郭陽

20世紀50年代中期中國國民經濟開始全面復蘇，之后工、農業(yè)蓬勃發(fā)展，勞動密集型企業(yè)不斷增多，手創(chuàng)傷患者急劇增加，存在著巨大的醫(yī)治需求。在這樣的形勢下，1958年王澍寰院士在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了中國第1個治療手創(chuàng)傷與疾患的獨立科室，中國手外科專業(yè)自此誕生。之后，在王澍寰院士的提議及帶領下，全國手外科同仁成立了中華醫(yī)學會手外科學分會，手外科醫(yī)生有了自己專業(yè)的權威學術組織[1]。

自20世紀80年代開始，手外科迎來了輝煌時期。隨著顯微外科器械與技術的進步，斷指(肢)再植技術在全國迅速普及，十指離斷再植與肢體多段離斷再植也能達到不低的成功率；層出不窮的各種游離皮瓣移植新術式、健側C7神經移位術治療臂叢神經損傷以及異體肌腱移植術的應用，大幅度提高了手外科醫(yī)生的治療能力。經過50多年的不斷發(fā)展，中國手外科多項技術水平居于世界前列，全國有超過180家醫(yī)院設立獨立的手外科，有專科床位7 040張，有專業(yè)醫(yī)生780余名，兼顧手外科專業(yè)的骨科醫(yī)生1 120余名。中國手外科學前50年的蓬勃發(fā)展，可以用顧玉東院士的一句話來形容，即“專業(yè)不斷普及，領域不斷開拓，技術不斷提高，隊伍不斷壯大”。

當時手外科的空前壯大是建立在有大量手外傷患者的基礎之上。在部分地區(qū)，手外科醫(yī)生甚至等同于治療手外傷的骨科醫(yī)生，治療范圍過于狹窄。隨著21世紀的到來，工業(yè)設備不斷升級且自動化程度不斷提高，傳統工業(yè)比重下降，老舊機器和小型制造廠被逐步淘汰，一線人力資源配置比例下降，同時在國家鼓勵發(fā)展高新技術產業(yè)、人工智能和科技創(chuàng)新的背景下，特別是2008年金融危機過后，中國房地產業(yè)及建筑業(yè)投資增速下降，國際大宗商品價格低迷造成原油業(yè)、礦山和煤業(yè)蕭條，以及高人力成本的勞動密集型企業(yè)外遷，使得全國范圍內手外傷患者數量逐漸減少。近年來，中國勞動保障制度及工傷保險制度在各地區(qū)逐步健全，一線工人工作時長、崗前培訓和勞動保護措施不斷完善，嚴重手損傷在手疾患中所占比例亦明顯下降[2]。因此，在中國相當一部分地區(qū)，手外傷患者數量顯著減少，而其他類型手損傷與疾患逐漸增多，手外科疾病譜正在發(fā)生明顯變化。

隨著中國社會老齡化的不斷加劇，手部退行性疾病占比例明顯增高，其中包括第1腕掌關節(jié)炎、指間關節(jié)炎和下尺橈關節(jié)炎等骨關節(jié)病以及腕管綜合征和肘管綜合征等神經卡壓綜合征，還有門診最常見的各類腱鞘炎和腱鞘囊腫。這些疾病給患者的生活造成了很大的不便，相當比例患者最終都要接受手術治療。

手先天畸形近10年來占手外科就診疾病比例逐漸增高，成為門診與住院接受手術治療患者中最常見的病種之一?；純杭议L普遍要求比較高，希望手術效果達到外觀正常、功能滿意且瘢痕較小，而與此相對應的現實是此類疾病的手術治療要求醫(yī)生經驗豐富、手術操作精細。有些畸形較為復雜，難以重建功能，術后復發(fā)及再手術率高；有些畸形術后隨著患兒年齡增大出現復發(fā)以及合并癥。即便是一些看似簡單的畸形，治療起來也并不容易。

隨著全社會對運動和健身的要求不斷增高以及女性運動者的增加，手與腕運動損傷已經非常常見，代表性疾病有舟骨骨折和腕三角纖維軟骨損傷等。據國外文獻報道，舟骨骨折年發(fā)病率約為4～12/10 000，其中60%患者的病因為運動性損傷[3-4]。按中國人口基數推算，舟骨骨折每年的發(fā)病例數是相當驚人的。另外，對于腕關節(jié)而言，男性健身者進行的推舉等力量練習以及女性健身者的瑜伽練習所產生的負荷都相當大，容易造成反復的慢性損傷。

