蔡之幸，陳 越，陳莉莉，李 麗

代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是一組以中心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、脂質(zhì)代謝紊亂等為主要臨床表現(xiàn)的證候群[1]。如不能有效控制，可引發(fā)心腦等重要臟器疾病，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)MS發(fā)病率已達(dá)14%～18%，患者已經(jīng)超過(guò)1億，即每8～10個(gè)成年人中就有1人患病[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群不僅影響人體能量代謝[3]，而且在MS發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[4]。通常腸道菌群與腸道黏膜免疫維持動(dòng)態(tài)平衡，一旦腸道內(nèi)寄生的致病菌大量繁殖，會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜免疫屏障被破壞，誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)[5]。MS患者“腸道菌群-免疫反應(yīng)”目前已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，但部分研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。本研究擬在前期益氣燥濕法（參連合用）干預(yù)MS患者糖脂代謝基礎(chǔ)上[6]，進(jìn)一步觀察參連聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)濕熱中阻兼氣虛型MS患者效果，為探索 “腸道菌群-免疫反應(yīng)”機(jī)制提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2019年 1月—2020年 8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院收治的54例濕熱中阻兼氣虛型的MS患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（常規(guī)西藥治療）與治療組（常規(guī)西藥+參連聯(lián)合治療），每組各27例。治療組男16例，女11例，平均年齡（50.64±8.32）歲；對(duì)照組男17例，女10例，平均年齡（51.10±8.14）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際糖尿病聯(lián)盟于2005年頒布的 MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，即腹型肥胖（中國(guó)人群男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm），并具有以下任兩項(xiàng)者①TG≥1.7 mmol/L；②男性HDL＜1.03 mmol/L，女性 HDL＜1.29 mmol/L；③血壓＞130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）； ④空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）≥5.6 mmol/L。（2）符合中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)者。（3）年齡為35～75周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女。（2）有嚴(yán)重心腦血管及肝腎臟疾病、精神病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。（3）納入本研究前1個(gè)月應(yīng)用抗生素、益生菌等微生物制劑的患者。（4） 治療依從性差，不能按療程完成治療者。（5） 治療過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件者。

1.3 方法

1.3.1 血液樣本采集與檢測(cè) 收集患者空腹血樣（禁食12 h，次日早晨8∶00采集血樣），標(biāo)本采集后送檢，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司生產(chǎn)）測(cè)定生化指標(biāo)，ELISA法（Elascience公司生產(chǎn)）檢測(cè)各類炎癥因子。

1.3.2 糞便樣本收集與檢測(cè) 采集患者約5 g新鮮糞便中間部分樣本，分裝在2個(gè)密閉EP管中，2 h內(nèi)儲(chǔ)存于-80 ℃冰箱低溫冷凍保存。標(biāo)本保存后送檢，測(cè)定腸道細(xì)菌DNA。具體方法如下：取糞便樣本0.2 g制備成腸菌液，采用E.Z.N.A.?soil試劑盒提取糞便基因組DNA，利用NanoDrop2000檢測(cè)DNA濃度和純度；采用引物對(duì) V3-V4 可變區(qū)進(jìn)行 PCR 擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)，引物設(shè)計(jì)合成見(jiàn)表1；反應(yīng)條件為：采用iQTM SYBR Green Supermix（Bio-Rad，美國(guó)）配置定量PCR反應(yīng)體系，25 μl總體積含 2× Supermix 12.5 μl、ddH2O 8.5 μl、樣本腸菌液 2 μl、上下游引物（12.5 μmol）各 1 μl。按試劑盒提取說(shuō)明，每0.2 g 糞便提取 200 μl基因組，計(jì)算每克糞便細(xì)菌基因組拷貝數(shù)，換算為1g copies/g濕便，取對(duì)數(shù)拷貝數(shù)值。

表1 PCR引物設(shè)計(jì)合成Table 1 PCR primer design and synthesis

1.3.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)西藥艾塞那肽注射液（5 μg/次）治療，于早、晚飯前10 min皮下注射；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用黃連素片（鹽酸小檗堿片，上海信誼天平藥業(yè)有限公司委托上海信誼九福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20034013，規(guī)格：0.10 g/片）300 mg，2次/d，每次1片，口服；振源片［吉林吉春制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20093631，規(guī)格：0.15 g/片（含人參果皂苷25 mg）］600 mg，3 次/d，每次4片，口服。1周為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）檢測(cè)指標(biāo)：患者治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C，血清CRP，IL-6、IL-10，乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌屬、腸道總菌等；（2）治療后的各類不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，2組間的比較采用成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。同組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線/臨床資料比較 2組患者性別、年齡、肥胖程度、病程及入組前是否服用降脂藥、降壓藥、降糖藥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 2組基線/臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of baseline/clinical data between 2 groups(±s)

