活動(dòng)度均優(yōu)于術(shù)后2周。這一方劑促進(jìn)肘關(guān)節(jié)僵硬患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原理是，通過海桐皮湯中的威靈仙、海桐皮及透骨草等藥物，在熱蒸汽作用下，迅速經(jīng)患肢呈擴(kuò)張狀態(tài)的毛孔中滲入皮下，發(fā)揮良好的活血化瘀、濡養(yǎng)筋脈功能。林俊達(dá)等[13]的研究也證實(shí)了中藥熏洗治療的作用。在給予對(duì)照組、觀察組肘關(guān)節(jié)僵硬患者常規(guī)牽伸治療后，觀察組加用中藥舒筋洗治療。結(jié)果提示，觀察組治療后肘關(guān)節(jié)屈曲角度、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。任雅春[14]則將60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者納入研究，分析中藥浸洗治療的應(yīng)用價(jià)值。所有患者均實(shí)施關(guān)節(jié)活動(dòng)系統(tǒng)(JAS)支具及關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM機(jī))治療；其中30例(治療組)患者加用肌痹洗方實(shí)施中藥浸洗治療。結(jié)果提示，治療組治療后3周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化、患肢消腫指數(shù)均優(yōu)于未實(shí)施中藥浸洗治療的對(duì)照組。該研究還探討了中藥浸洗治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。與中藥熏洗相比，浸洗治療模式下，患者患肢皮膚直接接觸藥液，便于藥物沿經(jīng)絡(luò)、血絡(luò)迅速分布于全身，并形成良好的調(diào)節(jié)作用。肌痹洗方中的羌活、地骨皮、紅花共奏散瘀鎮(zhèn)痛、活血通經(jīng)、除痹通絡(luò)之效，隨著中藥浸洗治療的持續(xù)，患肢肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可得到良好改善。林俊達(dá)等[13]則通過創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的研究證實(shí)，舒筋洗治療的引入，可有效改善患者肘關(guān)節(jié)伸直角度、屈曲角度及屈伸活動(dòng)度。

3.康復(fù)治療：康復(fù)治療以糾正肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限狀態(tài)、恢復(fù)正?；顒?dòng)功能為目標(biāo)[14-16]。胡旭等[17]報(bào)道了筋膜松動(dòng)康復(fù)技術(shù)改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者活動(dòng)功能的原理：(1)經(jīng)筋膜松動(dòng)操作刺激筋膜感受器，激活肘關(guān)節(jié)僵硬患者的神經(jīng)系統(tǒng)，使其轉(zhuǎn)為興奮狀態(tài)，借助神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強(qiáng)膠原的自我修復(fù)作用，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)結(jié)締組織重塑；同時(shí)利用神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化機(jī)制形成良好調(diào)控作用，促使機(jī)體大量合成膠原纖維、細(xì)胞外基質(zhì)等成分，進(jìn)而促進(jìn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的康復(fù)。(2)筋膜松解術(shù)中需于患者患肢肘關(guān)節(jié)處施加外部刺激，來(lái)自這一康復(fù)技術(shù)的外部應(yīng)力刺激，可提高肘關(guān)節(jié)病灶結(jié)締組織的自我重塑及自主修復(fù)速度，幫助患者盡快擺脫肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限狀態(tài)。該研究證實(shí)，接受筋膜松解康復(fù)干預(yù)的干預(yù)組肘關(guān)節(jié)功能高于接受常規(guī)康復(fù)治療的對(duì)照組。吳書畫等[18]則在研究中闡述了靜態(tài)進(jìn)展性牽張康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：與常規(guī)康復(fù)治療相比，靜態(tài)進(jìn)展性牽張訓(xùn)練技術(shù)可有效擴(kuò)張創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的活動(dòng)范圍，其治療后肘關(guān)節(jié)總活動(dòng)范圍、日常生活能力評(píng)分，均與接受常規(guī)康復(fù)治療的患者呈現(xiàn)出顯著差異。上述優(yōu)勢(shì)的形成，是因?yàn)榛趹?yīng)力松弛原理的靜態(tài)進(jìn)展性牽張康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬患者處于攣縮狀態(tài)的肘關(guān)節(jié)、周圍軟組織形成良好的松弛作用，降低攣縮關(guān)節(jié)囊張力，使各組織重新為肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)提供良好的支持。崇青青[19]的研究證實(shí)，采用理療干預(yù)肘關(guān)節(jié)僵硬患者，有助于促進(jìn)其功能康復(fù)。Rotman等[20]在一項(xiàng)研究中，探討了康復(fù)訓(xùn)練對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者活動(dòng)功能的影響?；颊呓?jīng)為期2個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后，肘關(guān)節(jié)平均屈伸度升高53.8°，平均旋轉(zhuǎn)弧度提升57.0°。Qian 等[21]的研究則證實(shí)，針對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練后，92.46%患者的肘關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。李克軍等[22]則探討了功能性磁刺激在肘關(guān)節(jié)僵硬治療中的應(yīng)用效果。其結(jié)果顯示，接受功能性磁刺激的患者治療后肘關(guān)節(jié)功能、屈伸活動(dòng)度均高于實(shí)施常規(guī)康復(fù)干預(yù)的患者。孫得朋等[23]、Drosos等[24]的研究也得到了類似的結(jié)論。郭秀珍等[25]、Ploumis 等[26]則將綜合功能康復(fù)鍛煉、綜合功能康復(fù)聯(lián)合蠟療康復(fù)方案進(jìn)行對(duì)比。其結(jié)果表明，后者在擴(kuò)展肘關(guān)節(jié)僵硬患者活動(dòng)范圍、提高肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及改善關(guān)節(jié)疼痛等方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療方法較多。目前，切開松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)相關(guān)康復(fù)技術(shù)均被證實(shí)具有一定的促康復(fù)作用。故可根據(jù)患者的僵硬嚴(yán)重程度將多種技術(shù)聯(lián)用。如為患者制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案，在減輕患者痛苦體驗(yàn)的同時(shí)促進(jìn)其肘關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能的恢復(fù)。