雖然手外傷患者的數量及占比在逐年下降，但中國作為制造業(yè)第一大國，工作傷仍舊是一類重要的疾病[5]。在一線和二線城市，生活傷和交通事故傷患者占比明顯增加[6]。交通事故傷多為高能量損傷，可能導致骨與軟組織的復合傷，治療有一定難度。

腕關節(jié)炎性疾病患者逐漸增多，其大背景是自身免疫性疾病的發(fā)病率增高及診斷年齡提前。一部分患者無原因出現腕關節(jié)進行性骨破壞，血清學檢測結果均為陰性，無其他器官受累，風濕免疫科醫(yī)生不認為有使用激素或免疫抑制劑的指征，但如不進行有效干預，腕關節(jié)炎會繼續(xù)進展直至自發(fā)融合。

一些手外科醫(yī)生不斷向其他領域拓展，開展其他特色治療。在很多醫(yī)院，下肢大面積創(chuàng)面由手外科醫(yī)生進行修復和重建；對糖尿病、營養(yǎng)不良和高齡等因素導致的各種慢性創(chuàng)面病例[7]，可以進行治療的醫(yī)院數量有限，有些手外科醫(yī)生轉向這個領域；手外科經典的健側C7神經移位已經開始運用于腦卒中患者并取得初步進展[8]；歷史原因使中國部分醫(yī)院設有手足外科，隨著足踝外科的發(fā)展，一部分手外科醫(yī)生將大部分精力放在足踝專業(yè)。

不僅手外科學科覆蓋的疾病譜在發(fā)生變化，手外科患者對治療結果的要求也在發(fā)生變化，表現在以下幾個方面：

1.美觀：21世紀人類對外在美的追求近乎于失去理智，不"美"甚至成為了原罪。手是人的第二張臉，部分手外科患者對術后手部美觀的要求之高，是其他專業(yè)骨科醫(yī)生不常遇到的。不可否認，患者的需求是醫(yī)生追求的源動力。手外科醫(yī)生不斷改良設計，使第2足趾移植重建的拇指外觀更接近正常[9]；對手指部分組織缺損，根據缺多少補多少的原則進行顯微移植重建，提高供區(qū)的美觀度；近十幾年不斷改良Bilhaut-Cloquet術式使患者獲得足夠寬而無畸形的指甲[10]；聯合應用多個術式重建漂浮型拇指發(fā)育不良的外觀及功能[11-12]。

2.治療手段微創(chuàng)：盡管許多患者可能并不理解微創(chuàng)的真正含義，用皮膚瘢痕大小衡量手術創(chuàng)傷的大小，但患者對微創(chuàng)的追求是現實存在的，主診醫(yī)生亦不可能忽視這些要求。腕關節(jié)鏡的廣泛應用以及經內窺鏡進行神經松解術是目前手外科微創(chuàng)手術的代表。新方法總會引起更多的關注，對這些微創(chuàng)術式客觀全面的評價亦非常重要。這些新技術的學習曲線長，醫(yī)療投入更大。與傳統方法相比治療結果是否有顯著性差異，手術操作時間增加帶來的創(chuàng)傷以及潛在的其他風險仍需手外科醫(yī)生進行進一步評估。以內鏡手術為例，多項研究結果表明，內鏡下治療腕管綜合征在術后疼痛緩解和回歸工作時間方面優(yōu)于傳統切開手術，但長期隨訪結果顯示對腕管綜合征癥狀的緩解效果與傳統切開手術方式相當，而學習曲線相對較長，初學者進行此術式時造成神經損傷的比例較高[13-17]。內鏡應用于神經松解術實際上是把一個本來并不太復雜的術式變?yōu)橐粋€只有經驗豐富的高年資手外科專家才能順利實施的手術。

3.對手術效果有更高的期待值：老一輩的骨科醫(yī)生說過“骨科大夫就是把大瘸子作成小瘸子”。這句玩笑話暗含著一種溝通思路，要降低患者不切實際的期望值。醫(yī)生不是造物主，骨科任何修復和重建手術都不能達到使患處與正常狀態(tài)完全一樣。以亞洲人最常見的多拇畸形而言，有些患兒家長期望得到一個無明顯瘢痕，大小、外觀、活動度和指甲都完全正常的拇指。而醫(yī)生的治療目標是使拇指大小合適，指甲足夠寬且沒有畸形，拇指力線好且無角度畸形，肌腱和韌帶等軟組織平衡。即使術者充分考慮到以上這些因素并具有豐富的經驗，超過10年的隨訪結果顯示，術后仍有20%左右的患兒家長對術后拇指的外觀和功能不滿意，關節(jié)疼痛和關節(jié)僵直是進行翻修手術的主要原因[18]。手外科醫(yī)生一方面要降低患者不切實際的期望值，另一方面要適應患兒及家長的這種更高的要求，對骨與軟組織病理改變進行更為深入的研究，提出更好的截骨與軟組織重建方案，提高對拇指及甲床外觀重建的重視程度，關注手部瘢痕的控制與管理，重視隨訪與臨床研究，為規(guī)范化治療提供循證醫(yī)學證據等等。