表1 2組基線/臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of baseline/clinical data between 2 groups(±s)

注：*.t值

組別 n 性別(男/女)(例)超重/肥胖(例) 年齡(歲) 病程(月) 降脂藥(例)降壓藥(例) 降糖藥(例)對(duì)照組 27 16/11 16/11 50.64±8.32 6.81±2.38 22 22 18治療組 27 17/10 15/12 51.10±8.14 7.69±2.17 20 24 20 χ2/t值 0.078 0.076 0.205* 1.420* 0.429 0.147 0.355 P值 0.780 0.783 0.838 0.162 0.513 0.702 0.551

2.2 2組治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較 與治療前比較，2組治療后FBG、TC、TG、LDL-C水平均下降，其中TG下降差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；HDL-C水平均上升，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療組的FBG、TC、TG、LDL-C下降幅度及HDL-C上升的幅度與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of FBG, TC, TG, LDL-C, HDL-C between 2 groups before and after treatment(±s, mmol/L)

表2 2組治療前后FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of FBG, TC, TG, LDL-C, HDL-C between 2 groups before and after treatment(±s, mmol/L)

注：*.Uc值

組別 FBG TC TG LDL-C HDL-C對(duì)照組(n=27)治療前 7.10±2.08 4.76±0.78 2.26±0.72 3.00±0.68 1.06±0.28治療后 7.06±1.94 4.42±1.04 1.95±0.64 2.95±0.80 1.10±0.22差值 d -0.04±2.77 -0.34±0.93 -0.31±0.40 -0.05±1.08 0.04±0.25配對(duì)檢驗(yàn)t, P值 0.075, 0.941 1.900, 0.069 4.027, 0.000 0.288, 0.652 0.831, 0.414治療組(n=27)治療前 7.12±2.10 4.78±0.82 2.28±0.67 3.02±0.67 1.08±0.27治療后 6.82±1.33 4.44±0.98 1.70±0.78 2.96±0.68 1.10±0.20差值 d -0.30±1.84 -0.34±0.99 -0.58±1.09 -0.06±1.13 0.02±0.18配對(duì)檢驗(yàn)t, P值 0.847, 0.405 0.888, 0.383 2.765, 0.010 0.304, 0.540 0.577, 0.569 2組差值d比較t/Uc值 0.294 0.014 1.115* 0.099 0.236 P值 0.769 0.989 0.265 0.921 0.813

2.3 2組治療前后腸道菌群的比較 與治療前比較，2組治療后乳酸桿菌、雙歧桿菌含量均升高，腸桿菌含量均下降，其中治療組乳酸桿菌含量升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的乳酸桿菌、雙歧桿菌含量升高幅度及腸桿菌的下降幅度與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。腸道總菌治療前后及2組間變化幅度相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腸道菌群比較（±s，lg copies/g）Table 3 Comparison of intestinal flora between 2 groups before and after treatment(±s, lg copies/g)

表3 2組治療前后腸道菌群比較（±s，lg copies/g）Table 3 Comparison of intestinal flora between 2 groups before and after treatment(±s, lg copies/g)

注：*.Uc值

組別 乳酸桿菌 雙歧桿菌 腸桿菌屬 腸道總菌對(duì)照組(n=27)治療前 4.73±1.20 5.73±1.60 7.09±1.53 7.86±1.09治療后 4.77±1.33 5.77±1.52 7.02±1.70 7.88±1.05差值 d 0.04±2.03 0.04±2.16 -0.07±2.09 0.02±1.18配對(duì)檢驗(yàn)t, P值 0.102, 0.920 0.096, 0.924 0.418, 0.707 0.248, 0.762治療組(n=27)治療前 4.78±1.19 5.75±1.61 7.05±1.52 7.90±0.88治療后 5.68±1.92 6.04±0.80 6.88±0.96 7.85±1.10差值 d 0.90±2.04 0.29±1.57 -0.17±1.42 -0.05±1.82配對(duì)檢驗(yàn)t, P值 2.292, 0.030 0.960, 0.346 0.622, 0.539 0.143, 0.887 2組差值d比較t/Uc值 1.461* 0.540 0.281 0.148 P值 0.144 0.589 0.779 0.882

2.4 2組治療前后血清CRP、IL-6、IL-10水平比較 與治療前比較，2組治療后IL-10水平均上升（P均＜0.05），CRP、IL-6水平均下降，其中IL-6下降差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療組IL-10上升幅度及IL-6下降幅度均大于對(duì)照組（P均＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清CRP、IL-6、IL-10水平比較Table 4 Comparison of serum CRP, IL-6 and IL-10 between 2 groups before and after treatment

3 討 論

MS發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)嚴(yán)重威脅人類的生命健康。目前，研究發(fā)現(xiàn)MS患者體內(nèi)腸道菌群不僅與人體能量代謝有關(guān)，而且與機(jī)體免疫反應(yīng)有著密切關(guān)系。在中醫(yī)學(xué)中，MS散見(jiàn)于“濕阻”“肥胖”“消渴”等，MS與“脾”的關(guān)系最為密切[4]，“脾失健運(yùn)”是MS發(fā)生的重中之重[9]?，F(xiàn)代研究提示，中醫(yī)“脾胃學(xué)說(shuō)”與MS最為密切，“脾胃學(xué)說(shuō)”亦是中醫(yī)學(xué)中與腸道菌群最直接相關(guān)的理論[10-12]。常規(guī)西醫(yī)藥物治療對(duì)于腸道菌群具有重要影響，但參連聯(lián)合常規(guī)西藥治療對(duì)MS患者的腸道菌群及免疫反應(yīng)的影響目前還尚不完全清楚?；诖?，本研究擬納入部分患者，觀察參連聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)濕熱中阻兼氣虛型MS患者效果，以期為探索“腸道菌群-免疫反應(yīng)”機(jī)制提供參考。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，以益氣燥濕法為代表的參連合用能有效降低患者糖脂水平，改善患者胰島素抵抗情況[6]。但本研究結(jié)果表明，參連聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法可以使MS患者腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌含量升高，腸桿菌含量下降，其中治療組乳酸桿菌含量升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腸道總菌含量未見(jiàn)明顯變化。同時(shí)，上述療法在降低血糖、血脂方面短期內(nèi)未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，與前期臨床研究結(jié)果[6]不甚相符。其原因可能是參連通過(guò)改變患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)，進(jìn)而發(fā)揮遠(yuǎn)期的調(diào)節(jié)MS患者糖脂代謝的作用。

腸道菌群是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)人體內(nèi)糖、脂、蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝與轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)，腸道菌群失調(diào)可引起低度炎癥，糖脂代謝紊亂會(huì)誘發(fā)肥胖和胰島素抵抗，加重糖尿病的發(fā)生和發(fā)展[13]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腸道菌群失調(diào)主要表現(xiàn)為擬桿菌門與大腸桿菌等致病桿菌含量升高，雙歧桿菌含量減少；高脂血癥大鼠腸道菌群失調(diào)主要表現(xiàn)為乳酸桿菌及雙歧桿菌的含量減少，而腸桿菌的含量相對(duì)增多；其中腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌等可分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性的多肽，進(jìn)而降低血壓[14]。

此外，腸道菌群介導(dǎo)的免疫炎性反應(yīng)在MS發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[15-18]。就機(jī)體免疫系統(tǒng)而言，T淋巴細(xì)胞亞群所包含的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells, Treg）與輔助性T細(xì)胞17（helper T cells 17, Th17）分別通過(guò)分泌相關(guān)免疫因子參與機(jī)體炎性免疫應(yīng)答、抑制免疫炎性反應(yīng)、維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)。IL-10是Treg分泌的重要抗炎因子之一，通過(guò)抑制主動(dòng)免疫，減輕機(jī)體炎性損傷；而IL-6是Th17分泌的一種重要炎性因子，參與機(jī)體免疫炎性損傷的進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn)治療組IL-10上升幅度及IL-6下降幅度均大于對(duì)照組，表明參連對(duì)MS患者起到了積極的免疫因子調(diào)控作用，進(jìn)一步證實(shí)腸道菌群等代謝產(chǎn)物與Treg/Th17介導(dǎo)的外周免疫平衡的確切關(guān)聯(lián)[19-21]。

本研究雖然樣本量較小，觀察時(shí)間短，但是發(fā)現(xiàn)參連聯(lián)合常規(guī)西藥治療MS患者可提高外周血免疫炎性因子IL-10水平，降低IL-6水平，明顯升高腸道乳酸桿菌含量，上述結(jié)果對(duì)于探索參連聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療MS患者“腸道菌群-免疫反應(yīng)”機(jī)制研究具有重要意義。