近幾十年科學技術飛速發(fā)展，新科技層出不窮，增強現實、人工智能、機器人輔助手術和3D打印技術等不斷發(fā)展。手外科醫(yī)生需要不斷學習，充分利用這些新科技。例如中國自行研發(fā)的骨科手術機器人可以提高一些手術的精準性，減少術中醫(yī)生和患者的放射線暴露劑量，提高手術安全性[19]；人工智能影像識別技術可以提高基層醫(yī)院醫(yī)生診斷正確率；增強現實技術可以幫助手術醫(yī)生識別內鏡圖像，縮短醫(yī)生操作學習曲線，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生；超級顯微外科手術機器人可以輔助顯微外科手術，提高操作穩(wěn)定性，縮短手術時間，提高血管吻合通暢率[20]。新技術不斷涌現，在不斷學習和加以運用的同時，還應該對這些技術進行全面而審慎的評價，清楚地認識到掌握傳統經典方法是應用新技術的基礎，并思考是否有使用先進技術的能力，是否存在迷信以致濫用新技術。

手外科領域還有許多問題亟待解決，包括但不限于以下方面：(1)無論是在制度層面、醫(yī)生層面還是患者層面，對物理康復和作業(yè)治療的重視程度都有待提高；(2)對手外科年輕醫(yī)生的培訓不夠全面，需要進行多個學科包括骨科、整形外科、顯微外科、兒科及關節(jié)鏡技術的相關培訓；(3)過分夸大手術技術的作用，忽視基礎知識、基本原則和操作規(guī)范；(4)人工關節(jié)發(fā)展相對緩慢，目前缺乏高標準的人工指間關節(jié)和人工腕關節(jié)假體；(5)高位神經損傷后,失支配后的肌肉組織萎縮問題未得到解決,肌肉功能恢復欠佳；神經再生速度緩慢(1～2 mm/d)，至今也沒得到加速；神經錯長等問題沒有得到解決；神經損傷和修復后，大腦皮層塑形性等相關研究仍處于初步探索階段；(6)對一些復雜的手先天畸形的治療缺乏更有效的手段，治療效果并不令人滿意，同時應使常見畸形的治療規(guī)范化，避免不當治療造成的并發(fā)癥；(7)腕關節(jié)鏡技術雖然已經得到推廣和普及，但相關隨機對照研究仍然匱乏，其優(yōu)勢尚未得到科學證據的證實；(8)臨床很常見的腕尺側疼痛的病理基礎“黑匣子”至今尚未打開，難以準確診斷，部分患者治療效果不及預期；(9)如肌腱粘連等傳統問題，雖然隨著肌腱縫合方法的改進而得到一定程度的解決，但在現實中仍是臨床最常見的問題之一；(10)隨著帶血運復合組織異體移植(vascularized composite allotransplantation，VCA)技術的快速發(fā)展，異體手(肢體)移植已將手外科和顯微外科的技術緊密結合，并在復雜多學科領域重新定義了現代器官移植的含義。雖然異體手(肢體)移植和器官移植在手術技術和免疫移植的重大進展方面有著相似的過程，但異體手(肢體)移植還未能與實體器官移植有相同的發(fā)展規(guī)模。異體手(肢體)移植的技術要求、供體免疫抗原負擔的增加以及復雜的社會和心理問題是這兩個相關領域之間發(fā)展未能同步的主要原因。隨著移植中心和接受移植手術患者的數量不斷增加，建立統一的評定標準如移植后肢體感覺和運動功能的評定標準以及生活質量改善程度的評定標準，是未來的工作重點。

2020年發(fā)生了許多重大事件，人們的生活正在隨之發(fā)生改變。手外科專業(yè)的前景也正在發(fā)生變化。面對更新的專業(yè)領域、對治療效果要求更高的患者以及同行之間更激烈的競爭，手外科醫(yī)生們必須付出更多的努力，掌握更新更全面的技術，迎接更大的挑戰(zhàn)。那些能夠適應并擁抱這些改變并從中脫穎而出的人，必將取得劃時代的成就。